工傷事故調(diào)查和報(bào)告當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)封閉空間高空作業(yè)起重設(shè)備用電安全預(yù)防爆炸SAM&LOTO工作許可危險(xiǎn)物質(zhì)PPE工作場(chǎng)所運(yùn)輸安全事故調(diào)查和報(bào)告安全要求承包商管理安全培訓(xùn)應(yīng)急響應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安全標(biāo)識(shí)安全監(jiān)控工傷管理安全方針管理回顧安全推廣改進(jìn)保持基礎(chǔ)當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)VPO.SAFE.3.1.0.11.工傷事故調(diào)查和報(bào)告1.定義2.VPO要求3.VPO金字塔問卷4.案例研究5.附件當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)LTI：損工時(shí)工傷工廠員工發(fā)生導(dǎo)致?lián)p工至少一天的工傷，不包括事故當(dāng)天。損工時(shí)工傷是指任何導(dǎo)致員工損工1個(gè)班或1天或更久的工傷。為方便計(jì)算，工作中損工1個(gè)班就代表損工1天當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)MDI：轉(zhuǎn)崗工傷工廠員工因工傷轉(zhuǎn)到其他崗位上工作。受傷員工可以回到工作崗位上，并根據(jù)他的身體狀況以及身體恢復(fù)的要求給他安排適合他的工作已損工幾天后再轉(zhuǎn)崗，這種工傷算作LTI當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)MTI：醫(yī)療工傷工廠員工進(jìn)行醫(yī)療處理或醫(yī)療咨詢的工傷次數(shù)。醫(yī)療處理指在醫(yī)生的監(jiān)督下或由醫(yī)生進(jìn)行的醫(yī)療處理（醫(yī)生指可以認(rèn)為在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的人，如工廠的醫(yī)生、工廠的護(hù)士、外面的醫(yī)生、放射科醫(yī)生、牙科醫(yī)生等）當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)FAI：簡單醫(yī)療處理需要簡單醫(yī)療處理的工傷次數(shù)。簡單醫(yī)療處理是指接受了簡單醫(yī)療處理，但這種醫(yī)療處理不是由專業(yè)醫(yī)生（或其他可被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的人，如工廠護(hù)士）進(jìn)行的。當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)SIO：安全事件沒有預(yù)料到而發(fā)生的事件，沒有導(dǎo)致任何人員受傷。在不同情況下可能導(dǎo)致人員受傷。包括財(cái)產(chǎn)損失。當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)安全隱患(SHO)可能導(dǎo)致事故或事件發(fā)生的某種狀況或某種行為事件和安全隱患的區(qū)別在于：事件是有人牽涉進(jìn)去或有財(cái)產(chǎn)損失。安全隱患則沒有牽涉到任何人也沒有財(cái)產(chǎn)損失。當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)為什么調(diào)查出現(xiàn)的這些情況?工亡事故只能是冰山頂端當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)工亡事故：

冰山頂端FAIMDILTI隱患事件工亡事故當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)BIRD金字塔LTI+

MDIMTI+FAIIncidents事件Hazards

安全隱患1690250當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)VPO.SAFE.3.1.0.11.工傷事故調(diào)查和報(bào)告1.定義2.VPO要求3.VPO金字塔問卷4.案例研究5.附件當(dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)損工時(shí)工傷與轉(zhuǎn)崗工傷報(bào)告24小時(shí)內(nèi)相關(guān)部門通過電子郵件將工傷事故通報(bào)工廠廠長/物流經(jīng)理工廠所有部門經(jīng)理ZBSES全球安全總監(jiān)BOP總監(jiān)VP供應(yīng)，物流總監(jiān)當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)損工時(shí)工傷&轉(zhuǎn)崗工傷將一份完備的工傷事故調(diào)查報(bào)告發(fā)送至工廠廠長/物流經(jīng)理工廠所有部門經(jīng)理ZBSES索賠/保險(xiǎn)經(jīng)理（如適用）工會(huì)/安全代表/安全委員會(huì)（如適用）內(nèi)容：工傷事故信息醫(yī)療援助信息地點(diǎn)與時(shí)間信息對(duì)發(fā)生事故的描述（按受傷員工的描述）目擊者陳述原因分析措施/后續(xù)行動(dòng)計(jì)劃

VPO中適用案例當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)損工時(shí)工傷&轉(zhuǎn)崗工傷所有工傷事故通報(bào)和工傷事故調(diào)查報(bào)告：由ES部門存檔各部門和ES部門必須更新信息板必須在工傷發(fā)生地設(shè)置工傷警告牌。該警告牌必須保留至少6個(gè)月。注意:針對(duì)災(zāi)難的特殊程序參見VPO程序當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)工傷警告牌范例安全第一！工傷事故發(fā)生地點(diǎn)XX-XX-20XX發(fā)生過一起工傷事故事故性質(zhì)：事故主要原因：整改措施：（如有照片，請(qǐng)插入）事故發(fā)生日期6個(gè)月后才能移除當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)工傷跟蹤表工廠工傷跟蹤表(參見附件4，強(qiáng)制性模板)必須由ES經(jīng)理進(jìn)行更新，并于次月的5個(gè)工作日內(nèi)將上月的工傷追蹤表提交給ZBSES。

