第十二章慢性淋巴細(xì)胞白血病、毛細(xì)胞與漿細(xì)胞白血病與毛細(xì)胞白血病I.慢性淋巴細(xì)胞白血病李建勇徐衛(wèi)繆扣榮一、定義慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（chroniclymphocyticleukemia/smalllymphocyticlymphoma，CLL/SLL）是一種成熟B淋巴細(xì)胞克隆增殖性腫瘤，以淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)聚集為特征。世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）分型中，CLL特指腫瘤性B細(xì)胞疾病，而以前的T細(xì)胞CLL（T-CLL）現(xiàn)歸為T幼稚淋巴細(xì)胞白血?。═prolymphocyticleukemia，T-PLL）（Swerdlow等，2008）。2008年慢性淋巴細(xì)胞白血病國(guó)際工作組（InternationalWorkshoponChronicLymphocyticLeukemia，IWCLL）規(guī)定診斷CLL時(shí)外周血B淋巴細(xì)胞5109/L，且至少持續(xù)3個(gè)月；但如具有CLL細(xì)胞骨髓浸潤(rùn)引起的血細(xì)胞減少及典型的免疫表型特征，即使B細(xì)胞<5109/L，也診斷為CLL（Hallek等，2008aSLL指非白血病患者，具有CLL的組織形態(tài)與免疫表型特征，IWCLL定義：淋巴結(jié)和/或脾腫大和/或骨髓浸潤(rùn)、無(wú)骨髓浸潤(rùn)所致的血細(xì)胞減少、B細(xì)胞<5×109/L（Hallek等，2008a二、流行病學(xué)CLL是歐美國(guó)家最常見的成人白血病，占所有白血病的近30%（Dighiero等，2008），CLL/SLL在活檢的非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’slymphoma，NHL）中占6.7%。CLL的年發(fā)病率為2~6/10萬(wàn)，隨年齡增加，65歲高達(dá)12.8/10萬(wàn)。CLL主要發(fā)生于老年人群，初診時(shí)>85%的患者>55歲，中位年齡72歲。在美國(guó)，不同的種族背景下的CLL發(fā)病率存在很大的差別。2001～2005年美國(guó)不同種屬10萬(wàn)人中CLL的發(fā)患者數(shù)如下：所有人群：男5.6，女2.8；白種人：男6.0，女3.0；黑種人：男4.4，女2.2；西班牙人種：男2.7，女1.4；亞太人種：男1.2，女0.6。CLL在包括我國(guó)在內(nèi)的亞洲國(guó)家相對(duì)少見。出生在美國(guó)的亞裔和出生在本土的亞洲人CLL發(fā)生情況相似，提示在CLL發(fā)病中遺傳因素比環(huán)境因素起到更重要的作用。男性發(fā)病率高于女性，男女比例為1.5~21（Ries等，2008）。三、病因?qū)WCLL

的確切病因和發(fā)病機(jī)制不甚清楚，環(huán)境因素與CLL

發(fā)病無(wú)明顯相關(guān)。已報(bào)告與其他類型白血病發(fā)病密切相關(guān)的因素如電離輻射、化學(xué)致癌物、殺蟲劑等均與CLL

發(fā)病無(wú)關(guān)。病毒感染如HCV（C

型肝炎病毒）、EB

病毒亦與CLL

發(fā)病無(wú)關(guān)。雖然CLL

患者中男性明顯多于女性，但未發(fā)現(xiàn)性激素與CLL

發(fā)病相關(guān)。老年、男性、白種人、CLL和其他淋巴增殖性疾病（lymphoproliferativedisorder，LPD）家族史和單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（monoclonalB-celllymphocytosis，MBL）是CLL發(fā)病的危險(xiǎn)因素（Rawstron等，2008）。目前研究集中在CLL

發(fā)病與遺傳因素、染色體異常、凋亡相關(guān)基因改變的關(guān)系（Zenz等，2008）。（一）遺傳因素CLL

發(fā)病率在白種人和黑種人高，在亞洲黃種人低，其發(fā)病率并不因人種的遷居而變化。提示不同種族的某些遺傳因素與CLL

發(fā)病相關(guān)。CLL與LPD家族史是發(fā)生CLL的最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素之一，5%~10%的CLL有家族史，CLL患者一級(jí)親屬同樣疾病的發(fā)生率較一般人群高2~7倍（Goldin等，2004）。有報(bào)道對(duì)185例MBL和淋巴細(xì)胞增多的患者隨訪6.7年，15%進(jìn)展為CLL。此外瑞典的一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)CLL患者的一級(jí)親屬患CLL、NHL和霍奇金淋巴瘤（Hodgkin'slymphoma，HL）的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，表明LPD具有家族聚集的特點(diǎn)，提示CLL和其他LPD存在共同的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素。目前即使同卵雙生CLL

