ECMO上下機(jī)護(hù)理操作配合杭市一院重癥醫(yī)學(xué)科ECMO簡要概述ECMO上機(jī)準(zhǔn)備ECMO上下機(jī)護(hù)理配合

目錄CONTENTS123ECMO簡要概述1概念和CPB區(qū)別設(shè)備構(gòu)成主要模式、適應(yīng)癥概念

體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)：一種改良的體外循環(huán)技術(shù)，通過靜脈內(nèi)插管由驅(qū)動泵（人工心）將患者靜脈血從體內(nèi)引到體外，再有氧合器（人工肺）氧合后將血液回注入患者靜脈或動脈，替代肺功能和(或)心功能，使心臟和肺得到充分休息，促進(jìn)對傳統(tǒng)治療方法無效的急性可逆性呼吸衰竭和(或)循環(huán)衰竭患者的恢復(fù)，是目前救治難治性心源性休克或循環(huán)衰竭、呼吸衰竭的有效支持手段[1-2]。[1]中華醫(yī)學(xué)會.重癥醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:78.[2]BlumJM，LynchWＲ，CoopersmithCM．Clinicalandbillingreviewofextracorporealmembraneoxygenation［J］．Chest，2015，147(6):1697-1703.ECMOCPB使用場所重癥監(jiān)護(hù)室,外科手術(shù)室,病房,急救等外科手術(shù)室使用目的長時間的體外循環(huán)，代替部分心肺功能，以待心肺功能恢復(fù)或器官移植心外手術(shù)期間暫時代替心肺動能靜脈儲血槽無有活化凝血時間160-220＞600自體血回輸無有降低體溫少用常用溶血較少較多血液稀釋不需要需要動脈過濾器不需要需要運(yùn)轉(zhuǎn)時間可達(dá)一周或更長＜8小時總而言之，心肺體外循環(huán)和ECMO最大不同點(diǎn)在于靜脈儲血槽的有無和CPB區(qū)別設(shè)備構(gòu)成離心泵（有泵頭）氧合器（膜肺）空氧混合器水箱氧飽和監(jiān)測儀Jostra-Rotaflow型

離心泵（主機(jī)）無泵頭參數(shù)可視Cardiohelp型設(shè)備構(gòu)成V-A引流病人的靜脈血至體外，經(jīng)氣體交換后，回到病人的動脈，因此可同時支持心肺功能，可用于心臟衰竭或肺臟衰竭的病人。V-V引流病人靜脈血至體外，經(jīng)氣體交換后，再輸回病人靜脈。只取代肺臟的氣體交換功能，對心臟的循環(huán)功能則沒有直接幫助，因此純粹用于肺部疾病。V-AV引流病人靜脈血至體外，經(jīng)氣體交換后，經(jīng)三通分流輸回病人動脈及靜脈。A-V無泵ECMO，通過動脈與靜脈壓力差完成氣體交換主要用做體外CO2清除（ECOO2R）ECMO模式V-A模式股靜脈及股動脈置管心肺同時支持

V-V模式股靜脈及頸內(nèi)靜脈置管單純肺支持

ECMO模式病情可逆的急性暴發(fā)性心肌炎伴心源性休克可逆病因（如低溫）所致頑固性心臟驟停的心肺復(fù)蘇（ECPR）急性肺栓塞伴休克或心臟驟停心臟手術(shù)輔助（替代CPB）心臟術(shù)后低心輸出量急性心肌梗死所致心源性休克頑固性可逆性心律失常所致急性循環(huán)衰竭心肺移植過度心臟創(chuàng)傷適應(yīng)癥V-A其他所致嚴(yán)重ARDS治療過程的輔助如氣道重建肺水腫重癥哮喘持續(xù)狀態(tài)重癥肺炎伴ARDS吸入性肺損傷高碳酸性呼吸衰竭（PH＜7.2）適應(yīng)癥V-VECMO上機(jī)前準(zhǔn)備2床位準(zhǔn)備人員準(zhǔn)備儀器、用物、耗材準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備1.床位準(zhǔn)備2.人員準(zhǔn)備3.用物準(zhǔn)備空間大、離護(hù)士站及治療室近、易于搶救滿足隔離ECMO團(tuán)隊成員當(dāng)班醫(yī)生護(hù)士搶救設(shè)備、ECMO器材及耗材、手術(shù)用物準(zhǔn)備收治020103050604Rescueteamleader：科主任、護(hù)士長當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士預(yù)沖護(hù)士精通重癥超聲技術(shù)的ICU醫(yī)生精通置管技術(shù)的ICU醫(yī)生/血管外科醫(yī)生洗手護(hù)士人員安排1.用物準(zhǔn)備2.人員準(zhǔn)備3.床位準(zhǔn)備空間大、離護(hù)士站近、易于搶救手術(shù)器械監(jiān)測用品一次性耗材針線ECMO耗材ECMO儀器B超機(jī)用物準(zhǔn)備