當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)調(diào)查通過結(jié)構(gòu)性根源分析法進(jìn)行事實(shí)分析，如5個(gè)為什么、故障樹、魚骨圖等，并且必須經(jīng)ZBSES批準(zhǔn)。如果ZBSES沒有批準(zhǔn)任何方法，則采用故障樹分析法（參見附件5）。當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)醫(yī)療工傷&簡單醫(yī)療處理

將相關(guān)信息輸入工傷追蹤表（參見附件4）。當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)事件（包括財(cái)產(chǎn)損傷）/安全隱患員工填寫一份事件/安全隱患通報(bào)（參見附件7范例），并交給主管。主管必須用事件/安全隱患追蹤清單記錄所有事件/安全隱患，并確定是否有必要采取整改/預(yù)防措施。必須將該事件/安全隱患報(bào)告給ES部門。各部門必須在部門天會(huì)上回顧、更新事件/安全隱患追蹤清單。當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)MTI、FAI、事件和安全隱患的預(yù)期報(bào)告

對(duì)于每起LTI+MDI，希望工廠能報(bào)告一定數(shù)量的MTI、FAI、事件和安全隱患。ZBSES部門必須設(shè)定這類目標(biāo)。如果區(qū)域沒有設(shè)定目標(biāo)，工廠必須遵守下述方案：LTI+

MDIMTI+FAIIncidents事件Hazards

安全隱患1690250當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)安全警報(bào)安全警報(bào)是發(fā)出的關(guān)于安全隱患的緊急警告。該警報(bào)通常是根據(jù)最近發(fā)生的工傷事故、事件或安全隱患的教訓(xùn)而發(fā)出的。所有相關(guān)的安全警報(bào)必須在安全委員會(huì)、部門每月回顧會(huì)以及交接班會(huì)上討論。

(相關(guān)部門：有可能發(fā)生安全警報(bào)中所描述的安全隱患或工傷事故的部門。)由ZBSES決定是否制作安全警報(bào).發(fā)送給GBS以便在全球范圍內(nèi)共享。行動(dòng)建議：

BOPS/P.M./部門經(jīng)理跟蹤整改行動(dòng)：部門經(jīng)理

/ES經(jīng)理當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)培訓(xùn)工廠廠長、物流經(jīng)理、部門經(jīng)理、主管以及操作員必須接受工傷事故、事件和安全隱患報(bào)告與調(diào)查程序的培訓(xùn)。必須告知承包商和來訪人員如何對(duì)工傷事故、事件和安全隱患進(jìn)行報(bào)告。當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)VPO.SAFE.3.1.0.11.工傷事故調(diào)查和報(bào)告1.定義2.VPO要求3.VPO金字塔問卷4.案例研究5.附件當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)K.工傷事故調(diào)查和報(bào)告M,S1.說明工傷事故報(bào)告和調(diào)查程序。請(qǐng)?zhí)峁┳C據(jù)表明已采取適當(dāng)措施來處理LTI、MDI、MTI、FAI、事件和安全隱患。MTI/FAI/事件/安全隱患和LTI/MDI之間的數(shù)量聯(lián)系是什么？

懲罰性問題

如果本問題的分?jǐn)?shù)為零，則該部門在“工傷事故調(diào)查”模塊的分?jǐn)?shù)為零0：工傷事故調(diào)查/報(bào)告程序不符合VPO要求，或未正確報(bào)告/調(diào)查LTI/MDI，或未執(zhí)行FAI/事件/安全隱患報(bào)告制度，或沒有處理調(diào)查結(jié)果的行動(dòng)跟蹤記錄，或沒有培訓(xùn)記錄。各部門的工傷通報(bào)（強(qiáng)制性要求）（在24小時(shí)內(nèi)發(fā)送至工廠廠長、物流經(jīng)理、工廠所有部門經(jīng)理、ZBSES、全球安全總監(jiān)、BOP總監(jiān)、供應(yīng)鏈VP、物流總監(jiān)）/詳細(xì)調(diào)查和報(bào)告：參見當(dāng)?shù)刂贫?，但是?天內(nèi)發(fā)送給工廠經(jīng)理、物流經(jīng)理、工廠所有部門經(jīng)理、ZBSES、保險(xiǎn)公司索賠（如適用）/工會(huì)或安全代表或安全委員會(huì)（如適用）。/ZBSES描述的方法或FTA方法

