一例心衰伴瓣膜病患者

的藥學監(jiān)護病例基本信息患者于2年前始無誘因出現(xiàn)呼吸困難，好發(fā)于夜間及活動后，坐起后好轉，伴咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，伴雙下肢浮腫嚴重，就診于外院診斷“瓣膜病、心衰”，之后患者規(guī)律服用"地高辛、利尿劑"等藥物治療，癥狀可緩解，但勞累及感染后癥狀再發(fā)；1天前患者無誘因再次出現(xiàn)上述癥狀加重，遂就診于我院急診，收入心內科。2男，68歲呼吸困難2年余，加重1天無特殊食物藥物過敏史既往體健1.醫(yī)生查體：端坐位，口唇及顏面發(fā)紺，頸靜脈怒張，聽診雙肺底可聞及少量濕性啰音。2.心臟超聲：主動脈瓣中重度狹窄并關閉不全，全心大，二尖瓣及三尖瓣大量返流，中度肺高壓，EF：0.23。3.入院心電圖：房顫節(jié)律.1.瓣膜病1.1主動脈瓣重度狹窄并關閉不全1.2二尖瓣及三尖瓣返流2.心房顫動3.心功能Ⅳ級（即心衰Ⅲ度）病例基本信息心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變等原因引起的單個或多個瓣膜結構或功能的異常，導致瓣口狹窄及（或）關閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣、三尖瓣，而肺動脈瓣較罕見。單純的主動脈病變較少見。瓣膜病瓣膜口狹窄是指瓣膜口在開放時不能充分張開，造成血流通過障礙。瓣膜關閉不全是指心瓣膜關閉時不能完全閉合，使一部分血流返流。瓣膜病誘發(fā)心衰瓣膜病→左心室收縮壓↑、跨瓣壓差顯著↑→左心室壓力負荷↑→左心室壁向心性肥厚→維持正常室壁應力和左心室心排血量↑→室壁應力↑、心肌缺血和纖維化→左心室功能衰竭→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰竭發(fā)生心臟瓣膜病時，由于心臟泵血減少、回心血量不足，心臟以外的其它器官也易因血液供應不足，代謝廢物堆積，使功能受到影響。一、內科治療

措施：①預防各種并發(fā)癥；②定期復查（包括心臟超聲）。二、外科治療

人工瓣膜置換術為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術指征。瓣膜病的治療心功能分級方案NYHA心功能分級(1928,根據(jù)患者自覺活動能力分級)Ⅰ級：活動量不受限制Ⅱ級：體力活動輕度受限Ⅲ級：體力活動明顯受限Ⅳ級：不能從事體力活動《2014中國心力衰竭防治指南》改善預后藥物：即心衰治療中的“金三角”，ACEI、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑?？梢悦黠@改善心衰患者的預后，可以長期服用?？筛纳瓢Y狀的藥物：（1）利尿劑：可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（2）地高辛。心衰的治療初始用藥方案（06-11）

藥物作用

藥物用法用量利尿降低心肌負荷呋塞米注射液40mg靜脈注射2/日螺內酯片20mg口服

1/日托伐普坦片15mg

口服

1/日防止心室重塑福辛普利鈉片5mg

口服

1/日強心地高辛片0.125mg口服1/日擴血管單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg口服1/日補充電解質氯化鉀緩釋片1g口服3/日抑酸保胃雷貝拉唑鈉腸溶片10mg口服1/日適應癥：用于治療高容或等容性低鈉血癥伴心力衰竭、肝硬化、抗利尿激素分泌異常綜合征。機制：一種血管加壓素V2受體拮抗藥(非肽類AVP2受體拮抗劑),可以升高血漿中鈉離子濃度，幫助多余的水分從尿液排出，增強腎臟處理水的能力。多囊腎細胞內環(huán)磷酸腺苷（cAMP）積聚，其通過刺激囊液分泌和內襯細胞增生促進囊腫生長。托伐普坦是2型加壓素受體拮抗劑，可抑制cAMP生成和聚積。注意：患者必須在血鈉濃度密切監(jiān)控的醫(yī)院里服用。監(jiān)護要點一托伐普坦監(jiān)護要點二

