分析前質(zhì)量保證

檢驗(yàn)科馬燕2021/5/911996年2006年分析前68.2%61.9%分析中13.3%15.0%分析后18.5%23.1%++檢驗(yàn)誤差2021/5/92分析前階段質(zhì)量保證工作

的內(nèi)容及重要性●“分析前”定義：

申請(qǐng)→檢驗(yàn)要求→患者準(zhǔn)備→標(biāo)本采集→運(yùn)送→實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部傳遞→檢驗(yàn)開(kāi)始●工作內(nèi)容：申請(qǐng)科學(xué)合理性患者準(zhǔn)備標(biāo)本采集運(yùn)送●重要性：

結(jié)果真實(shí)客觀(guān)反映患者當(dāng)前病情所應(yīng)采取的必要保護(hù)措施。

例：溶血——K

同側(cè)輸鹽水——Na、Cl其他指標(biāo)均稀釋性

2021/5/93患者準(zhǔn)備標(biāo)本的運(yùn)送標(biāo)本的正確采集拒收經(jīng)典案例分析2021/5/94一、患者準(zhǔn)備

“標(biāo)本流”的概念患者自身因素對(duì)結(jié)果的影響2021/5/95檢驗(yàn)科采集標(biāo)本流：保存運(yùn)送前處理分析保存留驗(yàn)銷(xiāo)毀處理2021/5/96脂血體位運(yùn)動(dòng)情緒生理藥物溶血可變因素固定因素年齡民族性別止血帶捆扎患者狀態(tài)2021/5/97

情緒激動(dòng)、興奮、恐懼

WBCHb2021/5/98

生理：峰值谷值范圍%K14-1623-15-10Hb6-1822-248-15TSH20-27-135-15醛固酮2-412-1460-80生長(zhǎng)素21-231-21300-4002021/5/99

Hb4%ALT7%HCT6%AST9%ALP9%K1%TG6%Ca4%T411%

體位：2021/5/910ALT、AST、LDH、CK↑GLU、K、Na、Ca、ALB等變化

運(yùn)動(dòng)：勞累或冷熱空氣刺激——WBC↑2021/5/911K、Na、Cl、MgGLU↑

K、AMY、BIL↓PT↓

、血細(xì)胞分析假凝集

ALT、AST、BUN↑

WBC、Hb、PLT↓PH↓↑↓CrUAGLUBILALTASTTGCHOLDH

藥物：尚不能完全明確輸液電解質(zhì)糖右旋糖酐青霉素血Vc2021/5/9122021/5/913

溶血：正常離子類(lèi)K2.0Na0.8Cl1.1Ca1.0酶類(lèi)ALT2.2AST3.6LDH8.0CK14腎功GLU1BUN1.1Cr2.0UA0.5

溶血：2021/5/914被分析物分布不均血清或血漿中水分被取代干擾吸光度

脂血：

空腹或進(jìn)食12h后避免脂肪乳輸注后立即采血2021/5/915

飲食：

標(biāo)準(zhǔn)餐TG50%、GLU15%↑

高蛋白、高核酸食物BUN、UA↑

高脂肪食物TG↑↑↑餐后乳糜血影響多個(gè)項(xiàng)目準(zhǔn)確性GLU↓、TG、GGT、HDL↑兒茶酚胺、胃泌素、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、CEA、血小板壓積↑免疫球蛋白↓AMY、AST、ALT、ALP、TSH、GLU等↑

解決：

空腹、進(jìn)食后12h（注意：空腹過(guò)長(zhǎng)，GLU、蛋白質(zhì)↓、膽紅素↑）急診項(xiàng)目、影響較少項(xiàng)目不受限制（如：Ag、Ab、TCH、Cr等）2021/5/916三、標(biāo)本的正確采集2021/5/9171、必須滿(mǎn)足檢測(cè)結(jié)果正確性的客觀(guān)要求2、檢測(cè)結(jié)果必須能真實(shí)客觀(guān)反映患者當(dāng)前病情盡可能避免一切干擾因素！“用不符合質(zhì)量要求的標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，不如不進(jìn)行這項(xiàng)檢驗(yàn)！”原則2021/5/918NCCLS推薦采血次序：幾點(diǎn)問(wèn)題：一、為什么抗凝血管?chē)?yán)格要求標(biāo)本量？血液比例過(guò)高——由于抗凝劑相對(duì)不足，血漿中出現(xiàn)微血凝塊。血液比例過(guò)低——抗凝劑相對(duì)過(guò)剩，對(duì)很多檢驗(yàn)會(huì)造成嚴(yán)重影響。二、為什么凝血標(biāo)本常常拒收？凝血因子含量甚微。血量少——PT延長(zhǎng)；血量多——FIB增高。二、為何要使用凝膠管？含分離膠，離心后可使紅細(xì)胞、血清隔開(kāi)，延長(zhǎng)標(biāo)本穩(wěn)定性（如血糖3天內(nèi)穩(wěn)定）血培養(yǎng)凝血免疫生化血型血流變血常規(guī)2021/5/919采集注意事項(xiàng)