患者也未發(fā)現(xiàn)與CLL

發(fā)病的共同基因異常。家族性CLL與散發(fā)CLL患者的臨床、生物學(xué)特征相似。（二）染色體1．13號(hào)染色體異常近50%CLL患者有13號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失[del(13q)]（Qiu等，2008）。缺失部位多在13q14.3，可影響到抑癌基因RB-1（視網(wǎng)膜母細(xì)胞基因）、DBM（與阻止淋巴細(xì)胞惡變有關(guān)）、LEV1、LEV2、LEV5（與CLL發(fā)病有關(guān)），以及微小RNA15a（microRNA15a，miR15a）和miR16-1（與CLL發(fā)病有關(guān)）（Zhu等，2010）。2．12號(hào)染色體異常12號(hào)染色體三體（+12）在CLL初期相對(duì)少見，隨CLL病情進(jìn)展或轉(zhuǎn)為淋巴瘤時(shí)發(fā)生率增加。+12患者不典型或幼稚淋巴細(xì)胞多見，提示+12與CLL病情惡化有關(guān)。+12的作用機(jī)制可能是通過對(duì)位于12q13和12q22之間的某些基因如mdm（murinedoubleminute，鼠雙微體）基因的影響而體現(xiàn)。3．p53基因缺失或突變p53基因?yàn)橐环N重要的腫瘤抑制基因，位于17p13.1，編碼53KD的核酸磷酸蛋白。其突變或缺失可能為近半數(shù)腫瘤患者的致病原因。17號(hào)染色體短臂缺失[del(17p)，即p53基因缺失]見于10%～15%的CLL患者（Xu等，2008a）。此外，還有10%～15%

CLL患者有p53基因突變，p53基因突變與缺失明顯相關(guān)（Dong等，2010）。伴有p53基因異常的患者多為進(jìn)展型，白血病細(xì)胞增殖率高，對(duì)一線治療藥物耐藥，生存期短，見于半數(shù)Richter

綜合征和B細(xì)胞幼稚淋巴細(xì)胞白血?。╬rolymphocyticleukemia，PLL）4．11號(hào)染色體異常10%～20%的CLL患者有11號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失[del(11q)]，伴有11號(hào)染色體異常者發(fā)病年齡較輕（<55

