醫(yī)保政策培訓演示文稿本文檔共69頁；當前第1頁；編輯于星期三\2點26分1234概述各類醫(yī)療保險政策存在的問題管理要求CompanyLogo本文檔共69頁；當前第2頁；編輯于星期三\2點26分

我市基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、大學生醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第3頁；編輯于星期三\2點26分

目前我院能進行系統(tǒng)結算的險種有：市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農合等（9個遠城區(qū)）。

CompanyLogo本文檔共69頁；當前第4頁；編輯于星期三\2點26分我院分別與9個遠城區(qū)：（洪山、江夏、沌口開發(fā)、漢南、蔡甸、東西湖、黃陂、新洲、東湖高新）簽訂了新農合醫(yī)療服務協(xié)議，并實行了住院費用網上直補。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第5頁；編輯于星期三\2點26分二、基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo本文檔共69頁；當前第6頁；編輯于星期三\2點26分武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策——參保范圍：1、本市機關、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第7頁；編輯于星期三\2點26分武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策三大目錄：1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務設施目錄CompanyLogo本文檔共69頁；當前第8頁；編輯于星期三\2點26分武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策——基本醫(yī)療保險藥品分甲類、乙類和自費藥品。1、甲類藥品、乙類藥品費用，按規(guī)定分別由醫(yī)療保險基金和參保者個人支付。2、自費藥品及自費項目均由個人自付。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第9頁；編輯于星期三\2點26分武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策——在目錄內有“★”號的，為重復出現(xiàn)的品種。——在目錄內設有限定支付范圍，須嚴格按照其標注的限定范圍使用?！谀夸泝扔小唉ぁ碧柕?，為限定在門診使用時由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付的藥品。有“限工傷保險”的，是僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍。——在目錄內標注了適應癥的藥品，應在該適應癥發(fā)生時使用，否則，基本醫(yī)療保險基金不予支付。醫(yī)師在使用三大目錄時，一定要按規(guī)定執(zhí)行，并且，使病人有知情同意權。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第10頁；編輯于星期三\2點26分武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策——“起付線”1、我市統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機構的不同等級確定。三級醫(yī)療機構800元；二級醫(yī)療機構600元；一級醫(yī)療機構400元；定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心200元。2、二次（含二次）以上住院時，起付標準減半。3、參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院后，再到高級別定點醫(yī)療機構住院的，仍執(zhí)行高級別定點醫(yī)療機構的起付標準，不予減半。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第11頁；編輯于星期三\2點26分武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策基本醫(yī)療個人自付大額醫(yī)療個人自付醫(yī)院等級

人員類別

起付線甲類項目自付比例

其他范圍內項目自付比例備注費用段甲類項目自付比例

其他范圍內項目自付比例備注三級在職

800元14%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。1、使用體內置換人工器官、體內置放材料，國產的個人自付35%，進口的個人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項目的費用需全部自費。20萬以上。（最高賠付30萬元）2%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。1、使用體內置換人工器官、體內置放材料，國產的個人自付35%，進口的個人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項目的費用需全部自費。退休

11.2%二級在職

600元11%退休

8.8%一級在職

400元8%退休

6.4%定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心

在職

200元8%退休

6.4%醫(yī)保范圍內項目的費用在10萬元以上20萬元以下的（含20萬元）

4%CompanyLogo本文檔共69頁；當前第12頁；編輯于星期三\2點26分門診重癥治療的病種及政策CompanyLogo本文檔共69頁；當前第13頁；編輯于星期三\2點26分精神病糖尿病伴并發(fā)癥高血壓III期伴并發(fā)癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡帕金森氏病慢性腎功能衰竭需作腎透析治療指定的10種慢性病病種武漢市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！付ǖ拈T診慢性病種惡性腫瘤（白血病）腎移植術后排異治療慢性再生障礙貧血慢性重癥肝炎肝硬變CompanyLogo本文檔共69頁；當前第14頁；編輯于星期三\2點26分門診治療的部分重癥（慢性）疾病病種及待遇

1、可在門診治療的部分重癥疾病病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）

醫(yī)保范圍內項目均按此比例支付

退休10%惡性腫瘤化學治療和放射治療在職20%

30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）使用醫(yī)保范圍內屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。

退休15%腎移植術后抗排斥在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）退休10%高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%糖尿病伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%精神病在職20%