病歷交接單搶救經(jīng)過搶救用藥化驗(yàn)、檢查1235意識、瞳孔生命體征皮膚情況4急診收治絕對臥床休息、安置合適體位靜脈通路通暢外周、CVC配合醫(yī)生建立人工氣道專人護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測病情積極處理各類并發(fā)癥及時用藥完善檢查床旁急救器材備用妥當(dāng)心理輔導(dǎo)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜時刻做好上機(jī)的準(zhǔn)備[3]患者準(zhǔn)備嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)、留置動脈置管[3]葉衛(wèi)國，夏柳勤，戴偉英.暴發(fā)性心肌炎難治性心臟驟停的體外心肺復(fù)蘇及護(hù)理要點(diǎn)[J].浙江醫(yī)學(xué),2019，41（1）:92-94，97.ECMO上下機(jī)護(hù)理配合3護(hù)理人員分工不同的置管方式手術(shù)器械的選擇手術(shù)護(hù)理配合流程用物整理

ECMO是一種操作復(fù)雜、管理繁瑣、費(fèi)用昂貴的高端治療手段,其建立實(shí)施過程是一項(xiàng)龐大的工程,對整個治療護(hù)理流程有非常嚴(yán)格的要求,嚴(yán)謹(jǐn)有序的治療護(hù)理程序?qū)尵裙ぷ髦陵P(guān)重要[4]。［4］桑寶珍,黃永貴,徐雪影.體外膜肺氧合術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序的研究與實(shí)踐[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31（22）：68-72.ECMO建立12345聽從指揮分工合作各司其職緊密配合ECMO管道預(yù)沖上臺外科洗手生命體征觀察及病情記錄書寫靜脈通路管理：給藥、抽血外圍：配合搶救、物資補(bǔ)給、抽藥護(hù)理人員上機(jī)站位管道預(yù)沖

ECMO預(yù)沖液：平衡鹽、林格氏液、白蛋白、碳酸氫鈉用物：

ECMO儀器、空氧混合器、水箱、電插板、無菌手套、20CC注射器、管道鉗、PVP棉簽、耦合劑用物準(zhǔn)備管道預(yù)沖

Jostra-Rotaflow型機(jī)器：

體外循環(huán)套包：BE-PLS2050Cardiohelp型機(jī)器：

心肺輔助模式氧合器：BE-HIS5050BE-HIS7050ECMO套包選擇重力排氣學(xué)會檢查三通及管道鉗膜肺位置在自動預(yù)沖前，依靠重力預(yù)沖500CC林格液流量打不上，尋找三通及夾子是否處在正確位置預(yù)沖管路上的三通及管道鉗需靈活應(yīng)用膜肺的位置需高于管路排氣經(jīng)驗(yàn)管道預(yù)沖（兩種機(jī)型預(yù)沖步驟：略）置管方式經(jīng)皮穿刺置管B超引導(dǎo)留置動靜脈鞘管，放入泥鰍導(dǎo)絲，血管擴(kuò)張器逐一擴(kuò)張血管破口，最后放入置管創(chuàng)傷小，但有限制，要求插管口徑小，時刻備切開股動靜脈直視下穿刺放置患者下肢取外旋外展位，腹股溝切開，暴露股動靜脈，穿刺針以較小角度穿過皮膚后再穿入切口內(nèi)的血管，放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，放入動靜脈置管外科全切開置管可選擇經(jīng)胸右心房-升主動脈插管建立ECMO經(jīng)腹股溝切口股動靜脈切開插管為傳統(tǒng)方法，需要用血管縫合荷包線并用套管固定置管方式股動脈切開半切開置管經(jīng)皮穿刺置管置管方式切開用物

