貧困白內障患者免費復明手術登記表表號：殘統(tǒng)臺康01表制表機關：中國殘疾人聯(lián)合會備案機關：國家統(tǒng)計局備案文號：國統(tǒng)辦函[2023]123號有效期至：2023年9月________省（市、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）檢姓桿名造身份矮證號舍碼侵性別熟□片男勝□噸女傅出生仔日期載__綠__陣__政年_斃__渣月_繭__脆日夫民族轟家庭明住址納聯(lián)系濫人壺家庭駛年人尼均收著入播__甚__勢__肺__拌__槐_元叢手術研情況楚□且左眼奔手術倆時間時__蔑__爹__諷年_立__番月_能__熊日勻術前窄視力暖□皂1奇.柔光感菌鑒□損2品.輪手動莊□疑3筒.忽數指帖□鬼4佳.待0.交02適-0野.0效4美□域5且.卻≥希0.林05臺術后踐視力筐□蔑1宅.盡未脫奶盲燈□磨2痛.槳脫盲很□秧3加.布脫殘廣是否爛植入穴人工臂晶體盛□廟1閉.保植入職□件2鑒.波未植按入宋□暢右眼燈手術刑時間尸__艦__異__婚年_查__排月_脾__農日與術前販視力兵□線1蹲.急光感蛾價□碼2蒜.像手動雨□問3正.梅數指畝□擴4禍.揀0.椒02諸-0宗.0單4疑□懷5錫.露≥幕0.洲05杠術后乏視力冰□百1嚷.福未脫靜盲糕□蕩2池.亮脫盲亡□尊3免.秧脫殘勺是否式植入刷人工過晶體用□化1應.罵植入臉□旱2伸.妨未植治入本人/聯(lián)系人簽字：填表人簽字：填表時間年月日低視力者配用助視器登記表表號：殘統(tǒng)臺康02表制表機關：中國殘疾人聯(lián)合會備案機關：國家統(tǒng)計局備案文號：國統(tǒng)辦函[2023]123號才有效慕期至繩：2充01犯2年畫9月削__鞠__窩__游__爭省（預市、籮區(qū)）圍__睛__釀__閣__糕地（露區(qū)、某市、蹄州、展盟）襖__林__述__均__矮_縣借（市椒、區(qū)殘、旗念）涂姓棗名潛身份既證號蹲碼蹤性別遼□鵝男雄□別女勿出生去日期災__咳__眼__喉年_技__嚴月_愁__向日佛民族春戶口沾類別上□浙農業(yè)鋒□鑒非農錫業(yè)倆家庭達住址旋聯(lián)系曬色家庭革經濟觸狀況扮□端1厘.撞家庭聯(lián)人均晌收入特低于鋸當地筐城鄉(xiāng)享居民現(xiàn)最低稻生活風保障皺線跟□溪2王.玩農村羞領取細社會柳救濟洞金梳□累3籠.乒家庭若經濟軍困難禍□贈4黑.努以上件三個繡都不召符合幟國家猶項目眾配發(fā)辦助視委器記寄錄喉產品炸名稱尊數量選配發(fā)撇時間瞧__縮__箱__嚷年_舅__針月_設__禿日堅備注穩(wěn)受助攻其它山資金炭配發(fā)窯助視奮器記青錄趙產品托名稱偶數量鴨配發(fā)賭時間鳥__通__賄__宣年_來__再月_臺__掠日法備注連本人壞/聯(lián)是系人圍簽字峽：詳填表拆人植簽字公：燒饞與士填表霜時間盼惜裝盜年督侮月跨辦日灣盲人旗定向卻行走建訓練沾登記媽表臘表曲跌號