復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征演示文稿本文檔共54頁；當前第1頁；編輯于星期二\12點49分患者信息楊鳳芝，女，63歲，家住北京市平谷區(qū)。因“雙手、雙足疼痛4個月”，于2012.8.2以“硬皮病”入住風(fēng)濕科。病歷號：561041本文檔共54頁；當前第2頁；編輯于星期二\12點49分現(xiàn)病史（風(fēng)濕科）患者于4個月前無明顯誘因出現(xiàn)左手指疼痛，伴有麻木，皮膚紫脹。疼痛為針刺樣，持續(xù)性，逐漸波及至右手、雙足、左小腿，四肢低垂位時疼痛加重，無發(fā)熱，無皮疹，無關(guān)節(jié)疼痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院血管超聲示：左上肢動靜脈無明顯異常，就診于安貞醫(yī)院超聲檢查示：左側(cè)第2、3指重度缺血，給予“低分子肝素”治療后，皮膚顏色恢復(fù)，但仍有疼痛腫脹，且逐漸加重，疼痛難忍，影響正常活動，自服“止痛藥”，效果不佳。專科情況：左手指腫脹，指腹皮紋消失，四肢末端發(fā)紺。本文檔共54頁；當前第3頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第4頁；編輯于星期二\12點49分診斷依據(jù)（風(fēng)濕科）