歲），病程常表現(xiàn)為侵襲性。最常見的11號(hào)染色體缺失在11q14-24之間，特別在11q22.3-23.1之間，在此部位有ATM（遺傳性共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)胞血管擴(kuò)張癥突變基因），這種基因的功能與激活腫瘤抑制基因p53有關(guān)（Xu等，2008a5．6號(hào)染色體異常包括6號(hào)染色體短臂及長(zhǎng)臂異常。6號(hào)染色體短臂異常目前尚未發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)特定基因功能改變。6q21-q24缺失[del(6q)]見于3%~10%的CLL，且常為繼發(fā)性改變，預(yù)后中等（Wang等，2011）。6．14號(hào)染色體異常常表現(xiàn)為易位，累及14q32的IgH基因，IgH易位的發(fā)生率為4%~21%（Xu等，2007），并且與其他一些染色體畸變[如del(17p)、del(11q)、del(6q)等]相關(guān)，可能對(duì)CLL的發(fā)生和發(fā)展起重要作用，不同的易位模式涉及不同的原癌基因，可能與疾病進(jìn)展、對(duì)化療的敏感性和預(yù)后有關(guān)。（三）凋亡途徑異?；?、射線等引起DNA損傷，啟動(dòng)內(nèi)源性凋亡途徑，引起p53上調(diào)、bax:bcl-2比值增加及細(xì)胞色素C、Smac/DIABLO從線粒體釋放至細(xì)胞質(zhì)（cytosol）。細(xì)胞色素C進(jìn)一步在細(xì)胞質(zhì)結(jié)合并活化凋亡活化因子-1（apoptosis-activatingfactor-1，Apaf-1），再通過活化天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶原9（pro-cysteine-containingaspartate-specificproteases9，pro-caspase9）、caspase3誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，Apaf-1缺陷導(dǎo)致耐藥。Smac/DIABLO則通過結(jié)合凋亡抑制因子（inhibitorofapoptosis,IAP）蛋白家族誘導(dǎo)凋亡，正常情況下，IAP家族包括caspase3在內(nèi)的多種caspase。外源性凋亡途徑也在凋亡中發(fā)揮重要作用，現(xiàn)在已知6種死亡受體（deathreceptors，DRs），包括腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF）、Fas（APO-1或CD95）及DR4/DR5[TNF相關(guān)誘導(dǎo)配體（TNF-relatedapoptosis-inducingligand,TRAIL）]，其死亡區(qū)域（deathdomain）位于細(xì)胞質(zhì)，與配體結(jié)合后通過招募Fadd/Mort-1等承接蛋白（adaptorprotein）至受體復(fù)合物。承接蛋白具有死亡區(qū)域末端（deathdomainend）與死亡效應(yīng)區(qū)域（deatheffectordomain，DED），與TNF受體結(jié)合后，DED結(jié)合caspase8與10，二者通過自身激活（autoactivation）而活化。FLICE抑制蛋白（FLICEinhibitoryprotein，F(xiàn)LIP）與procaspase8同源（homolog），含2個(gè)DED但缺乏蛋白水解活性，所以可抑制此凋亡途徑，CLL細(xì)胞高表達(dá)FLIP，使DR誘導(dǎo)的凋亡受抑。bcl-2家族約有20個(gè)成員，這些蛋白位于細(xì)胞膜、核膜或線粒體膜，通過與其他蛋白結(jié)合、影響細(xì)胞膜通透性和線粒體膜釋放細(xì)胞色素C促進(jìn)或抑制凋亡，bcl-2、bcl-xL及mcl-1等抑制凋亡，而bax、bcl-xS、bak及bad等促進(jìn)凋亡。CLL細(xì)胞bcl-2、bax及bak表達(dá)增高，而bcl-xL及bad表達(dá)降低。bcl-2高表達(dá)與DNA低甲基化及miR15a/miR16-1低表達(dá)相關(guān)。高表達(dá)bcl-2的CLL細(xì)胞生命長(zhǎng)，而采用反義寡核苷酸（antisenseoligonucliotide）抑制bcl-2表達(dá)可以誘導(dǎo)凋亡。Mcl-1蛋白高表白的患者對(duì)化療反應(yīng)差。p53蛋白也通過上調(diào)TRAILDRs、DR4和DR5及bcl-2家族的促凋亡蛋白成員、Bax、Noxa和Puma而誘導(dǎo)凋亡，p53基因異常CLL患者淋巴細(xì)胞數(shù)高、對(duì)化療耐藥、生存期極短。p53基因異常細(xì)胞比例隨病程進(jìn)展增加，提示異常細(xì)胞具有生存優(yōu)勢(shì)。（四）CLL細(xì)胞的B細(xì)胞受體（B-cellreceptor，BCR）B淋巴細(xì)胞惡性疾病的發(fā)生與B細(xì)胞受體（Bcellreceptor，BCR）介導(dǎo)的抗原識(shí)別和/或抗原選擇有關(guān)，而BCR識(shí)別不同的抗原主要依靠其抗原識(shí)別區(qū)膜表面免疫球蛋白（surfacemembraneimmunoglobulin，sIg）的差異。