抗心絞痛藥老師的臨床分型參照世界衛(wèi)生組織的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)意見，可分為勞累性心絞痛：穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化（即不穩(wěn)定型）自發(fā)性心絞痛：臥位型、變異型、中間綜合征（急性冠狀動(dòng)脈功能不全）梗死后心絞痛混合性心絞痛：為勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)決定心肌耗氧量的主要因素①心室壁張力(ventricularwalltension)②心率（heartrate）③心室收縮力（ventricularcontractility）

2020/12/112病因及病理機(jī)制冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓冠脈狹窄心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加心室肌張力增加心肌收縮力增加心率無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢

心絞痛2020/12/113抗心絞痛藥物作用藥物作用通過舒張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成而增加冠狀動(dòng)脈供血減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對(duì)氧的需求2020/12/114抗心絞痛藥物硝酸酯類（Nitrates）腎上腺素受體阻斷藥（-blockers）鈣通道阻滯劑（calciumchannelblockers）2020/12/115硝酸酯類（NITRATES）本類藥物均有硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，脂溶性高，分子中的-O-NO2是發(fā)揮療效的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。硝酸甘油（Nitroglycerin）硝酸戊四醇酯（pentaerythritoltetranitrate）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate，消心痛）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）本類藥物中以硝酸甘油最常用。2020/12/116硝酸甘油（NITROGLYCERIN）【化學(xué)結(jié)構(gòu)】【藥理作用及作用機(jī)制】【體內(nèi)過程】【應(yīng)用】【不良反應(yīng)及耐受性】2020/12/117藥理作用及作用機(jī)制松弛平滑肌的作用，以松弛血管平滑肌最明顯松弛血管平滑肌機(jī)制硝酸酯類進(jìn)入細(xì)胞釋放出NO2，后者被細(xì)胞內(nèi)巰基（SH）還原成NONO在外周起神經(jīng)介質(zhì)的作用，參與調(diào)節(jié)血管的緊張性NO作用的分子機(jī)制NO隨后形成硝基硫醇酯類（S-nitrosothiols），激活鳥苷酸環(huán)化酶（GC），使cGMP↑而激活依賴cGMP的蛋白激酶，抑制收縮蛋白，使血管擴(kuò)張2020/12/118作用機(jī)制硝酸酯類藥物NOSMCorEC中鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

Ca2+

MLCK-MLCKP血管平滑肌舒張2020/12/119硝酸甘油抗心絞痛的藥理基礎(chǔ)硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，這是防治心絞痛發(fā)作的藥理基礎(chǔ)。其藥理作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面改變血流動(dòng)力學(xué),降低心肌耗氧量改變心肌血液重分布,有利于缺血區(qū)的灌注抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成2020/12/1110改變血流動(dòng)力學(xué)，降低心肌耗氧量小靜脈擴(kuò)張（最明顯）→使血液積存在靜脈中→回心血量減少→心容積下降→室壁張力下降→心肌耗氧量↓小動(dòng)脈擴(kuò)張→左室射血阻力減少→心臟作功減少→心肌耗氧量↓注意：血壓下降→反射性心率增加，心肌收縮力增加→心肌耗氧增加,這是硝酸甘油的缺點(diǎn)2020/12/1111

改變心肌血液重分布，利于缺血區(qū)的灌注使冠脈血流在心內(nèi)膜下區(qū)的灌流增加硝酸甘油使心容積減少→室壁張力下降→心內(nèi)膜的壓迫↓→心內(nèi)膜下血管灌流阻力下降→血液由外膜流向心內(nèi)膜下缺血區(qū)→供血↑舒張冠脈較大血管和側(cè)枝血管可增加缺血區(qū)灌流硝酸甘油舒張較大血管及側(cè)枝血管，對(duì)阻力血管作用弱→非缺血區(qū)阻力較缺血區(qū)阻力大→血液容易由無(wú)病變的輸送血管經(jīng)側(cè)枝流入缺血區(qū)→缺血區(qū)供血↑2020/12/1112第二節(jié)硝酸酯類圖28-2硝酸甘油對(duì)冠脈血流分布的影響血流非缺血區(qū)缺血區(qū)硝酸甘油血流非缺血區(qū)缺血區(qū)2020/12/1113體內(nèi)過程硝酸甘油舌下含化易經(jīng)口腔粘膜吸收，且避免口服“首關(guān)效應(yīng)”的影響。舌下含服的生物利用度為80%，而口服時(shí)僅為8%。含服后1～2分鐘起效，持續(xù)20～30分鐘。硝酸甘油也可經(jīng)皮膚吸收，用2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂或胸部皮膚上，可持續(xù)較長(zhǎng)的有效濃度硝酸甘油在肝內(nèi)經(jīng)谷光苷肽-有機(jī)硝酸酯還原酶生成易水溶的二硝酸代謝物，少量為一硝酸代謝物及無(wú)機(jī)亞硝酸鹽，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合由腎排出2020/12/1114應(yīng)用硝酸甘油的應(yīng)用心絞痛能迅速緩解各類心絞痛的發(fā)作，為穩(wěn)定型心絞痛的首選藥。也可預(yù)防發(fā)作急性心肌梗塞能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小梗塞范圍心功能不全輔助治療2020/12/1115常見的不良反應(yīng)1.血管舒張所繼發(fā)的短時(shí)面頰部皮膚發(fā)紅；搏動(dòng)性頭痛；眼內(nèi)壓升高2.大劑量：體位性低血壓及暈厥3.劑量過大：加重心絞痛發(fā)作4.超劑量：高鐵血紅蛋白癥5.耐受性:連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受，巰基耗竭.

