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中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實踐人員）

醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼醫(yī)術(shù)實踐地點醫(yī)術(shù)實踐時間年月至年月醫(yī)術(shù)專長近五年服務(wù)人數(shù)學(xué)習(xí)途徑自學(xué)口家傳口跟師口自創(chuàng)口醫(yī)術(shù)淵源個人學(xué)習(xí)經(jīng)歷

醫(yī)術(shù)實踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐資料5例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。本人簽字：日期：年月日

推薦材料一推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日

推薦材料二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日

縣級中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見）審核人簽字單位負責(zé)人簽字（單位公章）年月日地市級中醫(yī)藥主管部門意見（復(fù)審意見）審核人簽字單位負責(zé)人簽字（單位公章）年月日省級中醫(yī)藥主管部門意見（審

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