課前問答：

你知道麻醉期間血壓波動允許的生理范圍是多少嗎？

\o""A：10%\o""B：20%\o"錯誤，這個范圍超限了。"C：30%

一、血壓調(diào)控的重要性

有文獻報道將近1/5的手術(shù)病人患有高血壓，即成人血壓超過140/90mmHg。而麻醉期間病人血壓的變化更是常見的現(xiàn)象之一，尤其是高血壓病人。麻醉手術(shù)過程中，高血壓病人的血壓波動幾乎無法避免。若血壓升高或降低超過生理允許的范圍，其結(jié)果將導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如\o"俗稱腦中風(fēng)，又稱\"腦血管意外\"，凡因腦血管阻塞或破裂引起的腦血流循環(huán)障礙和腦組織功或結(jié)構(gòu)損害的疾病都可以稱為腦卒中。"腦卒中、腦缺氧、\o"由于高血壓等原因引起冠狀動脈官腔狹窄或阻塞，使心臟的血液供應(yīng)減少而出現(xiàn)缺血癥狀。"心肌缺血、\o"是由于持久而嚴(yán)重的急性心肌缺血引起部分心肌壞死。臨床上常表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、心功能障礙、急性循環(huán)衰竭及嚴(yán)重心律失常,以及反映心肌急性損傷與壞死的心電圖。"心肌梗死、心衰、腎衰和呼衰等，嚴(yán)重者能致死。因此，麻醉期間如何維持病人血壓相對穩(wěn)定，將血壓調(diào)控在生理允許范圍內(nèi)，這是高血壓手術(shù)病人麻醉期間處理的關(guān)鍵。

什么是麻醉期間血壓波動允許的生理范圍？許多資料表明：血壓波動，即上升或下降，為原先血壓的20%內(nèi)，這是合科生理的范圍。在上述范圍內(nèi)，各重要器官和組織灌流良好，在代償范圍內(nèi)，無缺血、缺氧等表現(xiàn)。對高血壓病人而言，血壓波動的范圍宜于110~150/70~100mmHg左右。而病人的危險性還與其他許多因素有關(guān)，諸如病人高血壓的嚴(yán)重程度，持續(xù)時間，是否伴有其他各種危險因子，如重要臟器功能低下、并存病等。

二、血壓波動的誘發(fā)因素

根據(jù)Ohm定律：血壓（BP）=心排血量（CO）×體循環(huán)血管阻力（SVR）。因此，麻醉期間凡能引發(fā)CO、SVR變化的各種原因都能導(dǎo)致血壓波動，對高血壓病人更是如此。從下列簡圖就能清楚明了血壓構(gòu)成的主要因素。因此，麻醉期間高血壓病人血壓波動的誘發(fā)因素很多，常見的可歸納為：

（一）影響SVR的原因

體循環(huán)血管阻力（SVR）是\o"指心室收縮后遇到的阻力，反映的是收縮期的外周阻力。"后負荷常用的臨床指標(biāo)，是反映血壓高低的決定因素之一。SVR的增加和減少可導(dǎo)致血壓的上升或降低。

1、體循環(huán)血管阻力加大SVR加大可使血壓明顯升高，其原因有：①情緒激動、畏懼、焦慮等精神因素。②淺麻醉，尤見手術(shù)即將結(jié)束。③手術(shù)刺激、氣管插管和拔管、吸痰等操作。④藥物如各種α受體激動藥、氯胺酮等。⑤通氣不足引起CO2潴留，缺氧早期等。⑥嗜酪細胞瘤、妊娠高血壓、柯興綜合征等。SVR升高的主要機制是通過交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺大量釋放，致使周圍血管強烈收縮。臨床表現(xiàn)是血壓驟然升高、心率增快等，有的出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的病理生理變化。

2、體循環(huán)血管阻力減小SVR減小可致血壓明顯降低，其原因為：①術(shù)前曾用α受體阻斷藥和多巴受體阻斷藥如酚妥拉明、氯丙嗪、氟哌利多等。②術(shù)前或術(shù)中使用降壓藥、擴血管藥，如卡托普利（為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥）有較強的周圍血壓擴張；硝普鈉等。③吸入和靜脈全麻藥如安氟醚、硫噴妥鈉、異丙酚等。④輸血和過敏反應(yīng)。⑤膿毒性休克等。SVR減小的機制各異，如交感神經(jīng)受抑制，α受體阻斷，鈣通道阻滯和組胺的釋放等，SVR下降，能導(dǎo)致周圍血壓擴張，使血壓下降。

（二）影響CO的原因

心排血量（CO）也是血壓升高和下降的決定因素之一。而CO：每搏量（SV）×心率（HR），SV又受\o"指心室收縮前遇到的阻力，只要反映舒張末期心室的容量。"前負荷（EDV）、反負荷和收縮力的影響。因此，影響CO的原因很多。

1、心率和心律的變化正常的心率為每分鐘55~90次，心率增快，可使血壓上升。常見的原因是：①各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)如疼痛、焦慮、手術(shù)操作等。②淺麻醉。③藥物如氯胺酮、α受體激動藥、阿托品、異氟醚等。④通氣不足，如CO2潴留、缺氧早期等。但心率過快，心室充盈減少，心肌氧耗增多，也可導(dǎo)致SV、CO下降，結(jié)果血壓下降。

心率減慢，心律失常（如室性早期、室上性心動過速等）均可導(dǎo)致血壓下降。常見的原因有：①藥物如吸入和靜脈全麻藥、α受體阻斷藥和β受體激動藥等。②手術(shù)操作如剖腹探查牽拉內(nèi)臟、翻動心臟和大血壓。③各種原因引起的低氧血癥。④電解質(zhì)紊亂如高鉀、低鉀、低鈉和高鎂等。⑤高血壓并存心臟病（如冠心?。┑?。

2、前負荷的變化前負荷是SV的決定因素之一，是指心肌收縮前心肌的長度。在完整無病變的心臟中，前負荷是指心室舒張期末容量（EDV），取決于心室的充盈量。當(dāng)心率恒定時，前負荷與CO變化呈正比。增加前負荷，SV、CO上升，使血壓升高。常見的原因是：①擴容治療后如輸注晶體、膠體和血液等。②體位改變?nèi)缣Ц咧w。③藥物如各種強心藥等，能改善心室順應(yīng)性，尤其是心室舒張和收縮功能。

反之，前負荷減少，SV、CO下降，使血壓降低。常見的原因有：①血容量不足，如大量失血、脫水、間有效循環(huán)血容量不足往往是血壓下降的原因之一。

臨床上有些模糊的觀念必須糾正，例如血壓高則血容量多，要限制補液、輸血；一旦出現(xiàn)低血壓，僅給升壓藥，而忽視血容量短缺的補充。故麻醉期間應(yīng)注意尿量、中心靜脈壓、失血量等監(jiān)測，及時補充血、失液，以維持有效循環(huán)血容量。

（三）選擇合適的藥物，維持血壓相對平穩(wěn)。有關(guān)抗高血壓藥的藥理及評價可參見其他講授題目。

1、抗高血壓藥藥物選擇使用的原則是：①按高血壓嚴(yán)重程度，當(dāng)麻醉期間出現(xiàn)高血壓“危象”，指血壓驟然升高，收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110，應(yīng)立即靜注異丙酚（0.5~1.0mg/kg,20~40mg/5~10s,分次靜注）、硝酸甘油或硝普鈉（0.25~8μg/kg/min維持）、烏拉地爾（10~25mg靜注，<50mg）等。②高血壓同時伴心動過速時，應(yīng)先糾正心率增快，可靜注艾司洛爾（0.3~1.0mg/kg,100~250μg/kg/min）。③使用藥物降壓，宜從小劑量分次給藥開始，嚴(yán)密觀察血壓變化，切忌血壓急劇下降。④高血壓病人的降壓幅度要控制在允許的生理范圍，即110~150/70~100mmHg左右，保持器官組織灌注良好。⑤使用抗高血壓藥的同時，注意維持合適的麻醉深度，支持良好的通氣和供氧，維持有效循環(huán)血容量等重要措施。

2、升壓藥和強心藥高血壓病人麻醉期間出現(xiàn)低血壓也是常見的，除針對低血壓原因糾正外，及時使用升壓藥、強心藥是必要的。常用的升壓藥、強心藥的有關(guān)藥理和評價可參見其他講授題目。

升壓藥和強心藥使用的原則是：①升壓藥適用于SVR明顯下降和心動過緩引起的低血壓，常用的有麻黃堿（10~15mg靜注）；若伴有心動過速可選用去氧腎上腺素（即苯福林0.3~1.0mg靜注）；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓伴心動過速，或低血壓使用上述藥物，即使增加劑量仍無效時，可靜注去甲腎上腺素（2~4μg/min）；嚴(yán)重低血壓伴心率正?；蜻^緩者，經(jīng)上述藥物效果不明顯時，可選擇腎上腺素（2~4μg/min靜注）。②升壓藥的選擇宜從作用弱的開始，逐漸選用作用強者；劑量也應(yīng)從小劑量分次靜脈注射開始，使低血壓緩慢上升，切忌血壓驟然升高，而導(dǎo)致心肌耗氧過度，心肌缺氧、缺血、肺水腫、腦溢血和心衰等。③心泵功能不全引起的低血壓宜選用強心藥，包括α、β受體激動藥等。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、氯化鈣和洋地黃等。

此外，低血壓治療應(yīng)注意麻醉藥對循環(huán)的抑制作用，及時補充血容量，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂等。

總之，麻醉期間對高血壓病人血壓的調(diào)控，應(yīng)持有全局和整體的觀念，麻醉與手術(shù)緊密配合，以預(yù)防為主，加強術(shù)中監(jiān)測，維持合適的麻醉深度，有效調(diào)控血壓，以保證病人的安全，并取得手術(shù)治療的成功。

思考

\o""麻醉期間血壓調(diào)控的措施應(yīng)包括哪些？

\o""高血壓病人術(shù)前病情評估內(nèi)容有哪些？快捷鍵功能組合鍵攻擊按扭Alt+A物品菜單Alt+I組隊菜單Alt+T好友菜單Alt+F寵物菜單Alt+P坐騎菜單Alt+R給予按鈕Alt+G退出游戲Alt+E交易菜單Alt+X幫派菜單Alt+B系統(tǒng)菜單Alt+S任務(wù)菜單Alt+Q游戲截圖