在正常B細(xì)胞發(fā)育成熟過程中，免疫球蛋白（Ig）重鏈（H）及輕鏈（L）發(fā)生V(D)J重排，并在抗原驅(qū)動(dòng)下經(jīng)歷體細(xì)胞超突變(somatichypermutation,SHM)生成特異性抗體，介導(dǎo)免疫反應(yīng)。組成BCR的sIg由重鏈和輕鏈組成，包含可變的V區(qū)和恒定的C區(qū)。重鏈V區(qū)包括眾多的V基因片段、多個(gè)D基因片段和少數(shù)幾個(gè)J基因片段。人類胚系免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（immunoglobulinheavychainvariable，IGHV）基因根據(jù)第一框架區(qū)（framework1region，F(xiàn)R1）氨基酸序列的同源性分為7個(gè)家族：VH1-VH7家族，包含123個(gè)VH基因片段，VDJ的不同組合則進(jìn)一步豐富了Ig的多樣性。在與抗原結(jié)合的部位即互補(bǔ)決定區(qū)（complementaritydeterminingregion，CDR）中，重鏈CDR1和CDR2由相應(yīng)IGHV基因編碼，序列比較固定，而重鏈CDR3（heavychainCDR3，HCDR3）的形成主要是D和J的重排所致，并且由于HCDR3位于抗原結(jié)合比較中心的位置，其全部殘基都有可能與抗原相接觸，在免疫識(shí)別過程中較CDR1和CDR2顯得更關(guān)鍵。依據(jù)VH、DH和JH基因片段的使用、HCDR3氨基酸序列的同源性以及DH基因閱讀框特點(diǎn)對(duì)IGHV的序列進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)某些CLL患者BCR格局具有高度同源性，稱為典型模式（stereotypedpattern），這種同源性表明腫瘤細(xì)胞曾面臨同樣的抗原選擇過程、抗原選擇與CLL的發(fā)生密切相關(guān)，與正常B淋巴細(xì)胞的廣泛多樣性有顯著差異。此外，IGHV基因突變已被公認(rèn)為CLL重要的獨(dú)立預(yù)后因素之一，依據(jù)IGHV基因是否發(fā)生體細(xì)胞突變將CLL劃分為兩種亞型：IGHV無(wú)突變型起源于生發(fā)中心前B細(xì)胞，病情進(jìn)展快，生存期短；IGHV突變型起源于生發(fā)中心后B細(xì)胞，病程進(jìn)展緩慢，生存期較長(zhǎng)。另有研究表明不同的B淋巴細(xì)胞疾病的Ig高變區(qū)表達(dá)譜也存在不同，并且許多淋巴腫瘤細(xì)胞在體外由于缺少一定的抗原刺激不能存活或自我增殖，這再次提示在惡性淋巴細(xì)胞增殖性疾病中某些抗原和/或超抗原的刺激并誘導(dǎo)B細(xì)胞表達(dá)sIg參與了疾病的發(fā)生。盡管具體的機(jī)制尚未闡明，但BCR介導(dǎo)的免疫識(shí)別和選擇在疾病發(fā)生中的作用得到多數(shù)研究的肯定。包括中國(guó)在內(nèi)的亞洲CLL患者與西方患者的IGHV的使用片段存在很大差異（Danilov等，2006；Chen等，2008），這可能是東西方CLL發(fā)病率差異大的重要原因之一。四、臨床表現(xiàn)由于血常規(guī)檢查、體檢的增多，越來越多的CLL患者在疾病早期（Rai0或I）得到確診，高達(dá)70%~80%的患者診斷時(shí)無(wú)癥狀。診斷時(shí)<2%的患者出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降等B癥狀，<5%的患者合并嚴(yán)重感染，<5%的患者有疲乏、氣促和頭暈等貧血癥狀。瘀點(diǎn)、瘀斑及其他出血癥狀少見?？沙霈F(xiàn)鼻、唇或生殖器皰疹。50%的CLL患者出現(xiàn)皮膚損害，包括瘙癢、色素沉著、紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)等，遠(yuǎn)較其他類型白血病多見，為對(duì)蚊蟲叮咬等過敏或白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所致。一些患者可出現(xiàn)非特異性皮疹。隨疾病進(jìn)展，特別是治療無(wú)效時(shí)，常見軟弱、發(fā)熱、盜汗、體重下降及反復(fù)細(xì)菌、真菌或病毒感染。淋巴結(jié)腫大是CLL特征性的表現(xiàn)，以頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大最常見，腋窩、腹股溝等處亦多見。腫大淋巴結(jié)表面光滑、中等硬度、活動(dòng)、無(wú)觸痛。疾病進(jìn)展時(shí)，淋巴結(jié)可明顯腫大、融合，但大多仍活動(dòng)。淋巴結(jié)疼痛、堅(jiān)硬、固定的患者應(yīng)該細(xì)針穿刺或活檢，明確是否為大細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化（Richter綜合征）、其他部位癌癥轉(zhuǎn)移或感染。扁桃體腫大及腹腔淋巴結(jié)腫大相對(duì)少見。