兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表兒童姓名：-----------------性別：------------------年齡：------------------出生日期：--------年-----月-----日親愛的家長(zhǎng)：您好！首先，祝賀您的孩子成為我校一年級(jí)新生！兒童的學(xué)習(xí)能力發(fā)展，與大腦與身體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)展有關(guān)，要提高學(xué)習(xí)成績(jī)與效率，必須先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們?cè)O(shè)計(jì)了下面問卷，請(qǐng)家長(zhǎng)根據(jù)孩子最近半年的表現(xiàn)認(rèn)真填寫。填寫方法：每道題目均有5個(gè)選項(xiàng)，“

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此”，請(qǐng)您根據(jù)孩子實(shí)際情況，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)打“√”，選出最符合您孩子情況的一個(gè)選項(xiàng)。該問卷包含五大部分，共58道題，請(qǐng)您務(wù)必填寫完整！謝謝您?。ㄒ唬?、特別愛玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設(shè)施，而不會(huì)暈。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此2、喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此3、雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此4、行動(dòng)、吃飯、敲鼓、畫畫時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此5、手腳笨拙、容易跌倒、拉他時(shí)仍顯得笨重。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此6、俯臥地板和床上、頭、頸、胸?zé)o法抬高

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此7、爬上爬下，跑進(jìn)跑出、不聽勸阻。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此8、不安地亂動(dòng)，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此9、喜歡惹人、搗蛋、惡作劇。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此10、經(jīng)常自言自語，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此11、表面左撇子，其實(shí)左右手都用，而且無固定使用哪只手。27、不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此28、過分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此29、怕玩沙土，有潔僻傾向。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此30、不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達(dá)其需要。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此31、對(duì)危險(xiǎn)和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此32、聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此33、過度安靜或堅(jiān)持奇怪玩法。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此34、喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此35、內(nèi)向，軟弱，愛哭又常會(huì)觸摸生殖器官。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此(三)36、穿脫衣褲，鈕扣，拉鏈，系鞋帶動(dòng)作緩慢，笨拙。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此37、玩固，偏執(zhí)，不合群，孤僻。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此38、吃飯時(shí)常掉飯粒，口水控制不住。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此39、語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)展緩慢

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此40、懶惰，行動(dòng)慢，做事沒有效率。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此41、不喜歡翻跟頭，打滾，爬高。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此42、上幼兒園，仍不會(huì)洗手，擦臉，剪紙及自己擦屁股。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此43、上幼兒園(大，中班)仍無法用筷子，不會(huì)拿筆，攀爬或蕩秋千。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此44、對(duì)小傷特別敏感，依賴他人過度照料。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此45、不善于玩積木，組合東西，排隊(duì)，投球。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此46、怕爬高，拒走平衡木。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此47、到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此(四)48、看來有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算數(shù)特別困難。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此49、閱讀常跳字。抄寫常漏宇，漏行，寫字筆劃常顛倒。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此50、不專心，坐不住，上課常左右看。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此51、用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而且常超出格子外。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此52、看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學(xué)。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此53、認(rèn)字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長(zhǎng)的語句．

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此54、混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認(rèn)出。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此55、對(duì)老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴(yán)重挫折。

A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此(五)56、使用工具能力差，對(duì)勞作或家事均做不好。

A、從不這樣B、