采樣時(shí)間控制——最佳采樣時(shí)間的選擇采取最具代表性的標(biāo)本采取最合乎要求的標(biāo)本唯一性標(biāo)識(shí)努力做好患者配合工作2021/5/920采樣時(shí)間控制——

最佳采樣時(shí)間的選擇

1、最具“代表性”的時(shí)間：

基本原則——晨起空腹

2、陽(yáng)性率最高的時(shí)間：

尿常規(guī)：晨尿（濃縮）培養(yǎng)：用藥前（血培養(yǎng)在寒戰(zhàn)或高熱開(kāi)始前1h）

3、對(duì)診斷最有價(jià)值的時(shí)間：

AMI：4～6hcTnI

病毒感染抗體：急性期及恢復(fù)期取雙份血清采取最具代表性的標(biāo)本

●大便——黏液、血液

●痰液——防止唾液混入

●末梢血——防止組織液混入

●骨髓、腦脊液穿刺——防止外傷性血液滲入

●輸液患者——輸液后1h采樣

●靜脈采血時(shí)患者應(yīng)坐位或臥位，止血帶1min內(nèi)采血，回血后立即松開(kāi)⊙

晝夜節(jié)律影響⊙飲食影響⊙平靜、休息狀態(tài)時(shí)降低運(yùn)動(dòng)影響⊙參考區(qū)間多以空腹血標(biāo)本確定、2021/5/921采取最合乎要求的標(biāo)本

●抗凝劑、防腐劑的正確使用

●防溶血、防污染

●容器潔凈度或無(wú)菌度：

24h尿中某些成分需加防腐劑、細(xì)菌培養(yǎng)絕不能有防腐劑、微量元素對(duì)潔凈度要求最高

●防止過(guò)失性采樣：采錯(cuò)部位、用錯(cuò)真空管

●防止邊輸液邊采血

●采集標(biāo)本運(yùn)送間隔時(shí)間及運(yùn)送條件唯一性標(biāo)識(shí)

防止貼錯(cuò)標(biāo)簽！

努力做好患者配合工作

●解釋工作:檢驗(yàn)?zāi)康募白⒁馐马?xiàng)；消除患者恐懼心理

●避免飲食、藥物影響

●由患者自行留取標(biāo)本時(shí)，告之留取方法、注意事項(xiàng)2021/5/922四、標(biāo)本的運(yùn)送2021/5/923

專(zhuān)人運(yùn)輸

醫(yī)護(hù)人員、經(jīng)培訓(xùn)護(hù)工

保證標(biāo)本輸送途中的安全性

過(guò)度震蕩、容器破損、標(biāo)本污染、標(biāo)本及唯一標(biāo)示丟失、標(biāo)本對(duì)環(huán)境的污染、水分蒸發(fā)等

保證輸送的及時(shí)性

采集后及時(shí)送檢MYO1hPT8h中性粒2h血漿PH<15分cTnI8hAPTT4h嗜酸粒9h血漿PCO2全血GLU10分FIB8h單核2h血漿PO2TB不穩(wěn)定C31h淋巴3h離子鈣15分DB不穩(wěn)定C41hESR2hK1h部分項(xiàng)目穩(wěn)定時(shí)間2021/5/924五、標(biāo)本的驗(yàn)收2021/5/925

唯一性標(biāo)識(shí)：錯(cuò)誤、模糊不清、脫落、丟失用錯(cuò)容器、容器破損難以補(bǔ)救溶血、脂血嚴(yán)重抗凝血中有凝塊、該抗凝未加抗凝劑、抗凝比例不正確（ESR、PT）標(biāo)本量不足者輸血、輸液中采集的標(biāo)本采集標(biāo)本離送檢時(shí)間過(guò)長(zhǎng)細(xì)菌培養(yǎng)被污染該加防腐劑未加防腐劑導(dǎo)致標(biāo)本腐敗不應(yīng)接觸空氣的接觸了空氣注：拒收如有困難，檢驗(yàn)科將與醫(yī)生及時(shí)溝通，提出意見(jiàn)。如仍繼續(xù)檢測(cè)，則在報(bào)告單上對(duì)驗(yàn)收不合格的情況進(jìn)行描述，并提醒可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的影響。2021/5/926六、案例分析2021/5/927一、高血鉀的謎底