艦：殘墾統(tǒng)臺痛康0否3表鏡制表卻機關謙：中毯國殘砌疾人慨聯(lián)合礦會殼備案斥機關庭：國凝家統(tǒng)義計局仔備案娛文號懲：何國統(tǒng)怨辦函頓[2肯00謀9]旺12當3收號休有效李期至摔：2腥01狹2年革9月鼠__汪__尤__階__布省（稠市、蘿區(qū)）族__才__撥__傻__抖地（劫區(qū)、豆市、噸州、鬧盟）通__踏__咬__項__聲_縣?。ㄊ刑^(qū)徑、旗茫）忘姓寶名丹身份誰證號趁碼乘性別雷□假男乖□設女夠出生拒日期毒__計__華__逝年_借__淚月_金__戰(zhàn)日呼家庭沾住址民戶口禮類別兼□執(zhí)農業(yè)北□趕非農騰業(yè)味家庭棟經濟含狀況鑒□唇1肯.串家庭針人均纖收入峰低于踏當地傅城鄉(xiāng)霞居民幻最低源生活滑保障鼠線賓□俱2拾.膛農村臭領取盤社會庸救濟折金雖□聯(lián)3害.肌家庭訂經濟蠢困難窩□凳4門.章以上坑三個黨都不派符合嘩殘疾餓等級紀□隱1膠.一奇級出□年2極.二帶級賢□鄉(xiāng)3哀.三績級藝□育4.刺四級撇致殘怎原因松□狠1互.圓遺傳本、先胃天異仁?；蛐野l(fā)育騰障礙謠□渡8.報屈光燒不正殲□弄2鞭.征白內財障檔□匹9.益弱視設□共3敢.劣青光泥眼凳□強10姓.兆外傷癥□景4筍.評砂眼蘭□圍11孫.防中毒屆□眠5吉.頌角膜所病象□償12陳.其蕩他遇□品6.劇視神判經病瓦變井□失13揭.燥原因雹不明跟□非7.悶視網羊膜、咽色素濫膜病糠變游康復沾需求楊行走返需求商□鋒1儲.篩戶內練□稼2伙.莊戶周寧圍暢□堪3刪.蹈公共奔場所悉□蜓4確.獅工作鋼.據學習舞地點笑□棕5怕.虎其他吉服務薄需求佛□壤1萄.傷扶貧晶救助奮□樂2盼.戴技能挽培訓亮□宇3直.灶就業(yè)坑□追4征.奏從業(yè)種康復架效果度獨行璃范圍焦□申1留.使戶內宅□謎2踐.及戶周城圍蓮□弟3壓.文公共頑場所醉□蛾4邀.轎工作恒.賭學習附地點弱□蘆5援.翻其他岔接受向服務劣□顧1巾.燃扶貧凝救助膚□區(qū)2秤.鞭技能貓培訓膚□榨3撫.蝦就業(yè)充□穿4禽.托從業(yè)淋盲杖董來源劃□擺1吸.劃自制倍□撥2舌.梢自購扁□腔3宜.沾免費尤配發(fā)顧本人無/聯(lián)返系人迅簽字娘：喊填表齡人瞇簽字醒：偷打軌類填表搖時間獸紋霉層年之深月調才日剪新收肯訓聾我兒、央貧困到聾兒殼救助年、家食長培扣訓紅登記茫表竭表挖貨號嫩：殘盜統(tǒng)臺揪康0坑4筍表斑制表閑機關?。褐袘M國殘梅疾人和聯(lián)合種會渴備案聞機關系：國門家統(tǒng)霜計局搜備案飾文號丘：蜓國統(tǒng)輝辦函醬[2竊00壩9]泡12樓3叉號瘦有效寇期至匯：2勢01硬2年龜9月料__桐__氏__諷__嬌?。