經(jīng)典word整理文檔，僅參考，轉(zhuǎn)Word此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡整理，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！上級醫(yī)師查房記錄當前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓等。5天一次，副主任以上醫(yī)師對疑難危重病例至少每周1次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。【三級醫(yī)師查房記錄示例1】主治醫(yī)師查房記錄2005-12-12，09:00何家桐主治醫(yī)師查房精神欠佳，偶感頭暈、胸悶，無頭痛及嘔吐，無飲水嗆咳，納可，口不干苦，夜寐安，二便調(diào)。體查：神志清楚，表情淡漠，偏癱步態(tài)，運動性失語。舌暗紅，苔白膩，脈弦滑，舌底脈絡怒張。中樞性面癱面容，伸舌右偏，聽力正常。懸雍垂右偏，咽反射正常。右側(cè)肢體感覺減退、肌萎縮；右上肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅲ級，肌張力減退，右二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢進，右Hoffmann征(+)．右Babinski征。何家桐主治醫(yī)師查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：患者年逾花甲，體弱多病，氣血不足，陰陽失調(diào)，加之長期寡居，性急易怒，以致陰液暗耗，肝腎陰虛，肝陽上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃損傷，運化失脈絡不暢周而復始見右側(cè)肢體抽動不利，口歪，運動性失語。符合中醫(yī)“中風”診斷，因發(fā)病時神志清楚，故屬于“中經(jīng)絡”范疇。舌、脈、癥合參，本病中醫(yī)辨證為：肝腎陰虛．風痰阻絡。左恢復期3級動不利，口歪，運動性失語，嘔吐胃內(nèi)容物1次；③體查：口歪，運動性失語，右上肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅲ級，右側(cè)肢體肌張力減退，右膝腱反射亢進，右Babinski征陽性；④頭部CT掃描結(jié)果：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。本病臨床上主要與腦梗死相鑒別。病史結(jié)合影像學檢查不難作出判斷。(4)本病已屬中風穩(wěn)定期。病位在腦，涉及肝、腎、脾、經(jīng)絡，因陽主動，肢體運動障礙其病在陽，即手、足陽經(jīng)為主。針灸康復治療尤其重要。針灸治療可采用本科協(xié)定處方——中風二號，治以醒腦開竅，滋肝補腎，活血化痰通絡，每日1次，10次為1個療程，休息2天繼續(xù)下1個療程。西藥口服絡活喜控制血壓，百路達改善腦循環(huán)，維樂生營養(yǎng)神經(jīng)。加強功能鍛煉及語言訓練，調(diào)情志，忌辛辣。醫(yī)師簽名：謝麗明【三級醫(yī)師查房記錄示例2】副主任醫(yī)師查房記錄2005-11-11,08:30符斌副主任醫(yī)師查房患者胸悶，心悸，氣短，頭暈，乏力，畏寒，肢冷，精神一般，胃皖不適，納眠一般，小便調(diào)，大便溏。體查：P37次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，查體合作。舌質(zhì)暗，邊有齒印，苔白膩，脈緩。口唇淡暗、頸軟、頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心界不太，心率37次/分，律齊，A2略亢進，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝睥肋下未及，雙ST段壓低。心導納圖報告：符合冠心病改變，左心室收縮功能受損。符斌副主任醫(yī)師查房后指示：（1睥腎虧虛痰瘀內(nèi)阻；②眩暈(脾腎虧虛痰瘀內(nèi)阻。西醫(yī)診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛、病竇綜合征；②高血壓病2級極高危組。（2）其病因病機為患者平素勞累體弱。加之飲食不節(jié)．以致臟腑耗損，脾腎虧虛，溫煦氣化推動無力，氣血運行不暢，痰瘀內(nèi)生痹阻心脈經(jīng)絡，心失所養(yǎng)而發(fā)為本病，病位在心，涉及脾腎。屬本虛標實之證，以脾腎虧虛為本，痰瘀內(nèi)阻為標；患者久病體衰，竇房結(jié)功能低下，心率較慢，須心電監(jiān)測觀察病情變化，積極治療，預后一般。（3）本病可與胸痛相鑒別，兩者均可有胸悶痛、氣短、乏力、但胸部疼痛在呼x線及心電圖、心導納圖等檢查可助鑒別。（4）中醫(yī)以“標本兼治”為治則，以健脾補腎，活血化痰通絡為治法，方用四君子湯合四逆湯加減如下：黃芪30g干姜15g丹參15