2000元退休15%CompanyLogo本文檔共69頁；當前第15頁；編輯于星期三\2點26分門診治療的部分重癥（慢性）疾病病種及待遇2、可在門診治療的部分慢性疾病病種參保狀態(tài)個人自付比例年度支付限額備注慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元使用醫(yī)保范圍內屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職40%1500元退休35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職40%3500元退休35%慢性再生障礙性貧血在職40%10000元退休35%CompanyLogo本文檔共69頁；當前第16頁；編輯于星期三\2點26分

大額醫(yī)療保險相關政策CompanyLogo本文檔共69頁；當前第17頁；編輯于星期三\2點26分大額醫(yī)療保險

參保人員在一個保險年度內住院、門診緊急搶救、門診治療部分重癥疾病、門診治療部分慢性疾病，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用累計超過10萬元以上時，進入大額醫(yī)療保險。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第18頁；編輯于星期三\2點26分大額醫(yī)療保險費用段甲類項目自付比例其他范圍內項目自付比例備注4.5萬元到10萬元（含10萬元）6%乙類項目先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。使用體內置換人工器官、體內置放材料，國產的個人自付35%，進口的個人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項目的費用全部自費。

10萬元到20萬元（含20萬元）4%20萬元以上2%CompanyLogo本文檔共69頁；當前第19頁；編輯于星期三\2點26分居民醫(yī)療保險相關政策CompanyLogo本文檔共69頁；當前第20頁；編輯于星期三\2點26分武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策——參保對象：1、各類中小學階段的在校學生（包括職業(yè)高中、中專和技校學生）、18周歲以下的居民。2、低收入家庭的老人）。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第21頁；編輯于星期三\2點26分武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策——居民醫(yī)保定額：1、肝炎定額：4770元；2結核內、外科定額：4230元；3其他病種定額：1800元；CompanyLogo本文檔共69頁；當前第22頁；編輯于星期三\2點26分武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策——居民醫(yī)保三大目錄參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行，并按國家和省規(guī)定增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務設施范圍。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第23頁；編輯于星期三\2點26分武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策居民醫(yī)保、門診重癥待遇。（1）普通門診：在一個保險年度內，參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用累計在300元以內（含300元）的，醫(yī)?；鹬Ц?0%；300元以上的費用，由個人自理。（2）門診重癥：符合居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金支付50%；個人支付50%。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第24頁；編輯于星期三\2點26分居民醫(yī)保住院起付標準及支付比例

醫(yī)療機構起付標準醫(yī)保基金支付家庭（個人）支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級醫(yī)療機構200元80%20%二級醫(yī)療機構400元70%30%三級醫(yī)療機構800元60%40%CompanyLogo本文檔共69頁；當前第25頁；編輯于星期三\2點26分武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策

注：一個保險年度內，二次以上住院的，起付標準減半?！谝粋€保險年度內，醫(yī)?；鹄塾嬛Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的醫(yī)療費用的最高限額為11萬元。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第26頁；編輯于星期三\2點26分大學生醫(yī)療保險相關政策CompanyLogo本文檔共69頁；當前第27頁；編輯于星期三\2點26分武漢市大學生基本醫(yī)療保險政策

——參保對象：在武漢市內的各類全日制普通高校（包括民辦高校、獨立院校、分校、高等職業(yè)技術學院及科研院所，以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學歷的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可鶎儆诘怯泴ο?。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第28頁；編輯于星期三\2點26分武漢市大學生基本醫(yī)療保險政策——大學生醫(yī)保定額：1、肝炎定額：4770元；2、結核內、外科定額：4230元；3、其它病種定額：1800元；CompanyLogo本文檔共69頁；當前第29頁；編輯于星期三\2點26分大學生醫(yī)保住院起付標準及支付比例

醫(yī)療機構起付標準醫(yī)?；鹬Ц秱€人支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級醫(yī)療機構200元80%20%二級醫(yī)療機構400元70%30%三級醫(yī)療機構800元60%40%CompanyLogo本文檔共69頁；當前第30頁；編輯于星期三\2點26分武漢市大學生基本醫(yī)療保險政策在一個保險年度內，大學生醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為10萬（含參保居民在定點醫(yī)院住院、門診重癥治療、普通門診、住院分娩、和轉市外住院治療醫(yī)保基金累計支付數(shù)額）CompanyLogo本文檔共69頁；當前第31頁；編輯于星期三\2點26分鐵路醫(yī)療保險相關政策CompanyLogo本文檔共69頁；當前第32頁；編輯于星期三\2點26分鐵路醫(yī)療保險相關政策-----鐵路醫(yī)保三大目錄按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第33頁；編輯于星期三\2點26分鐵路醫(yī)療保險相關政策鐵路醫(yī)保定額：結核內、外科定額：5300元；肝炎定額：其他感染性疾病定額：CompanyLogo本文檔共69頁；當前第34頁；編輯于星期三\2點26分鐵路醫(yī)保住院醫(yī)療費中個人負擔比例