/必須執(zhí)行行動(dòng)跟蹤記錄來處理調(diào)查結(jié)果。

/經(jīng)理和主管必須提到工傷事故三角圖（由ZBS設(shè)定目標(biāo)或：參見工廠VPO程序。1：正確地執(zhí)行程序，但經(jīng)理/主管不能做出合理解釋。3：程序正常，所有經(jīng)理/主管均能做出合理解釋，有證據(jù)表明程序正常運(yùn)行。M,S2.請(qǐng)?zhí)峁┳C據(jù)表明工廠工傷事故追蹤表和信息板得到更新，在每項(xiàng)損工時(shí)工傷（LTI）/轉(zhuǎn)崗工傷（MDI）的地點(diǎn)設(shè)有警示牌。0：工傷事故追蹤表或信息板未更新，或未設(shè)置LTI/MDI警示牌。出示工傷事故追蹤表，查證工傷事故發(fā)生地點(diǎn)的信息板和警示牌。工傷追蹤表也必須更新MTI和

FAI。3：執(zhí)行流程，有證據(jù)表明程序正常運(yùn)行。當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)M,S3.你能否解釋宣貫安全警報(bào)的流程？請(qǐng)?zhí)峁┳C據(jù)。0：經(jīng)理/主管不能解釋該制度，或沒有執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃（檢查最近安全警報(bào)進(jìn)行核實(shí)）。安全警報(bào)必須在安全委員會(huì)、部門月會(huì)議和交接班時(shí)討論。必須根據(jù)安全警報(bào)建議執(zhí)行行動(dòng)跟蹤記錄。3：經(jīng)理/主管能夠做出解釋，制定了行動(dòng)計(jì)劃，且制度正常運(yùn)行。S,O4.你如何報(bào)告工傷事故、事件和安全隱患？0：主管/操作工不能解釋，已明確證明該流程未運(yùn)行（發(fā)現(xiàn)重大危險(xiǎn)情況未報(bào)告）。

參見當(dāng)?shù)匾蟆?/p>

1：主管/操作工能夠做出解釋，但在流程中存在某些不足（如：未包括晚班或周末）。3：主管/操作工可做出適當(dāng)解釋，制度涵蓋所有時(shí)期和所有工廠。O5.你如何了解已發(fā)生的LTI、MDI、事件、安全隱患和安全警報(bào)，以及消除隱患點(diǎn)而采取的行動(dòng)？0：操作工無法給出明確答案。通過交接班、部門月會(huì)、信息板、工傷事故發(fā)生地點(diǎn)的警示牌。3：操作工能做出明確答案，能提到信息板和上次損工時(shí)工傷事故發(fā)生點(diǎn)。當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)VPO.SAFE.3.1.0.11.工傷事故調(diào)查和報(bào)告1.定義2.VPO要求3.VPO金字塔問卷4.案例研究5.附件當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)ES事件事故調(diào)查事故/事件的起因通常是復(fù)雜的。

一起事故可能由多于10種以上的因素引發(fā)而來。詳細(xì)的事故分析一般分為三種原因：根本原因，間接原因和直接原因。直接原因：

事故原因的最低級(jí)，一般都是因?yàn)橐粋€(gè)人或一種物體接受了自身無法安全吸收的能量或有害物質(zhì)。這種能量和有害物質(zhì)是事故的直接原因。這種直接原因通常是由于不安全的行為或/和不安全的狀況導(dǎo)致而成。間接原因：不安全的行為和狀況是間接原因。根本原因：反過來看，間接原因通?？梢宰匪莸焦芾碚吆蜎Q策，或人員或環(huán)境因素。這些都是根本原因。當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)ES事件事故調(diào)查能量和/或有害物質(zhì)的意外釋放人員受傷財(cái)產(chǎn)損失不安全行為不安全狀態(tài)安全管理和決策人員因素環(huán)境因素根本原因直接原因間接原因頂事件當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)故障樹分析法舉例事故描述：