患者于入院后第三天開始加用托拉塞米注射液第六天開始隔天持續(xù)緩慢泵入多巴胺注射液第七天開始加用布美他尼注射液

利尿劑抵抗：在減輕水腫的治療目標尚未達到之前，利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)。？利尿劑抵抗造成利尿劑抵抗的可能原因：利尿劑劑量不足

袢利尿劑是“閾藥物”，而心衰患者較健康人群的“閾劑量”明顯提高。一般認為，袢利尿劑劑量增加超過已知上限劑量或接近每日推薦劑量的最大量(如呋塞米120—160mmHg)而無改善利尿，才表明利尿劑抵抗。腎臟利鈉反應的“制動現(xiàn)象”

長期應用袢利尿劑常導致利鈉反應減弱，這種現(xiàn)象常是由于細胞外液量相對或絕對減少，通過RAAS和交感神經(jīng)介導的機制減少溶質向近端腎小管的運輸，同時通過自適應上皮肥大和機能亢進增強遠端腎單位的溶質重吸收所致。因此，應盡可能避免大劑量袢利尿劑長期應用。利尿后鈉潴留或“反跳”

當腎小管液中袢利尿劑藥物濃度低于治療水平，即會有利尿后鈉潴留或“反跳”期。因此，通過一日多次或連續(xù)輸注袢利尿劑來限制這種“反跳”效果時，袢利尿劑常會更有效。監(jiān)護要點二利尿劑抵抗利尿劑抵抗的治療策略：1.由于襻利尿劑半衰期相對短，為減少利尿后鈉潴留，應嚴格限鈉，輕度水腫患者限制在2～3g/d，中重度水腫＜2g/d。2.對于中到重度腎功能不全、嚴重心衰腸道淤血或服用了非甾體類藥物（影響利尿劑作用）者，可通過連續(xù)向腎單位輸注襻利尿劑，避免其血藥濃度降低時發(fā)生再吸收反彈，也降低耳毒性風險。3.不同作用部位、不同作用時間的利尿劑聯(lián)合應用。4.聯(lián)用增加腎血流量的藥物：對動脈血流量減少的患者，可短期應用

小劑量多巴胺（＜3μg·kg-1·min-1），小劑量多巴胺主要刺激多巴胺受體，擴張腎動脈，增加腎血流量和腎小球濾過率，增加尿量。5.血液濾過或血液透析治療。速效利尿劑對比藥效：布美他尼≈10倍托拉塞米≈20-40倍呋塞米對肝功影響：托拉塞米＞呋塞米＞布美他尼對腎功影響：呋塞米＞布美他尼＞托拉塞米藥學監(jiān)護：患者入院時肝功的各項指標均超出正常范圍的上限值，提示肝功異常，醫(yī)生給予的保肝藥物為復方二氯醋酸二異丙胺粉針+100mlNS，而多烯磷脂酰膽堿膠囊是口服的，不增加患者的入量，建議醫(yī)生加用或替代使用此藥，也方便患者出院以后繼續(xù)進行保肝治療。每日監(jiān)測體重每日記下患者的出入量

提醒患者：水果、米飯、雪糕等和飲用水都一起算在入量中，一定要控制入量；晨起第一次尿的尿量應該算入前一天的出量中。調整生活方式

——限鈉、限水、低脂飲食、休息和適度運動囑患者盡量把雙腿墊高，以免加重小腿處的體位性水腫。監(jiān)護要點三

患者教育下列藥物可加重心衰癥狀，應盡量避免使用：①非甾體類抗炎藥和COX－2抑制劑，可引起鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和ACEI的療效，并增加其毒性。②皮質激素。③Ⅰ類抗心律失常藥物，如普羅帕酮、奎尼丁等。④大多數(shù)CCB，包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑。