一例留置鼻膽管致鼻粘膜損傷的循證護理查房01病例匯報PartOne反復右上腹疼痛伴畏寒、發(fā)熱4年，再發(fā)伴皮膚鞏膜黃染4天

主訴

一般情況

33床，XXX，男，56歲，2015年11月2日步行入院。病例匯報現病史

患者自2011年開始無明顯誘因出現右上腹陣發(fā)性疼痛，有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴畏寒、發(fā)熱，腹瀉程度較劇，需靜脈輸液抗感染治療方可緩解。2015年癥狀再次出現，11月2月上述癥狀再發(fā)，伴皮膚鞏膜黃染，體溫最高為40.0℃，在當地醫(yī)院行腹部MRI發(fā)現：“肝內外膽管擴張”，“膽總管下段梗阻”：結石？靜脈輸液后效果不佳，來我院門診，門診以“急性梗阻性化膿性膽管炎”收住院治療。既往有糖尿病史。腹平坦，無胃腸行及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。右上腹壓痛，無反跳痛，無肌緊張，Murphy征陰性，McBurney點無壓痛，左腰背部有抬舉痛，全腹未捫及包快

專科查體

生命體征體溫：37.0℃，脈搏：86次/分，呼吸：21次/分，血壓：111/69mmHg。病例匯報

入院診斷

1、急性梗阻性化膿性膽管炎2、肝內外膽管結石3、2型糖尿病病例匯報

治療

入院后，給予抗感染、護肝、護胃、改善凝血功能及微循環(huán)、加強營養(yǎng)等治療，并完善各項常規(guī)檢查。于2015年11月2日在胃鏡中心行鼻膽管引流術，置管后，給予美羅培南（倍能美）0.5g，Q8h抗感染，抑酸護胃、護肝、補液、改善微循環(huán)等治療?；颊咧霉芎笃咛熳笥冶钦衬ら_始出現紅腫，輕微糜爛，患者感疼痛。傳統(tǒng)置管后護理：1.予以布膠布Y型固定，每周更換2次；2.密切觀察鼻膽管有無脫出，是否引流通暢，記錄引流液顏色性狀及量3.做好健康宣教，讓患者及家屬了解留置鼻膽管的目的及重要性02體格檢查PartTwo體格檢查體溫：36.9℃脈搏：81次/分呼吸：20次/分血壓：103/62mmHg生命體征體格檢查

患者神志清楚，精神可，頭顱無畸形，頭后枕部無壓瘡，耳無異常，留置鼻膽管通暢，固定，鼻梁膠布固定處皮膚發(fā)紅伴癢感，鼻腔粘膜干燥，紅腫，有輕微糜爛，患者自訴異物感及牽拉感明顯，吞咽不適，鼻腔及咽喉干痛。頭面部檢查體格檢查

頸軟無抵抗、無頸靜脈怒張，甲狀腺重大，無血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。頸部

胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，語顫無增強，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音，心音正常。胸部體格檢查視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，腹壁無明顯可見靜脈。聽診：無振水音，腸鳴音正常（5次/分）叩診：全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性。觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋下緣未觸及，墨菲氏征陰性，肝區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛腹部體格檢查會陰及肛周皮膚清潔無皮膚破損、壓痕背部及骶尾部皮膚完整會陰部及背部

四肢皮膚無色素沉著，皮溫正常，無破裂水腫，肌力、肌張力正常，生理反射存在。四肢03循證護理實踐PartThree運用PICO來明確循證問題P

病人、群體或問題長期留置鼻膽管致口鼻咽喉部

不適及并發(fā)癥發(fā)生的患者I

干預預防及治療措施C

跟其他干預對比傳統(tǒng)護理O

結果并發(fā)癥發(fā)生、轉歸及患者舒適度一、明確問題循證護理實踐PICO問題：采取哪些措施可以預防、治療長期留置鼻膽管患者口鼻咽喉部并發(fā)癥并減輕患者不適感？循證護理實踐二、證據檢索知網萬方維普pubmed1、檢索文庫循證護理實踐二、證據檢索2、檢索主題詞內鏡下鼻膽管引流術、ENBD、內鏡下逆行性胰膽管造影術、ERCP、鼻膽管、鼻膽管護理、鼻粘膜損傷、鼻導管、nasobiliarydrainage、Nasalmucosadamage、cathetercare循證護理實踐二、證據檢索3、檢索結果初檢