起付標準以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費用醫(yī)療等級在職職工退休職工一級醫(yī)院10%8%二級醫(yī)院13%10.4%三級醫(yī)院16%12.8%CompanyLogo本文檔共69頁；當前第35頁；編輯于星期三\2點26分鐵路醫(yī)保住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金起付標準

年度內住院次數(shù)三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160CompanyLogo本文檔共69頁；當前第36頁；編輯于星期三\2點26分鐵路醫(yī)療保險相關政策鐵路大額醫(yī)療保險相關政策CompanyLogo本文檔共69頁；當前第37頁；編輯于星期三\2點26分鐵路大額醫(yī)療費補充醫(yī)療保險政策

參保人員所發(fā)生費用分檔標準(一個參保年度內)大額補充保險支付比例個人負擔比例統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬元以下94%6%10萬元以上(含10萬元)20萬元以下96%4%20萬元以上98%2%CompanyLogo本文檔共69頁；當前第38頁；編輯于星期三\2點26分新農合的相關政策CompanyLogo本文檔共69頁；當前第39頁；編輯于星期三\2點26分一、新型農村合作醫(yī)療均屬于低標準廣覆蓋。二、我們應本著“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，為農村患者服好務。三、醫(yī)院不做連成本都收不回的賠本買賣。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第40頁；編輯于星期三\2點26分武漢市新型農村合作醫(yī)療相關政策-------新型農村合作醫(yī)療藥品目錄新農合住院患者嚴格執(zhí)行2010年1月版《武漢市新型農村合作醫(yī)療報銷藥品目錄》。

CompanyLogo本文檔共69頁；當前第41頁；編輯于星期三\2點26分武漢市新型農村合作醫(yī)療相關政策一、不得使用《藥品目錄》外藥品。二、嚴格控制單次住院醫(yī)療總費用。三、新農合患者住院期間的藥品費用不得超過住院總費用的40%。四、新農合住院患者按照衛(wèi)生部公布的112個病種臨床路徑執(zhí)行，臨床路徑外的費用視為過度醫(yī)療，新農合基金不予支付。五、嚴格控制過度輔助檢查。大型輔助檢查陽性率必須大于60%。過度檢查，新農合基金不予支付。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第42頁；編輯于星期三\2點26分各類醫(yī)療保險辦理住院、出院流程CompanyLogo本文檔共69頁；當前第43頁；編輯于星期三\2點26分

住院流程持居民醫(yī)?？?、有效身份證件、等資料病人需住院持醫(yī)?？?、農合證、醫(yī)療證、有效身份證件辦理住院手續(xù)、治療達到出院標準出院結算處持醫(yī)?？ā⑥r合證、醫(yī)療證、有效身份證件通過系統(tǒng)結算病人只需交納個人應交的部分出院定點醫(yī)院CompanyLogo本文檔共69頁；當前第44頁；編輯于星期三\2點26分存在的問題CompanyLogo本文檔共69頁；當前第45頁；編輯于星期三\2點26分我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題一、物價收費問題CompanyLogo本文檔共69頁；當前第46頁；編輯于星期三\2點26分我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題1、自立項目：更換床單，收取一般專項護理費×

。2、Ⅰ級護理Ⅰ護到底：患者從入院到康復出院均是Ⅰ級護理。3、無醫(yī)囑亂收費：深靜脈置管、使用呼吸機回路裝置、靜脈留置針的使用、使用各類引流裝置、氧管、吸痰管的使用、深靜脈置管的護理、電子生物反饋療法。×4、亂收費：靜脈高價營養(yǎng)治療：輸血收取?！?、醫(yī)囑、報告單與收費不符：如彩超報告2張，收費4次；×