50%的患者有輕到中度的脾臟腫大，引起腹脹和飽滿感，多出現(xiàn)于淋巴結(jié)腫大之后，但不如慢性髓細(xì)胞白血?。╟hronicmyeloidleukemia，CML）顯著。脾梗死少見。如果以脾臟腫大為顯著特征，無(wú)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)該考慮脾邊緣區(qū)淋巴瘤（spleenmarginalzonelymphoma，SMZL）或PLL等。眼部、腮腺、胃腸道或肺部浸潤(rùn)應(yīng)考慮黏膜相關(guān)淋巴組織或套細(xì)胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma，MCL）可能。具有臨床意義的心臟、肺、腎等其他器官受累少見，中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)罕見。疾病后期可出現(xiàn)腹水、胸腔積液，提示預(yù)后差。CLL患者免疫功能低下，病程中自身免疫性疾病的發(fā)生率10%~25%，特別多見于疾病晚期和接受治療的患者（Zent等，2010），自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia，AIHA）發(fā)生率最高（5%~10%），AIHA其他免疫性血細(xì)胞減少癥占自身免疫性血細(xì)胞減少癥的55%~66%。英國(guó)白血病研究基金（LeukaemiaResearchFund，LRF）LRFCLL4試驗(yàn)報(bào)道14%的患者直接抗人球蛋白試驗(yàn)（directantiglobulintest，DAT）陽(yáng)性、10%發(fā)生AIHA，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性患者AIHA的發(fā)生率28%顯著高于陰性患者的8%；瘤可寧、單用氟達(dá)拉濱、氟達(dá)拉濱聯(lián)合環(huán)磷酰胺（fludarabine/cyclophosphamide，F(xiàn)C）治療后AIHA的發(fā)生率分別為12%、11%及5%，F(xiàn)C方案AIHA發(fā)生率低的可能原因?yàn)椋?1\*GB3①快速有效控制病情；=2\*GB3②FC方案中氟達(dá)拉濱的總劑量較單用氟達(dá)拉濱的劑量低；=3\*GB3③與氟達(dá)拉濱聯(lián)用的免疫抑制劑環(huán)磷酰胺可能具有保護(hù)作用。對(duì)于Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性或AIHA病史需要治療的患者建議采用FC或FC聯(lián)合利妥昔單抗（FCR）治療。1%~5%的患者存在免疫性血小板減少癥（immunethrombocytopenia，ITP），最近意大利報(bào)道1278例患者ITP的發(fā)生率為5%，不足10%的ITP患者有明顯的出血癥狀。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（pureredcellaplasia，PRCA）及免疫性粒細(xì)胞減少癥（autoimmunegranulocytopenia，AIG）則少見。CLL患者還可出現(xiàn)其他少見的非血液系統(tǒng)的自身免疫性并發(fā)癥如副腫瘤性天皰瘡（Qian等，2009）、血管性水腫、腎小球腎炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。意大利GIMEMA報(bào)道41%的CLL患者血清中至少有一種免疫標(biāo)志陽(yáng)性，如抗核抗體或類風(fēng)濕因子。五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）外周血既往20年（1988年、1996年指南）診斷CLL要求外周血淋巴細(xì)胞數(shù)≥10109/L、≥5109/L，2008IWCLL規(guī)定B淋巴細(xì)胞5109/L并至少持續(xù)3個(gè)月（Hallek等，2008a）。診斷時(shí)大多患者的淋巴細(xì)胞數(shù)>20109/L，中位數(shù)為30109細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征在染色好、新鮮制備的血片觀察最好，優(yōu)于骨髓片或組織印片。CLL細(xì)胞與正常淋巴細(xì)胞難以區(qū)別，白細(xì)胞分類中以小淋巴細(xì)胞為主，一般60%以上，甚至高達(dá)100%，小淋巴細(xì)胞染色質(zhì)濃集成塊，無(wú)核仁或核仁不清楚，胞質(zhì)少。血片常見到CLL特征性的涂抹細(xì)胞（smudgecell）或藍(lán)細(xì)胞（basketcell），可能原因?yàn)椴ㄐ蔚鞍祝╲imentin）減少；涂抹細(xì)胞不僅具有診斷、鑒別診斷價(jià)值，還與預(yù)后相關(guān)，與IgHV基因突變、CD38及ZAP-70陰性等預(yù)后好因素相關(guān)，30%涂抹細(xì)胞患者的10年生存率為50%，明顯低于>30%患者的80%。血片中還可見到少量幼稚淋巴細(xì)胞，通常<2%。FAB分型曾根據(jù)細(xì)胞形態(tài)特征將CLL分成3組：=1\*GB3①典型CLL：>90%小淋巴細(xì)胞；=2\*GB3②CLL/PL：幼稚淋巴細(xì)胞占外周血淋巴細(xì)胞的11%~54%；=3\*GB3③不典型CLL：>15%漿細(xì)胞樣或有切跡淋巴細(xì)胞，且<10%幼稚淋巴細(xì)胞。