外文文獻25篇

中文文獻208篇篩選（7篇）臨床隨機對照試驗7篇循證護理實踐三、證據評價（美國霍普金斯證據等級與質量評價標準）證據的等級等級證據類型Ⅰ試驗或隨機對照研究，基于RTC的Meta分析Ⅱ準實驗研究Ⅲ調查性研究、定性研究、質性研究等非試驗研究Ⅳ臨床實踐指南、帶有非研究證據的系統(tǒng)評價、專家小組意見Ⅴ個案報道、社區(qū)標準、臨床醫(yī)生經驗、專家意見、組織經驗循證護理實踐三、證據評價（美國霍普金斯證據等級與質量評價標準）證據的質量級別評價標準A樣本大小足以進行研究設計；足夠的控制；明確的結論；基于全面文獻檢索的綜述且具有一致的意見；滿足以上質量要求的文獻為合理一致的結果。B樣本大小足以進行研究設計；較明確的結論；較全面的文獻綜述。C證據很少，結果不一致，樣本量不足，無法得出結論的文獻。四、證據評價循證護理實踐層次類別研究數量質量leveⅠ4AleveⅠ2BleveⅡ0AleveⅡ1B8篇文獻四、證據匯總循證護理實踐管道固定：一項102例的RCT研究顯示：

改進的T形膠布加壓固定法（用剪刀將膠帶剪成“T”字形，然后在下端折角處分別錯開剪出一長為1cm的小缺口，上端橫著貼在鼻翼上，下端包裹住鼻導管。在鼻尖至耳垂適宜處用一塊5cm×3cm的加壓固定膠帶包裹住鼻導管貼在耳垂上。）較傳統(tǒng)普通膠布固定法、棉線繩固定法固定牢固，留置時間長，不易過敏，形象美觀，病人易于接受[1]（levelⅠA級）四、證據匯總循證護理實踐管道固定：一項42例樣本量的準實驗研究:采用氧氣鼻導管Ｙ型雙螺旋固定法（氧氣鼻導管法）固定。鼻導管的制作與使用如下：①將國產BSVY型可調式吸氧管鼻塞部（約1.5cm）剪下，將剪下部分沿縱軸剪開備用（管套）；②將ENBD管出鼻孔端套入管套中；③采用Ｙ形雙螺旋固定法在鼻膽管近鼻孔處將３Ｍ彈力膠布5.0cm×1.5cm剪成Ｙ形，膠布一端固定于鼻翼，分叉處兩端分別沿氧氣接頭處與鼻膽管交界處繞一周呈雙螺旋狀；④鼻膽管再從耳的上緣往下緣繞一圈，用第２條膠布5.0cm固定于面頰處，松緊均以患者舒適為宜，極大程度避免了鼻膽管與鼻黏膜的摩擦，可有效降低鼻黏膜出血發(fā)生率，提高患者舒適度。[2]（levelⅡB級）四、證據匯總循證護理實踐管道固定：一項1127例的RCT研究發(fā)現:反“α”法固定鼻膽管:在鼻膽管近鼻孔0.5cm處用黑色油筆做標記;將布繩對折,穿行并固定住鼻膽管,將繩子分別從左、右耳沿耳后繞行至臉面部;鼻膽管同側的布繩將距鼻腔5~8cm處的鼻膽管采用8字法包繞2圈后與對側布繩打結固定于下頜處;以反“α”法將剩余鼻膽管繞成3~4個直徑為8cm的圓形圈環(huán),此圓環(huán)處的鼻膽管長度約為75cm;用3M膠布將圈環(huán)固定于同側胸部靠鎖骨下1cm處,要求3M膠布左右對稱,成一水平線,再將鼻膽管標簽貼對折粘貼于圈環(huán)近鎖骨處,確保標簽和2條膠布成等邊三角;

采用反“α”法固定鼻膽管具有并發(fā)癥少,患者舒適程度高的特點

[3]（levelⅠA級）四、證據匯總循證護理實踐鼻部用藥：一項150例的RCT研究發(fā)現：患者在ENBD術后54h內，應用50ml按壓式無菌玻璃噴霧瓶向口、鼻腔噴入康復新液或薄荷水，日間每2h1次，夜間按需治療。每按壓1次噴霧瓶的噴霧量0.6~0.8ml，可以明顯緩解患者的口、鼻、咽不適癥狀[4]（levelⅠA級）；四、證據匯總循證護理實踐鼻部用藥：一項90例的RCT研究發(fā)現：對鼻腔不適患者用復方薄荷油滴鼻3～4滴/次在緩解鼻腔不適方面療效顯著，無任何刺激和不適感，鼻腔黏膜干燥狀況得到改善，并能促進黏膜糜爛面愈合，有利于鼻腔黏膜上皮細胞的修復[5]（levelⅠB級）四、證據匯總循證護理實踐鼻部用藥：一項90例的RCT研究發(fā)現薄荷水噴入對留置鼻膽管患者口鼻咽喉并發(fā)癥的預防與緩解效果,觀察組采用薄荷水進行咽喉噴入,對照組采用生理鹽水噴入.比較兩組患者鼻膽管置入術后6,30,54h口咽干燥、咽喉疼痛、吞咽不適、口咽并發(fā)癥、鼻腔不適的發(fā)生情況。使用自制的薄荷水進行咽喉噴入,對減輕患者ENBD術后留置鼻膽管的口鼻咽部不適效果明顯[6]（levelⅠA級）四、證據匯總循證護理實踐口鼻部護理：一項90例的RCT研究發(fā)現：