2020/12/1116腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素可使心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，改善缺血狀態(tài)，增加患者運(yùn)動(dòng)耐力，減少心肌耗氧量，縮小心肌梗塞范圍，改善缺血區(qū)代謝，已成為一類防治心絞痛的藥物常用藥物普萘洛爾（propranolol）阿普洛爾（alprenolol）吲哚洛爾（pindolol）索他洛爾（sotalol）美托洛爾（metoprolol）2020/12/1117藥理作用及作用機(jī)制受體阻斷作用β受體阻斷→心率↓、心肌收縮力↓→心肌耗氧量↓改善心肌缺血區(qū)供血低心肌耗氧量使非缺血區(qū)血管阻力增高→促使血液流向缺血區(qū)→缺血區(qū)供血↑心率↓→心舒張期相對(duì)延長(zhǎng)→有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)→缺血區(qū)供血↑改善心肌代謝使FFA↓→心肌耗氧量↓促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，使全身組織的供氧↑注意：心肌收縮力下降→心室容積加大→心肌耗氧增加。盡管總耗氧量不增加，這也是β-受體阻斷藥存在的缺點(diǎn)2020/12/1118臨床應(yīng)用用于對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，可使發(fā)作次數(shù)減少對(duì)伴有心率失常及高血壓者尤為適宜對(duì)變異性心絞痛不宜應(yīng)用，由于受體阻斷，相對(duì)受體占優(yōu)勢(shì)，易致冠狀動(dòng)脈收縮用于心肌梗塞，能減小梗塞范圍，降低死亡率2020/12/1119普萘洛爾與硝酸異山梨醇酯聯(lián)合使用的優(yōu)缺點(diǎn)兩藥協(xié)同作用使耗氧減少兩藥可互相彌補(bǔ)不足。硝酸甘油本身引起的反射性心率加快和心肌收縮力增加，可被普萘洛爾防止普萘洛爾引起的心室容積擴(kuò)大，心射血時(shí)間延長(zhǎng)，可被硝酸甘油縮小可使各個(gè)藥物用量減少，不良反應(yīng)減輕聯(lián)合用藥注意：兩藥均可使血壓下降，如血壓下降過多，冠脈灌流會(huì)減少，這樣對(duì)心絞痛不利2020/12/1120鈣通道阻滯劑藥物作用特點(diǎn)阻止細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流抗心絞痛常用藥硝苯地平（nifedipine）維拉帕咪（verapamil）地爾硫卓（diltiazem）哌克昔林（perhexiline）普尼拉明（prenylamine）2020/12/1121鈣拮抗劑抗心絞痛作用硝苯地平（心痛定、Nifedipine）

對(duì)變異型心絞痛最有效，其特點(diǎn)是口服或舌下給藥迅速奏效，作用維持?jǐn)?shù)小時(shí)。與β受體阻斷藥和用，療效相加維拉帕米（異搏定,Ｖerapamil,Ｉsoptin）

對(duì)變異型心絞痛因其擴(kuò)冠作用較弱，單用療效較差。與β受體阻斷劑和用時(shí)，注意對(duì)心臟、血管的抑制作用明顯地爾硫卓（diltiazem）各型心絞痛均可應(yīng)用2020/12/1122其他抗心絞痛藥物卡維地洛卡維地洛（carvedilol）β1、β2和α受體阻斷藥，又具有一定的抗氧化作用，故可用于心絞痛、心功能不全和高血壓的治療。嗎多明嗎多明（molsidomine）代謝產(chǎn)物作為NO的供體，釋放NO，發(fā)揮與硝酸酯類相似的作用。舌下含服或噴霧吸入用于穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死伴高充盈壓者療效較好。2020/12/1123其他抗心絞痛藥物尼可地爾尼可地爾（nicorandil）是K+通道激活劑，既有激活血管平滑肌細(xì)胞膜K+通道，促進(jìn)K+外流，使細(xì)胞膜超極化，抑制Ca2+內(nèi)流作用，還有釋放NO，增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP生成的作用。使冠脈血管擴(kuò)張，減輕Ca2+超載對(duì)缺血心肌細(xì)胞的損害。主要適用于變異型心絞