80%的CLL為典型CLL，CLL/PL及不典型CLL則占20%。外周血淋巴細(xì)胞中幼稚淋巴細(xì)胞比例55%則診斷為PLL。（二）骨髓骨髓涂片顯示有核細(xì)胞增生大多明顯活躍，成熟小淋巴細(xì)胞比例顯著增高（30%），原始、幼稚淋巴細(xì)胞<5%，粒系、紅系增生不同程度減低（Hallek等，2008a）。骨髓組織病理顯示3種浸潤(rùn)類型：=1\*GB3①間質(zhì)型（interstitial）；=2\*GB3②結(jié)節(jié)型（nodular）；=3\*GB3③彌漫型（diffuse）。有些患者表現(xiàn)為混合型：結(jié)節(jié)型+間質(zhì)型、結(jié)節(jié)型+彌漫型。彌漫型多為晚期患者、預(yù)后較差，非彌漫型（結(jié)節(jié)型和間質(zhì)型）則為較早期患者、預(yù)后較好。既往診斷CLL要求骨髓涂片中淋巴細(xì)胞30%，現(xiàn)在認(rèn)為如外周血淋巴細(xì)胞有典型的形態(tài)學(xué)與免疫表型特征，CLL的診斷無(wú)需骨髓穿刺/活檢。骨髓穿刺/活檢的主要目的：=1\*GB3①評(píng)估殘存的正常骨髓和明確RaiIII或=4\*ROMANIV期患者貧血與血小板減少的原因。貧血/血小板減少可由于CLL細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓、化療骨髓抑制、自身免疫、也可以由于骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndrome,MDS）或缺鐵等因素所致；=2\*GB3②對(duì)不典型病例診斷：如骨小梁旁區(qū)（paratrabecular）浸潤(rùn)在CLL非常罕見，在濾泡淋巴瘤（follicularlymphoma，F(xiàn)L）常見、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（lymphoplasmacyticlymphoma,LPL）少見；竇內(nèi)（intrasinusoidal）浸潤(rùn)在SMZL、變異型毛細(xì)胞白血?。╤airycellleukemiavariant，HCL-V）常見，在MCL、CLL少見；周期素D1（cyclinD1，CCND1）及細(xì)胞核SOX11陰性（Xu等，2010a），可進(jìn)一步排除MCL；=3\*GB3③明確骨髓浸潤(rùn)類型；=4\*GB3④評(píng)估治療反應(yīng)（Hallek等，2008a）。（三）淋巴結(jié)和脾臟CLL/SLL患者的腫大淋巴結(jié)因小淋巴細(xì)胞彌漫性增殖而結(jié)構(gòu)完全消失。另外常含不同數(shù)量的幼稚淋巴細(xì)胞，常與副免疫母細(xì)胞（paraimmunoblast）聚集成增殖中心，也稱假濾泡（pseudofollicle），假濾泡中還含有大量的CD4+細(xì)胞。SLL需活檢確診。CLL患者淋巴結(jié)活檢僅限于確認(rèn)是否有Richter轉(zhuǎn)化。在脾臟，常以白髓受累為主，但紅髓也可受累；也可見到增殖中心，但不如淋巴結(jié)明顯。免疫組織化學(xué)對(duì)各種B-LPD具有重要的鑒別診斷價(jià)值。（四）免疫表型免疫分型是CLL診斷、鑒別診斷、預(yù)后評(píng)估及微小殘留病灶（minimalresidualdisease，MRD）檢測(cè)最重要的方法，為排除其他B或T細(xì)胞疾病，以及最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求B淋巴細(xì)胞≥5×109/L，因此對(duì)所有形態(tài)學(xué)懷疑是CLL的淋巴細(xì)胞增多的患者，均應(yīng)免疫分型。免疫標(biāo)志可以區(qū)分B、T或NK細(xì)胞疾病，而且對(duì)于B細(xì)胞疾病可以通過Ig輕鏈（kappa或lambda）限制性表達(dá)明確克隆性；最近也可以通過流式細(xì)胞術(shù)（flowcytometry，F(xiàn)CM）檢測(cè)V基因的限制性表達(dá)明確T細(xì)胞的克隆性。對(duì)淋巴細(xì)胞增多患者，證明B細(xì)胞的克隆性非常重要，可以區(qū)分腫瘤性B細(xì)胞疾病與罕見的、良性疾病，稱為多克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（polyclonalB-celllymphocytosis），后者多見于中年吸煙女性，并與HLA-DR7相關(guān)，某些患者有iso(3q)等染色體異常。CLL白血病細(xì)胞的免疫表型特征：=1\*GB3①表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志：CD19、CD20dim（dim：弱表達(dá)）和CD23；=2\*GB3②表面免疫球蛋白（surfaceimmunoglobulin,sIg）弱表達(dá)，Ig常為IgM或IgM+IgD；輕鏈限制性表達(dá)：即單純表達(dá)kappa（）或lambda（）輕鏈，確認(rèn)CLL細(xì)胞的克隆性；=3\*GB3③共表達(dá)CD5與B細(xì)胞標(biāo)志。