1.對術后活動不便者口腔護理使用沖冼法，對活動方便者，采用刷牙法口腔護理，其口腔清新率更高，咽喉干痛發(fā)生率更少，清潔口腔徹底有效，可減少細菌感染，進而減少口咽并發(fā)癥的發(fā)生2.每天轉動并上下移動少許鼻膽管，移動后用濕棉簽擦拭鼻腔及鼻導管，能免除鼻膽管粘附于鼻黏膜;鼻腔護理，2次/d，棉簽清潔鼻腔，去除分泌物，蘸少許冷開水或石蠟油潤滑鼻腔，避免鼻腔黏膜干燥[5]（levelⅠB級）四、證據匯總循證護理實踐氧氣霧化：一項90例的RCT研究發(fā)現：口腔干燥、咽喉部疼痛的患者氨溴索溶液氧氣霧化吸入能充分稀釋痰液和濕化氣道，有利于減輕口咽干燥和咽喉部疼痛

[6]（levelⅠB級）四、證據匯總循證護理實踐氧氣霧化：一項87例的RCT研究表明，氧氣霧化吸入較薄荷油滴鼻方法作用口鼻咽喉部位范圍更廣，能夠充分稀釋痰液和濕化氣道，有利于減輕干燥和咽喉部疼痛。且自制薄荷水氧氣霧化吸入組在緩解咽喉不適方面，優(yōu)于氨溴索氧氣吸氣和復方薄荷油滴鼻液滴鼻[7]（levelⅠB級）四、證據匯總循證護理實踐1、

改進固定法能極大程度避免鼻膽管與鼻黏膜的摩擦，可有效降低鼻黏膜出血發(fā)生率，提高患者舒適度（levelⅠA級）2、患者在ENBD術后54h內向口、鼻腔噴入康復新液或薄荷水可以明顯緩解患者的口、鼻、咽不適癥狀（levelⅠA級）3.對鼻腔不適，鼻粘膜損傷的患者用復方薄荷油滴鼻能促進黏膜糜爛面愈合，有利于鼻腔黏膜上皮細胞的修復（levelⅠB級）4、對術后患者用沖洗或者刷牙法口腔護理；每天轉動并上下移動少許鼻膽管，移動后用濕棉簽擦拭鼻腔及鼻導管，鼻腔護理，2次/d（levelⅠB級）5、對口腔干燥、咽喉部疼痛的患者，用鹽酸氨溴索或者自制薄荷水氧氣霧化吸入（levelⅠB級）五、傳播證據循證護理實踐組織講座01散發(fā)材料02利用網絡03六、引入證據循證護理實踐推薦使用管道小組改進的“工”形膠布(加壓固定法（levelⅠA級）推薦ENBD術后54h內，向口、鼻腔噴入康復新液或薄荷（levelⅠA級）推薦鼻腔不適，鼻粘膜損傷的患者用復方薄荷油滴鼻（levelⅠB級）推薦使用沖洗或者刷牙法口腔護理；每天少許轉動鼻膽管，并行鼻腔護理，2次/d（levelⅠB級）推薦對口腔干燥、咽喉部疼痛的患者，用鹽酸氨溴索或自制薄荷水氧氣霧化吸入（levelⅠB級）七、應用證據循證護理實踐1、使用我院管道小組改進的“工”形3M膠布加壓固定法。七、應用證據循證護理實踐2、在ENBD術后54h內，應用50ml按壓式無菌玻璃噴霧瓶向口、鼻腔噴入康復新液，日間每2h1次，夜間按需。七、應用證據循證護理實踐3、囑患者用刷牙法保持口腔清潔；責任護士轉動并上下移動少許鼻膽管，移動后用濕棉簽擦拭鼻腔及鼻導管，并用復方薄荷油滴鼻3-4滴，2次/天

。七、應用證據循證護理實踐4.口腔干燥、咽喉部疼痛的患者，用鹽酸氨溴索或者自制薄荷水氧氣霧化吸入八、效果評價循證護理實踐主觀指標舒適度指標：鼻腔不適，口咽干燥，咽喉部吞咽不適，明顯牽拉感。鼻腔粘膜，口咽部粘膜有無充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血等并發(fā)癥發(fā)生及并發(fā)癥轉歸客觀指標八、效果評價循證護理實踐患者干預前及干預一周后的效果比較類別口鼻腔情況口鼻腔舒適度干預前鼻梁皮膚紅，癢感；鼻粘膜充血、水腫輕微糜爛；口咽部干燥疼痛1分干預后鼻梁部皮膚無發(fā)紅及癢感；鼻粘膜糜爛面已愈合,粘膜濕潤；口咽部無干燥疼痛4分舒適度評分采用李克特5級評分,分別為舒適(5分)、較舒適(4分)、一般(3分)、較不舒適(2分)和不舒適(1分)5個等級參考文獻循證護理實踐[1]王利民，王萍.留置鼻膽管外