CompanyLogo本文檔共69頁；當前第47頁；編輯于星期三\2點26分我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題6、靠高標準收費：持續(xù)吸氧應按天收費，不應按小時收費、大量收取60毫升注射器?！?、出院帶藥超量：慢性病超過15天量?！?、出院違規(guī)帶藥及檢查單：出院違規(guī)帶靜脈用藥及注射用藥；違規(guī)帶檢查單。×9、無指征用藥：大量、長期使用高檔抗生素。抗生素阿莫西林舒巴坦長達一個月×10、不合理用藥：考慮結核且無發(fā)熱表現(xiàn)，無需用左氧和氨曲南抗感染、三種抗生素聯(lián)用到出院?！罜ompanyLogo本文檔共69頁；當前第48頁；編輯于星期三\2點26分我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題11、新農合病員大量使用自費藥品：×（1）、頭孢孟多酯鈉（合美靈）、頭孢孟多針。（2）、頭孢甲肟（尖峰）。（3）、頭孢替安。（4）、頭孢硫脒。（5）、哌拉西林鈉/舒巴坦。（6）、哌拉西林他唑巴坦（特治星）。（7）、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂針。（8）、腦蛋白水解物。（9）、復合輔酶。（10）、胎盤多肽。（11）、門冬氨酸鳥氨酸（瑞苷）。（12）、果糖注射液。（13）、轉化糖注射液。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第49頁；編輯于星期三\2點26分我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題11、新農合病員大量使用營養(yǎng)藥品：脂溶性維生素?！?3、使用乙類藥品、自費藥品未告知患者及家屬：使用乙類藥品、自費藥品未告知患者及家屬；未填寫知情同意書?！?4、降低入院標準：無住院指證的患者收入院、為套取醫(yī)?；鸢鸦颊呤罩稳朐鹤鰴z查。（屬于騙保行為）×15、分解住院：為套取醫(yī)?；鸲~將不符合出院標準的患者開出院，15天內再次入院；分院及科室之間結核轉肝炎、肝炎轉結核、艾滋病轉結核等?！罜ompanyLogo本文檔共69頁；當前第50頁；編輯于星期三\2點26分16、冒名頂替住院、虛假掛床住院；（將張三的藥品違規(guī)給李四使用）嚴重違反醫(yī)療、護理規(guī)章制度。×CompanyLogo本文檔共69頁；當前第51頁；編輯于星期三\2點26分CompanyLogo本文檔共69頁；當前第52頁；編輯于星期三\2點26分管理要求及規(guī)范CompanyLogo本文檔共69頁；當前第53頁；編輯于星期三\2點26分管理要求及規(guī)范一、嚴格執(zhí)行《武漢市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構2011年醫(yī)療服務信用等級評定實施方案》及《評定標準》。二、嚴格執(zhí)行《武漢市新型農村合作醫(yī)療管理規(guī)范》及《標準考核》。三、嚴格履行我院與各類醫(yī)療保險單位簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議。四、嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項核心制度及相關管理規(guī)范。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第54頁；編輯于星期三\2點26分醫(yī)療服務管理CompanyLogo本文檔共69頁；當前第55頁；編輯于星期三\2點26分一、物價管理1、建立常用醫(yī)療服務價格公示。2、執(zhí)行醫(yī)療服務收費標準。（四類）（1）無醫(yī)囑收費；（2）靠高標準收費；（3）自立項目收費；（4）分解收費；CompanyLogo本文檔共69頁；當前第56頁；編輯于星期三\2點26分二、醫(yī)療服務管理住院患者：（1）履行使用乙類藥品、自費藥品、大型輔助檢查患者及家屬簽字制度。（2）不得過度檢查、重復檢查、重復收費、過度醫(yī)療。（3）不得違反醫(yī)療診療常規(guī)及聯(lián)合用藥原則，超品種、超劑量等過度醫(yī)療行為。（4）出院不得超劑量帶藥（慢性病15天），出院禁止帶檢查、治療項目及靜脈和注射藥品。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第57頁；編輯于星期三\2點26分二、醫(yī)療服務管理門診患者：（1）門診普通患者處方管理：遵循“急三、慢七”的用藥原則。不得開大處方。單張藥品處方不得超過150元。（2）門診重癥患者處方管理：單張?zhí)幏讲坏贸^15天。同一種藥品，當天不得開具2張?zhí)幏?。CompanyLogo本文檔共69頁；當前第58頁；編輯于星期三\2