不表達(dá)CCND1與CD10。FMC7、CD22和CD79常陰性或弱表達(dá)（Hallek等，2008a）。CLL細(xì)胞常表達(dá)活化和成熟B細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志：CD38、ZAP-70、CD23、CD25、CD27、CD69及高表達(dá)HLA-DR?？筛鶕?jù)免疫標(biāo)志積分與其他B-LPD鑒別（表12-1），CLL3-5分，其他B-LPD0-2分（Matutes等，2010）。CD11b、CD13等髓系標(biāo)志可在多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）、急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cutelymphoblasticleukemia，ALL）、CD5-LPD中表達(dá)，但CLL細(xì)胞陰性。某些CLL表現(xiàn)為不典型免疫表型：CD5-或CD23-、FMC7+或CD11c+、sIg強(qiáng)陽(yáng)性或CD79+。CD79（5%~27%陽(yáng)性）的表達(dá)水平直接與sIg表達(dá)相關(guān)，其他B細(xì)胞腫瘤CD79+。CD43也有利于鑒別CLL與FL，后者常陰性，但是CD43對(duì)CLL與其他B-LPD鑒別意義不大，如MCL也常表達(dá)CD43，MCL與CLL一樣也表達(dá)CD5及CD19，但FMC7+、CD23-；最近文獻(xiàn)報(bào)道CLL高表達(dá)CD200、低表達(dá)CD148，而MCL正好相反，提示CD200、CD148對(duì)二者鑒別可能具有重要價(jià)值（Palumbo等，2009；Miguet等，2009）。由于FMC7識(shí)別多聚體CD20復(fù)合體（multimericCD20complex）的特定表位，細(xì)胞與FMC7及CD20的反應(yīng)基本一致，但如在診斷積分系統(tǒng)中用CD20dim替代FMC7，則診斷能力降低。少數(shù)CLL表達(dá)FMC7，但這些病例形態(tài)不典型、且強(qiáng)表達(dá)CD20及sIg，與FMC7-患者相比疾病更具侵襲性。因?yàn)槔孜魡慰梗懒_華，抗CD20單抗）與阿侖單抗（Campath-1H，抗CD52單抗）是治療CLL的重要藥物，CLL診斷時(shí)免疫分型應(yīng)該包括CD20及CD52。既往認(rèn)為約5%的CLL患者CD5-，此類患者更可能FMC7+、CD23-、CD11b+、CD13+，預(yù)后差，但進(jìn)一步研究顯示CD5-CLL大多為其他B-LPD，特別是SMZL。表12-1CLL的免疫標(biāo)志積分系統(tǒng)免疫標(biāo)志積分10CD5陽(yáng)性陰性CD23陽(yáng)性陰性FMC7陰性陽(yáng)性sIg弱表達(dá)中等/強(qiáng)表達(dá)CD22/CD79弱表達(dá)/陰性中等/強(qiáng)表達(dá)CD38、ZAP-70、CD49d、CD26陽(yáng)性CLL患者預(yù)后差。CD38+患者預(yù)后差，但陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，文獻(xiàn)報(bào)道為5%~30%，一般以30%為陽(yáng)性。復(fù)制細(xì)胞CD38+，淋巴結(jié)中CD38+細(xì)胞比例高，反映了淋巴結(jié)中的CLL細(xì)胞具有較高的增殖活性。另外CD38+細(xì)胞可能隨病程變化。ZAP-70是Syk-ZAP-70蛋白激酶家屬成員，存在于T細(xì)胞和NK細(xì)胞，在T細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)中發(fā)揮重要作用，活化B細(xì)胞也可表達(dá)ZAP-70。由于T細(xì)胞、NK細(xì)胞表達(dá)ZAP-70，最好采用多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)選擇性測(cè)定CLL細(xì)胞表達(dá)。基因芯片顯示ZAP-70表達(dá)與IGHV基因無(wú)突變存在顯著相關(guān)性，ZAP-70與IGHV突變狀態(tài)的相關(guān)性為70%~90%，二者不一致的患者預(yù)后也差，常具有del(17p)、del(11q)、IGHV3-21等不良預(yù)后因素。（五）細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)由于CLL白血病細(xì)胞有絲分裂活性非常低，即使加絲裂原也可能難以獲得分裂相，所以常規(guī)染色體分析進(jìn)展緩慢。在成功進(jìn)行染色體核型分析的患者中，近50%具有染色體異常，其他核型正?；颊吆芸赡苁怯捎跇?biāo)本中含有的正常T細(xì)胞所致。最近采用CD40配體或IL-2+CpG寡核苷酸刺激CLL細(xì)胞，>90%的患者可得到分裂相，且染色體異常率>80%（劉瓊等，2010）。間期熒光原位雜交（fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH）技術(shù)不受分裂相的影響，可敏感、特異的檢測(cè)染色體異常，采用一組探針檢出染色體異常率>80%，是目前最廣泛使用的CLL細(xì)胞遺傳學(xué)研究技術(shù)。