食管癌術(shù)后的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療

途徑——鼻腸管

蘇北人民醫(yī)院胸外科

孫超胸外科手術(shù)概況江蘇省臨床重點(diǎn)?？?，揚(yáng)州市胸心血管外科學(xué)組主任委員單位，擁有病床57張年手術(shù)量約1000臺(tái)以食管癌、肺癌為主胸腔鏡手術(shù)占40%左右自1990年起開展左頸、右胸、腹部三切口食管癌根治性切除術(shù)2011年起開展胸腔鏡食管癌根治術(shù)，2015年食管腔鏡手術(shù)量為103臺(tái)。ESPEN指南同時(shí)推薦鼻腸管和空腸造口食管癌術(shù)中放置鼻腸管經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)充分游離胃體至幽門醫(yī)生于患者腹側(cè)，以左手輔助下麻醉醫(yī)生經(jīng)鼻將鼻腸管置入幽門以遠(yuǎn)10cm以上無(wú)需將營(yíng)養(yǎng)管從賁門口拉出食管癌術(shù)中放置鼻腸管Ivor-Lewis充分游離幽門及十二指腸側(cè)腹膜，松解膽囊與十二指腸處粘連提起幽門達(dá)到食管裂孔擴(kuò)大食管裂孔經(jīng)右側(cè)開胸松解食管裂孔胸腔側(cè)，右手食、中指經(jīng)裂孔探及幽門麻醉醫(yī)生經(jīng)鼻將營(yíng)養(yǎng)管放置十二指腸降部以遠(yuǎn)以鼻胃減壓+鼻腸營(yíng)養(yǎng)雙腔管為例右胸徑路以鼻胃減壓+鼻腸營(yíng)養(yǎng)雙腔管為例右胸徑路管狀胃分離營(yíng)養(yǎng)管以鼻胃減壓+鼻腸營(yíng)養(yǎng)雙腔管為例右胸徑路管狀胃分離營(yíng)養(yǎng)管以鼻胃減壓+鼻腸營(yíng)養(yǎng)雙腔管為例右胸徑路營(yíng)養(yǎng)管近端捆綁固定于管狀胃分離營(yíng)養(yǎng)管拉至胸腔置入吻合器鼻胃管穿過(guò)吻合口與營(yíng)養(yǎng)管固定一起以鼻胃減壓+鼻腸營(yíng)養(yǎng)雙腔管為例右胸徑路通過(guò)胃管將營(yíng)養(yǎng)管牽引出鼻孔并固定減壓管順營(yíng)養(yǎng)管置入胃中腔鏡手術(shù)主操作孔觀察孔副操作孔1戳卡+3個(gè)小號(hào)切口保護(hù)套腔鏡手術(shù)兩孔操作縫合后腹部操作完成后行頸部吻合時(shí)，另一組完成腔鏡下上縱隔縫合鼻飼管置管方法行頸部吻合時(shí)，將胃管縫置牽引線，巡回護(hù)士將胃管與鼻腸管頭部結(jié)扎固定。待吻合口后壁吻合完成后將胃管及鼻腸管經(jīng)吻合口插至相應(yīng)位置。同時(shí)經(jīng)腹部切口引導(dǎo)鼻腸管置入空腸上段。管胃上提后常規(guī)將膈肌與管胃漿肌層固定2-3針近年部分文獻(xiàn)提及的鼻腸管置管方法Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)中閉合式空腸營(yíng)養(yǎng)管置入臨床經(jīng)驗(yàn)陳龍奇等中國(guó)腫瘤臨床2014，41（3）食管癌術(shù)中營(yíng)養(yǎng)管的放置及圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持駱金華等中國(guó)腫瘤臨床2014，41（23）AlternativemethodforjejunostomyinIvor-Lewisesophagectomy陳玉龍等ThoracicCancer6（2015）296-302食管癌術(shù)中三種鼻腸管置入法比較分析歷小麗等浙江醫(yī)學(xué)2013，35(24)2220-2222有研究表明食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施

鼻腸管和空腸造口管一樣是可靠的途徑A組：復(fù)爾凱鼻腸管CH10，分左胸和右胸徑路均放置屈氏韌帶下20cmB組：復(fù)爾凱空腸造口管CH8，屈氏韌帶下

20cm穿刺，營(yíng)養(yǎng)管放置離穿刺點(diǎn)40cm徐衛(wèi)華、錢永躍食管癌兩切口術(shù)后病人早期行不同途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究[J],腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2009,16（2）：87-89結(jié)果兩組應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和置管時(shí)間無(wú)顯著差異，但鼻腸組營(yíng)養(yǎng)支持效果略優(yōu)于造口組——可能與鼻腸組的營(yíng)養(yǎng)吸收起始位置更接近空腸上端有關(guān)鼻腸組并發(fā)癥顯著低于空腸造口組，且按計(jì)劃完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者比例顯著高于造口組。徐衛(wèi)華、錢永躍食管癌兩切口術(shù)后病人早期行不同途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究[J],腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2009,16（2）：87-89鼻腸管的并發(fā)癥與困擾刺激鼻腔、咽部較重易流涕、惡心、嘔吐非計(jì)劃性拔管幾率顯著高于空腸造瘺管長(zhǎng)期治療依從性差，高齡患者吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加1.邸永梅，普外科空腸營(yíng)養(yǎng)兩種不同留置方法的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志2012,14（3）：116-1172.雷福明等，經(jīng)空腸造瘺管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)78例[J].中國(guó)醫(yī)刊2003,38（4）：37-383.周福有等，快速康復(fù)外科理念下食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇[J].河南外科學(xué)雜志2013,19（3）：8-10解決方法鼻腸管采用柔軟，較細(xì)的管道，如復(fù)爾凱CH10螺旋型鼻空腸管：聚氨酯材質(zhì)柔軟舒適，可錨定在空腸，使用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4-6周。加強(qiáng)護(hù)理規(guī)范，特別針對(duì)管道固定、防誤拔。加強(qiáng)患者教育：強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療作用

心理疏導(dǎo)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防與處理如何選擇經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)Ivor-lewis食管癌根治術(shù)，腹腔粘連不嚴(yán)重，能充分游離幽門及十二指腸胸腔鏡或三野清掃食管癌根治術(shù)腸代食管食管癌根治術(shù)

————選用鼻腸管小結(jié)食管癌術(shù)后鼻腸管作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑安全有效簡(jiǎn)單易行，相對(duì)無(wú)創(chuàng)通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理和患者教育，能否提高患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期實(shí)施依從性，值得關(guān)注。例：術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺患者右側(cè)胸頂部B超胃管鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管穿刺置入胸腔引流管時(shí)間血色素白蛋白總蛋白術(shù)前14546.771.5術(shù)后第2天12334.253.8術(shù)后第6天11533.554.0術(shù)后第8天11233.054.8術(shù)后第11天11132.855.2術(shù)后第14天12034.360.3例2：食管癌術(shù)后胸胃排空障礙例3：自發(fā)性食管穿孔修補(bǔ)術(shù)后自發(fā)性食管破裂手術(shù)患者大部分同時(shí)行空腸造瘺術(shù)時(shí)間血色素白蛋白總蛋白手術(shù)當(dāng)天11734.060.8術(shù)后第1天12232.758.3術(shù)后第3天10630.056.1術(shù)后第4天11031.256.9術(shù)后第5天11532.457.9術(shù)后第8天10530.054.3術(shù)后第12天104