系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。┦且环N原因不明，以小血管功能和結(jié)構(gòu)異常，皮膚、內(nèi)臟纖維化，免疫系統(tǒng)活化和自身免疫為特征的全身性疾病。主要指標：近端硬皮病。次要指標：指端硬化，雙側(cè)肺基底纖維化。本患者雙手、雙足、指趾端發(fā)紺、腫脹。左手、足非凹陷性水腫。本文檔共54頁；當前第5頁；編輯于星期二\12點49分現(xiàn)病史（疼痛科）患者于4個月前左手中指橈側(cè)指根甲床部被刀割傷，傷口不愈合并伴有麻木，在個體診所中藥外敷治療后傷口愈合，繼而出現(xiàn)雙手、雙足麻木、疼痛，VAS評分8-10分，在本院風(fēng)濕免疫科住院治療，給予鎮(zhèn)痛、擴血管、激素等藥物治療，癥狀無明顯改善。自發(fā)病以來，精神可、睡眠、飲食差、小便正常、大便干燥。為進一步診治，疼痛科門診以“復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征”收入院。本文檔共54頁；當前第6頁；編輯于星期二\12點49分既往史20年前曾行腰椎髓核切除術(shù)。否認有高血壓病、糖尿病、心臟病、傳染病等病史。本文檔共54頁；當前第7頁；編輯于星期二\12點49分體格檢查T36.2℃P75次/分R18次/分BP100/60mmhg老年女性，發(fā)育及營養(yǎng)中等，表情痛苦。心律齊，無雜音，雙肺無病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙側(cè)腱反射存在，雙側(cè)病理征陰性。四肢無畸形。肌力肌張力未見異常。本文檔共54頁；當前第8頁；編輯于星期二\12點49分?？茩z查雙手雙足不對稱性彌漫性水腫，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)僵硬，主動活動受限，皮膚顏色微紅，皮溫略低，左手較重。雙手痛覺過敏，痛覺超敏，懼怕檢查，觸覺減退，左手較重，尺、橈動脈搏動正常。本文檔共54頁；當前第9頁；編輯于星期二\12點49分輔助檢查胸片、血常規(guī)、血沉、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血四項、心電圖、生化全項、乙肝五項、抗體三項正常。線：雙手及腕關(guān)節(jié)退行性變。線：頸椎退行性變；腰椎退行性改變。線：雙足諸骨退行性改變。：腰椎退變，腰椎間盤變性，腰2-5椎間盤膨出。：頸椎病，胸1-2、3-4間隙對應(yīng)右側(cè)黃韌帶略厚。本文檔共54頁；當前第10頁；編輯于星期二\12點49分診斷復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征CRPSI型本文檔共54頁；當前第11頁；編輯于星期二\12點49分治療鎮(zhèn)痛治療：泰勒寧5mg2次/日普瑞巴林膠囊75mg2次/日神經(jīng)修復(fù)：神經(jīng)節(jié)甙脂鈉針100mg每日靜滴神經(jīng)阻滯：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯1次/日本文檔共54頁；當前第12頁；編輯于星期二\12點49分討論1、CRPS的診斷依據(jù)2、CRPS的鑒別診斷3、治療方法本文檔共54頁；當前第13頁；編輯于星期二\12點49分定義復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complexregionalpainsyndrome,CRPS)是組織損傷后繼發(fā)的、以肢體疼痛為主要表現(xiàn)、有血管運動因素參與、涉及關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼、皮膚等組織的綜合征。其發(fā)病機制復(fù)雜，涉及外周與中樞性的病理生理過程以及混雜的心理因素。CRPS涉及多個臨床科室，腦卒中、骨折后多發(fā)，因此康復(fù)醫(yī)學(xué)科、疼痛科、神經(jīng)科成為負責(zé)CRPS診療和臨床研究的主要科室。本文檔共54頁；當前第14頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第15頁；編輯于星期二\12點49分歷史背景1864—Mitchell”causalgia”(“burningpain”)灼痛1946—Evans”ReflexSympatheticDystrophy”反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（RSD）1993—國際疼痛學(xué)會（IASP）復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征Complexregionalpainsyndrome(CRPS)Shoulder-handsyndrome肩手綜合征本文檔共54頁；當前第16頁；編輯于星期二\12點49分CRPS發(fā)生情況每十萬人每年5.5人發(fā)生平均年齡在35-45歲發(fā)病女：男比例為2:1至4:1上：下肢體比例為2:1本文檔共54頁；當前第17頁；編輯于星期二\12點49分CRPS發(fā)生情況1-2%各種骨折7-35%Colles骨折1-5%外周神經(jīng)損傷12%腦卒中/偏癱5%心肌梗死本文檔共54頁；當前第18頁；編輯于星期二\12點49分CPRS發(fā)生情況一項調(diào)查顯示，大約50%患者報告醫(yī)生實施了肢體的夾板或管型的固定，該制動的平均時間為3周。本文檔共54頁；當前第19頁；編輯于星期二\12點49分病理生理機制CRPS機制主要在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括與認知和情感有關(guān)的大腦皮層部分，還包括自主神經(jīng)系統(tǒng)、感覺神經(jīng)系統(tǒng)以及運動神經(jīng)系統(tǒng)。除了這些神經(jīng)異常因素外，在疾病的急性期，炎癥的成分也非常重要。交感神經(jīng)活性增強炎性反應(yīng)內(nèi)皮功能損害免疫系統(tǒng)損傷本文檔共54頁；當前第20頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第21頁；編輯于星期二\12點49分分型1993年Stanton-Hicks和Janig報告—CRPS-1：反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，軟組織損傷，無神經(jīng)損傷?！狢RPS-2：灼痛，有神經(jīng)損傷本文檔共54頁；當前第22頁；編輯于星期二\12點49分CRPS-1（1994）診斷存在誘發(fā)疼痛的有害事件，或有制動的經(jīng)歷持久性疼痛，痛覺異?；蛲从X過敏，疼痛與刺激不成比例有時出現(xiàn)疼痛區(qū)域的水腫，皮膚血流的改變或異常的出汗活動。這種疼痛不能用別的原因所解釋。注意：必須滿足第2-4條本文檔共54頁；當前第23頁；編輯于星期二\12點49分CRPS-2（1994）診斷神經(jīng)損傷后出現(xiàn)持久的疼痛，痛覺異?；蛱弁催^敏，不一定限于損傷神經(jīng)的分布區(qū)域。有時出現(xiàn)疼痛區(qū)域的水腫，皮膚血流的改變或異常的出汗活動。這種疼痛不能用別的原因所解釋。注意：這3條都滿足。本文檔共54頁；當前第24頁；編輯于星期二\12點49分CRPS癥狀疼痛：連續(xù)的與刺激不成比例的疼痛感覺：疼痛過敏、疼痛異常。血管舒縮：皮膚溫度、顏色的雙側(cè)肢體不對稱或改變（起初熱、紅，其后涼、發(fā)紺）。促汗：水腫、出汗的不對稱或改變。運動：肌力下降、肌張力障礙、關(guān)節(jié)活動度下降、運動功能障礙、震顫、肌萎縮。營養(yǎng)：皮膚（變薄、發(fā)亮、潰爛）、指甲（過長、脆甲癥）、汗毛增大（減少），骨質(zhì)疏松心理改變：焦慮、抑郁（精神性疾?。浚┍疚臋n共54頁；當前第25頁；編輯于星期二\12點49分CRPS癥狀CRPS的關(guān)節(jié)疼痛主要是肩前屈、外展和外旋痛，腕背屈疼痛，掌指關(guān)節(jié)和近指間關(guān)節(jié)屈曲疼痛，而肘關(guān)節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)活動則不發(fā)生疼痛。其中，掌指關(guān)節(jié)的壓痛可能極有預(yù)測和診斷價值。本文檔共54頁；當前第26頁；編輯于星期二\12點49分CRPS分期1.急性期：幾周到6月