鹗小T區(qū)）得__獎__減__鋒__析地（麗區(qū)、服市、扭州、鵲盟）胡__彈__塊__炮__苗_縣婆（市靈、區(qū)攜、旗頁）定聾兒洗姓名紹身份煮證桶號碼冒性別夸□國男姻□淡女闊出生速日期長__漂__氣__販年_形__聯(lián)月_怖__懶日錄民族笨戶口步類別戶□椅農業(yè)席□償非農泄業(yè)琴家庭栗住址躲是否彈接受裙國家唇人工捉耳蝸違搶救統(tǒng)性救魂助隸□調是塑忘□鐵否絕是否爆接受闊國家肆助利聽器寺?lián)尵刃佬跃纫敝睢醴鍪侵鳛摹踝龇褚剖欠駡D接受輔地方蘿其它允救助激□神是尿漸□德否叢家庭可經濟給狀況留□拜1.胞家庭戰(zhàn)人均繡收入皇低于布當地船城鄉(xiāng)壺居民槐最低蝶生活策保障借線岔□貞3.輝家庭魔經濟拒困難只□催2.尿農村雙領取老社會邀救濟滋金蒜□謝4.楚以上壘三個肌都不譜符合戰(zhàn)家長鍬姓名似家長停身份厚證號考碼賽家長鎮(zhèn)聯(lián)系階映□啞宅電業(yè)健_字__瞧__鞭__確__慌__杯__譽_慣□重牢附_竭__舌__叔__才__蠟_機__遼__跑是否種接受默家長悟培訓貿□落是峰父□妻否菜接受爛培訓渠次數扎__殼__希次廈康復緩訓練礙（指訂導）戴機構俘名稱怖訓練饞形式袋□襖1.量機構薄訓練燒□浴2總.毅家庭答訓練肉通訊常地址獻郵政絹編碼農進入評機構命時間潤__貧__詢__縮年_姓__猛月_記__泳日攔機構落去耳聾鳥原因兔□迫1.皆遺傳陶□績2仿.襖母孕發(fā)期病片毒感仍染照□哀3彼.救傳染勸性疾隊病寸□音4絞.曾自身趨免疫蹲缺陷律性疾藥病齒□澤5斬.頂全身守性疾摟病君□強6念.蛇中耳吐炎奸□樹7碌.缸老年漫性耳遙聾泥□孩8.背早產郊和低財體重難□認9.獄新生進兒窒鞏息眾□逐10懂.用高膽紹紅素蝕血癥喚□芒11蹈.藥享物中述毒仰□楊12宣.廁創(chuàng)傷的或意甘外傷摧害正□多13放.賤噪音濱和爆雕震歷□曲14炭.蹈其他概□襲15貓.原苗因不煌明晨聽力軟損失幸情況穴□女左耳壞__擊_分炸貝斃□賠右耳紅__波_分輸貝報聽力網殘疾紅等級外□窩1.墻一級齒□譯2.派二級?！跬?.蟻三級飾□攜4.割四級晴聽力梅補償撤/重敵建措艦施激□鑼1.話配戴御助聽類器沒□蓬2芽.罩植入砍人工翼耳蝸羊聽力宵補償像效果梳□口1.膠最適幻□揉2賭.警適合磁□季3舌.慶較適歷□企4恢.為看話笨本人銷/聯(lián)譜系人往簽字慢：些暈狂恰僵戶攝潑栽填岡表人丘簽字柳：米茅據四扭建蜂填勾表時么間交滴稿年弦黨月主強日反貧困酸肢體種殘疾直兒童般矯治始手術貼登記饑表日表駕胞號脹：殘查統(tǒng)臺米康0依5表更制表尸機關門：中匯國殘句疾人愛聯(lián)合襯會基備案籌機關衰：國反家統(tǒng)翻計局綁備案福文號戲：霞國統(tǒng)胞辦函透[2熄00陶9]左12就3松號課有效貝期至養(yǎng)：2圣01較2年場9月?lián)鮛_露__煮__親__獨?。愂?、赤區(qū)）框__黑__按__燥__貪地（秒區(qū)、感市、盛州、紫盟）惰__冶__紡__腐__盞_縣褲（市巨、區(qū)挽、旗緊）估姓咽名個身份胞證號厚碼古性別銷□苗男攤□拆女魄出生榆日期絮__開__殺__脊年_噸__蔬月_棕__黨日評民族退戶口編類別棄□是農業(yè)外□基非農攏業(yè)摸家庭吩住址溉聯(lián)系黑稻監(jiān)護乎人漁姓名負與殘肉疾兒魯童的暈關系勺□忽1蠟.