一個(gè)員工在機(jī)器上工作突然他的手臂接觸到了機(jī)器，夾克的袖子被轉(zhuǎn)動(dòng)的軸拖住因?yàn)檩S的安全防護(hù)裝置被機(jī)修工拿走，所以軸沒有防護(hù)裝置受害人的手臂折了當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)故障樹分析法舉例收集事實(shí)依據(jù)（查看事故現(xiàn)場(chǎng)并會(huì)見受害人和機(jī)修工）：手臂折了轉(zhuǎn)動(dòng)軸沒有防護(hù)機(jī)器沒有安全裝置手臂被機(jī)器卡住夾克袖子卷進(jìn)轉(zhuǎn)動(dòng)軸轉(zhuǎn)動(dòng)軸在旋轉(zhuǎn)受害人沒有穿規(guī)定的工作服事故現(xiàn)場(chǎng)沒有通風(fēng)裝置天氣很熱(30°C)機(jī)修工拿走了安全防護(hù)裝置（維修機(jī)器）當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)故障樹分析法進(jìn)行以下步驟：確定頂事件，即實(shí)際受到的傷害；對(duì)事實(shí)排序：從頂事件開始。對(duì)每個(gè)事實(shí)問3個(gè)為什么：原因是什么？該原因和該事實(shí)存在因果關(guān)系嗎（如果沒有該原因就不會(huì)發(fā)生該事實(shí)）？該原因是唯一原因嗎？組建成一棵樹：用圖形表示所有可能導(dǎo)致該事故的原因最后的圖形看起來像有許多分枝的大樹–每個(gè)分枝代表一個(gè)獨(dú)立的推斷方向，從頂事件逐步列出連續(xù)的事件（故障）當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)故障樹分析法頂事件手臂折了原因是什么手臂被機(jī)器卡住上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎？是手臂被機(jī)器卡住原因是什么夾克袖子卷進(jìn)轉(zhuǎn)動(dòng)軸上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎是當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)故障樹分析法夾克袖子卷進(jìn)轉(zhuǎn)動(dòng)軸原因是什么

1.轉(zhuǎn)動(dòng)軸在旋轉(zhuǎn)上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎不是

原因是什么

2.轉(zhuǎn)動(dòng)軸沒有保護(hù)上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是

這是唯一的原因嗎不是原因是什么

3.受害人沒有穿規(guī)定的工作服上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎是頂事件直接原因間接原因當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)故障樹分析法轉(zhuǎn)動(dòng)軸沒有防護(hù)原因是什么機(jī)器上沒有安全裝置上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎是原因是什么 →機(jī)修工拿走了安全防護(hù)裝置（維修機(jī)器）機(jī)器上沒有安全裝置上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎是當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)故障樹分析法受害人沒有穿規(guī)定的工作服原因是什么天氣很熱上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎不是原因是什么事故現(xiàn)場(chǎng)沒有通風(fēng)裝置上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎是當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)故障樹分析法故障樹的結(jié)構(gòu)可通過反相的過程來檢查：因?yàn)闄C(jī)修工拿走了安全裝置，以至于機(jī)器上沒有安全裝置，轉(zhuǎn)動(dòng)軸沒有防護(hù)；因?yàn)樘鞖夂軣?、事故現(xiàn)場(chǎng)沒有通風(fēng)裝置，因此受害人沒有穿規(guī)定的工作服；因?yàn)檗D(zhuǎn)動(dòng)軸在旋轉(zhuǎn)，受害人的夾克袖子卷進(jìn)轉(zhuǎn)動(dòng)軸，因此手臂卡在機(jī)器上而折了。注：如果間接原因中的一個(gè)不存在，事故將不會(huì)發(fā)生。注：如果間接原因中的一個(gè)不存在，事故將不會(huì)發(fā)生。當(dāng)前第38頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)故障樹分析法這種結(jié)構(gòu)法幫助我們發(fā)現(xiàn)事故的根本原因。但我們還錯(cuò)過了一些事實(shí)依據(jù)，因此我們必須繼續(xù)調(diào)查。為什么安全防護(hù)裝置不在時(shí)，電機(jī)也運(yùn)轉(zhuǎn)?為什么沒有通風(fēng)裝置。有沒有關(guān)于工作區(qū)溫度的法律規(guī)定?部門的領(lǐng)導(dǎo)允許員工不穿規(guī)定的工作服嗎?在機(jī)器的安全防護(hù)裝置上為什么沒有設(shè)置安全開關(guān)?當(dāng)前第39頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)故障樹分析法假設(shè)答案是在安全防護(hù)裝置上沒有安全開關(guān)；沒有交托程序；法律要求在25°C以上要通風(fēng)，不知道有關(guān)法律法規(guī)；部門中不知道有關(guān)穿工作服的規(guī)定；采購程序不重視安全。以下是最終的故障樹：當(dāng)前第40頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)故障樹分析法當(dāng)前第41頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)故障樹分析法最后，提出以下的預(yù)防措施：在安全防護(hù)裝置上安置安全開關(guān)安裝通風(fēng)裝置（法律要求）執(zhí)行交托程序培訓(xùn)工作服的相關(guān)規(guī)定對(duì)部門領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有關(guān)安全管理的培訓(xùn)采購程序的改編（關(guān)注安全）當(dāng)前第42頁\共有45頁\編于星期二\21點(diǎn)故障樹分析法提出的所有措施必須納入行動(dòng)計(jì)劃。并需為每項(xiàng)行動(dòng)設(shè)置責(zé)任人和到期時(shí)間以便跟蹤：

同時(shí)，需要