-疼痛，痛覺過敏，水腫，血管舒縮改變

-增加的血流導(dǎo)致溫度和皮膚顏色改變

-出汗過多2.營養(yǎng)不良期：3-6月

-持續(xù)疼痛，功能障礙，皮膚營養(yǎng)不良改變

-血流下降，皮溫下降

-出汗過多3.萎縮期

-萎縮及攣縮

-皮膚光滑，冷，干燥本文檔共54頁；當前第27頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第28頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第29頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第30頁；編輯于星期二\12點49分CRPS評估方法VAPS、McGill疼痛問卷量角器、肌力器手容積測定手功能評價紅外線溫度計感覺功能定量測定外周性血管舒縮反射、交感性皮膚反應(yīng)、促汗功能測試X光、骨密度、同位素示蹤劑心理評估本文檔共54頁；當前第31頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第32頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第33頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第34頁；編輯于星期二\12點49分CRPS治療原則緩解疼痛減輕水腫改善關(guān)節(jié)活動改善功能調(diào)整心理狀態(tài)本文檔共54頁；當前第35頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第36頁；編輯于星期二\12點49分CRPS治療-緩解疼痛蠟療：

——深熱

——增加組織彈性，幫助牽張活動

——重復(fù)浸泡、包裹或浸蠟，連續(xù)15-20min本文檔共54頁；當前第37頁；編輯于星期二\12點49分CRPS治療-緩解疼痛脫敏

——用逐漸增加粗糙度的物體撫摩疼痛區(qū)域本文檔共54頁；當前第38頁；編輯于星期二\12點49分CRPS治療-緩解疼痛主動、助動運動

——在止痛的基礎(chǔ)上進行

——打破“疼痛-不動-肌緊張/循環(huán)差-疼痛”惡性循環(huán)——預(yù)防繼發(fā)性肌萎縮

——先進行溫和的主動運動，在疼痛可忍受情況下進行主動-助動運動

——保護萎縮組織、骨質(zhì)疏松本文檔共54頁；當前第39頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第40頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第41頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第42頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第43頁；編輯于星期二\12點49分CRPS治療-緩解疼痛推拿針灸本文檔共54頁；當前第44頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第45頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第46頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第47頁；編輯于星期二\12點49分CRPS治療-水腫降低毛細血管壓力，太高，壓迫，按摩，主動關(guān)節(jié)活動本文檔共54頁；當前第48頁；編輯于星期二\12點49分本文檔共54頁；當前第49頁