案例1：某日，一患者生化結(jié)果：K8.35、Na138.4、Cl102.5、Ca1.82（前一天結(jié)果均正常）。筆者核對(duì)標(biāo)本，無(wú)溶血等異常外觀(guān)。遂報(bào)告危機(jī)值，并詢(xún)問(wèn)臨床醫(yī)生，醫(yī)生告知該患者無(wú)任何不適，結(jié)果與臨床不符。筆者詢(xún)問(wèn)護(hù)士，護(hù)士表示采血過(guò)程無(wú)異常，既沒(méi)在輸液同側(cè)抽血，也及時(shí)由護(hù)工送檢了。經(jīng)筆者提醒，護(hù)士說(shuō)：“患者血管不好抽，最后發(fā)現(xiàn)生化管標(biāo)本少，血常規(guī)反正需血量不多，我就將血常規(guī)管里的血倒了點(diǎn)到生化管里?！苯?jīng)重新抽取標(biāo)本復(fù)查，患者離子結(jié)果完全正常。

結(jié)論：血常規(guī)使用的抗凝劑是EDTA-K2,少量K由血常規(guī)管進(jìn)入生化管中，導(dǎo)致K，而EDTA同時(shí)又螯合了部分Ca，導(dǎo)致Ca

案例2：血K10、GLU3.0，患者無(wú)高血鉀、低糖癥狀。經(jīng)了解，標(biāo)本為前一天采集護(hù)工忘記送檢。

結(jié)論：標(biāo)本久置，胞內(nèi)K釋放使K，而糖被酵解，使GLU

案例3：血K9.8、TP36、ALB22，GLU28,患者無(wú)高鉀、低蛋白、高糖癥狀，采血時(shí)患者正在輸液。經(jīng)了解，護(hù)士嫌患者抽血困難，擅自違規(guī)在輸液一側(cè)拔掉輸液管，回放血入采血管內(nèi)。

結(jié)論：患者在補(bǔ)鉀、補(bǔ)葡萄糖可使標(biāo)本被稀釋。2021/5/928二、護(hù)士長(zhǎng)洗冤了

三甲醫(yī)院血液腫瘤科都有自己的層流病房。某月院感辦抽查后發(fā)現(xiàn)層流病房中一個(gè)房間細(xì)菌嚴(yán)重超標(biāo)，引起科主任、感染辦的指責(zé)，并決定嚴(yán)肅處理。護(hù)士長(zhǎng)了解了整個(gè)流程，均無(wú)問(wèn)題，只好自認(rèn)倒霉。次日早交班時(shí)，聽(tīng)到一家屬對(duì)一護(hù)工說(shuō)：“不要你拿我們的小便”并要求護(hù)士長(zhǎng)換人。她說(shuō)：“這個(gè)人毛手毛腳，那天我看到她一路和別人說(shuō)話(huà)，提籃打翻了，標(biāo)本都翻一地，她胡亂收拾起來(lái)又送檢了”。至此，護(hù)士長(zhǎng)才明白了細(xì)菌超標(biāo)的原因。2021/5/929三、偷梁換柱某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，接檢驗(yàn)科危機(jī)值：“腦脊液氯離子145（120～135）”，管床大夫急忙去看患者，患者無(wú)恙。報(bào)告上級(jí)，上級(jí)也很無(wú)奈：“先查查腎功再說(shuō)吧”。腎功、電解質(zhì)、血?dú)舛颊?，高氯血癥排除！電話(huà)要求檢驗(yàn)科復(fù)查，檢驗(yàn)科堅(jiān)持標(biāo)本已復(fù)查多次，結(jié)果無(wú)誤！2周后復(fù)查，腦脊液Cl正常，且此期間無(wú)任何特殊治療。于是，臨床肯定必是檢驗(yàn)科的錯(cuò)。后來(lái)真相傳出，護(hù)工送檢時(shí)，路上跌了一跤，把一個(gè)試管里的液體灑了，怕出事情，看見(jiàn)液體無(wú)色透明，于是接了一點(diǎn)自來(lái)水送檢。2021/5/930四、全面延長(zhǎng)的凝血指標(biāo)某急診患者初步判斷支氣