外科手術(shù)建立ECMO血管通路1.股動脈切開包1套。內(nèi)含：彎盤*2、消毒碗*1、消毒杯*1、針頭盒*1（內(nèi)含針頭*2、刀片*2）、血管鉗*10（5+5）、直血管鉗*4、持針器*3（普通持針器、金色持針器、藍(lán)色金貴持針器）、艾利斯*2、剪刀*2（直剪、解剖剪）、拉鉤*2、吸引器*1、卵圓鉗*1、短鑷*2（有齒、無齒）、刀柄*2、阻斷鉗*2、側(cè)壁鉗*1、乳突撐*2、翹頭剪*1、直角*2（精細(xì)、粗）、塑料管、各類鋪巾2.門敷包。內(nèi)含：消毒碗*1、彎盤*1、小量杯*1、艾麗斯*13.縫針、縫線。包括：三角針、慕絲線、5-0/6-0普理靈線、3-0可吸收線。4.無菌用物。一次性腹部手術(shù)包、無菌紗布、無菌手套、無菌手術(shù)衣、50ml注射器、20ml注射器、皮膚消毒液、無菌肝素水（肝素濃度：12.5~25u/ml）、手術(shù)醫(yī)用膜、4把管道鉗。5.電刀頭、電刀、無影燈。6.備血：紅細(xì)胞懸液。切開用物

穿刺用物

二、經(jīng)皮動靜脈穿刺建立ECMO血管通路1.內(nèi)小包。內(nèi)含：血管鉗*8（中開來*1、中開來*1、彎蚊式鉗*6）、艾利斯*3、線剪*1、組織剪*1、持針器*2（尖頭、普通）、方巾鉗*1、小拉鉤*2、短鑷*2（有齒、無齒）、3#刀柄*1、10#刀片*1、彎盤*2、小量杯*1、吸引器頭*1、中單*1、方巾*2、洞巾*1、棉球*102.門敷包。內(nèi)含：消毒碗*1、彎盤*1、小量杯*1、艾麗斯*13.穿刺用品。穿刺針、6F~8F動脈外鞘套針×2、10ml注射器、150cm泥鰍引導(dǎo)導(dǎo)絲×2、血管縫合器×4、血管擴(kuò)張器（含12F、14F、16F、18F）。4.無菌用物。手術(shù)鋪巾、止血紗、50ml注射器、20ml注射器、針頭、各種型號血管鉗（套膠管）、手術(shù)剪、皮膚消毒液、無菌肝素水（肝素濃度：12.5~25u/ml）、手術(shù)醫(yī)用膜、無菌留置針敷貼、4把管道鉗。5.超聲定位儀、超聲探頭無菌套、無影燈。穿刺用物

血管擴(kuò)張器12F、14F、16F、18F動脈鞘管微穿刺針血管縫合器動靜脈置管

靜脈置管20~24F動脈置管16~20F動脈插管：全流量情況下，動脈插管阻力壓力在100mmHg以下靜脈插管：全流量情況下，靜脈插管阻力壓力在40mmHg以下遠(yuǎn)端灌注管

置管位置

X線或床邊B超確定導(dǎo)管位置：V-V：引流端：肝以上下腔靜脈V-A：引流端：右心房V-V：灌注端：右心房V-A：灌注端：髂總動脈分叉處

手術(shù)配合

規(guī)范外科洗手、穿隔離衣、戴無菌手套、鋪臺、整理器械分類、裝刀片、協(xié)助消毒

協(xié)助鋪巾、備好穿刺針、用肝素水對6F動脈鞘管或微穿刺針、泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)行沖管

協(xié)助穿刺、進(jìn)行器械傳遞、對血管擴(kuò)張器及動靜脈導(dǎo)管進(jìn)行沖管

穿針引線、協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行血管修補(bǔ)（若行股動脈切開）、協(xié)助動靜脈管固定、連接

導(dǎo)管及ECMO環(huán)路固定、用物整理、清洗器械、物資補(bǔ)齊備用狀態(tài)整理固定病情評估、撤機(jī)指征下機(jī)用物準(zhǔn)備、