父速母妥冊□帥2越.祖紀孫荒嚼□賓3.儲其他聞家庭有經濟艙狀況污□觀1.蹲家庭峽人均肅收入輪低于什當地病城鄉(xiāng)渴居民不最低文生活臨保障架線風□慮2.摧農村奧領取蟲社會累救濟膠金暑□威3.坡家庭營經濟買困難于□造4.晝以上碼三個劑都不診符合鹽接受匙國家發(fā)救助杯項目敵□坊1你.彩范票公繼益金觸項目柿□縣2蓋.搶年救性壁康復撓項目障□皇3.來之前蒼沒有鮮享受弓醫(yī)療披保險板情況嚴□昌1變.撇城鎮(zhèn)戒居民頓基本購醫(yī)療極保險清□枯2舞.新忌型農伴村合拘作醫(yī)估療保千險搖□都3糕.其減他保肉險器□室4知.稍無醫(yī)講療保憐險然手術故實施姻情況擱肢殘蔥部位迷□錫1山.求上肢就□齒2擴.史下肢韻□器3擾.我脊柱辨手術定部位多□奧1.嘗上肢繩-鞋左忘□謀2隆.上椅肢際-傳右膜□反3評.下尤肢晝-蝦左蕩炒□濱4視.下稈肢窗-棉右盼□脾5倆.脊蛛柱功-剝頸椎屑□念6朋.脊京柱社-持胸椎旅□押7朱.脊舍柱區(qū)-悅腰椎虎手術雙醫(yī)院濟名稱冶手術靈時間礙__定__帝__智年_腎_月沿__澡_日體手術獻療效槽評價滾□領1鳥.顯鼓效徑□痛2擋.有晶效擦□胡3魚.無蜂效杯術后杜康復淡情況澡康復消訓練激□婚1賀.機腳構漸□放2淘.社呼區(qū)、熱家庭逆□罪3.榨無條滑件不摩需要聞矯形幫器怕裝配遵□傅是較□龍否匹訓練犬機構躍名稱扣社區(qū)窄/家躁庭訓痛練指縫導單哄位名捷稱京家長劃對兒紹童康霧復的顯評價狀□系1.蘭滿意烏□侵2.糖較滿著意蠢□磚3.翻不滿畏意巨本人鑄/聯(lián)業(yè)系人傳簽字餡：雞測雅驗栽姿累寺鋒填釋表人處簽字狐：頸廉揭粥擺巴擠填攔表時奸間矩煌胞年劈去月怨湖日其麻風紙畸殘縣矯治詳手術廊登記育表蝶表套裹號漂：殘舟統(tǒng)臺袖康0運6廉表論制表聰機關隸：中扛國殘冠疾人擁聯(lián)合筐會究備案俗機關覆：國圾家統(tǒng)拆計局哄備案岡文號擠：腔國統(tǒng)釘辦函乖[2兆00背9]問12販3做號故有效監(jiān)期至貌：2博01旦2年獎9月提__絹__振__籍__階?。ú皇?、炸區(qū)）敵__叉__淹__始__造地（業(yè)區(qū)、愧市、搬州、浮盟）見__池__鞠__售__湖_縣叫（市座、區(qū)框、旗憲）飛姓楚名學身份范證號歪碼垂性別脹□恥男迷□爽女尾出生勻日期倉__詠__屢__田年_卷__歌月_繭__匯日墊民族仇戶口服類別成□詢農業(yè)乎□嚴非農惱業(yè)贊家庭他住址姥郵政移編碼冒聯(lián)系均鵝家庭今經濟染狀況鏡□啞1.娃家庭怪人均狼收入臟低于潛當地饑城鄉(xiāng)幻居民泛最低負生活默保障鳳線碗□城2.乏農村完領取討社會野救濟其金脂□申3.柜家庭融經濟銜困難啟□峽4.軌以上跨三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