CLL常見的染色體異常見表12-2。一般來說，核型異常較正常核型患者預(yù)后差，多種克隆性異常的患者預(yù)后更差，異?？寺〉谋壤礁哳A(yù)后越差。CLL還可出現(xiàn)少見的+8等異常，其預(yù)后意義不明（Xu等，2009aD?hner等（2000）根據(jù)FISH結(jié)果將CLL的預(yù)后分成5組：del(17p)、del(11q)、+12、正常核型、單純del(13q)的中位生存期（mediansurvival，MS）分別為32、79、114、111及133個(gè)月，單純del(13q)與正常核型患者的生存（overallsurvival，OS）相同，僅1/3患者需要治療。del(17p)、del(11q)患者OS最短、淋巴結(jié)及脾臟腫大更明顯、更可能出現(xiàn)盜汗及體重下降等癥狀。最近建議對(duì)所有CLL患者檢查是否存在IgH易位，MayoClinic報(bào)道擬診為CLL的1032例患者中，76例（7%）存在IgH易位，伙伴基因分別為CCND1[t(11;14)(q13;q32)]（34例）、bcl-2[t(14;18)(q32;q21)]（18例）及bcl-3[t(14;19)(q32;q13.1)]（6例），進(jìn)一步研究顯示一半IgH易位的患者為真正的CLL，一半為其他B-LPD，t(11;14)(q13;q32)主要見于MCL、t(14;18)(q32;q21)則主要見于FL，t(14;19)(q32;q13.1)相對(duì)少見，此種異常的患者形態(tài)學(xué)不典型、進(jìn)展快、預(yù)后差。表12-2CLL常見的染色體異常及其臨床特征染色體異常常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)FISH累及基因臨床特征正常50%18%——del(13q)10%55%Rb,miR-15a/16-1預(yù)后好del(11q)8%18%ATM年輕、巨大淋巴結(jié)、預(yù)后差+1213%16%mdm2不典型形態(tài)學(xué)、晚期del(17p)4%7%p53CLL/PL、耐藥、預(yù)后最差del(6q)4%6%——診斷幾年后，16%~39%的患者出現(xiàn)新的或額外的染色體異常，出現(xiàn)del(11q)或del(6q)與疾病進(jìn)展相關(guān)。存在多種克隆、亞克隆及新的克隆性異常提示克隆演變是CLL常見的事件?；熆蛇M(jìn)一步促進(jìn)產(chǎn)生新的遺傳異常，如42%的氟達(dá)拉濱耐藥的患者存在p53基因突變或缺失。所以，病情變化需要改變治療策略前，應(yīng)該復(fù)查染色體異常。六、診斷與鑒別診斷（一）診斷1．外周血B淋巴細(xì)胞≥5×109/L，至少持續(xù)3個(gè)月。2．形態(tài)以成熟小淋巴細(xì)胞為主，外周血淋巴細(xì)胞中幼稚淋巴細(xì)胞<10%；如幼稚淋巴細(xì)胞10%~54%，診斷為CLL/PL。3．典型的免疫表型特征：sIgdimCD5+CD19+CD20dimCD23+FMC7-CD22-CD79-及輕鏈限制性表達(dá)。4．排除其他一些易誤診為CLL的LPD。典型的CLL細(xì)胞骨髓浸潤(rùn)引起的血細(xì)胞減少，B淋巴細(xì)胞數(shù)<5×109/L，也診斷為CLL。SLL的診斷要求存在淋巴結(jié)或脾腫大骨髓浸潤(rùn)、無(wú)骨髓浸潤(rùn)所致的血細(xì)胞減少、外周血B淋巴細(xì)胞數(shù)<5×109/L。SLL的診斷應(yīng)盡可能經(jīng)淋巴結(jié)活檢等組織病理學(xué)證實(shí)。（二）鑒別診斷根據(jù)典型的外周血淋巴細(xì)胞形態(tài)及免疫表型特征，大多CLL患者容易診斷，但尚需與其他疾病鑒別診斷（表12-3）。CLL與其他B-LPD的鑒別見表12-4、圖12-1。表12-3CLL的鑒別診斷良性淋巴細(xì)胞增多癥細(xì)菌感染（如結(jié)核）病毒感染（如傳染性單核細(xì)胞增多癥）持續(xù)性多克隆B淋巴細(xì)胞增多癥高反應(yīng)性瘧疾脾腫大慢性NK細(xì)胞淋巴增殖性疾病惡性淋巴細(xì)胞增多癥B細(xì)胞單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥幼稚淋巴細(xì)胞白血病非霍奇金淋巴瘤的白血病期套細(xì)胞淋巴瘤（脾）邊緣區(qū)淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病T細(xì)胞幼稚淋細(xì)胞白血病成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤Sézary綜合征大顆粒淋巴細(xì)胞白血病1．良性淋巴細(xì)胞增多癥包括：=1\*GB3①T淋巴細(xì)胞增多的良性疾病主要有結(jié)核、梅毒等慢性感染，巨細(xì)胞病毒感染、EB病毒、百日咳等病毒感染，也可引起短暫的淋巴細(xì)胞增多。兒童、年輕人常見，結(jié)合臨床表現(xiàn)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征易與CLL鑒別；=2\*GB3②B淋巴細(xì)胞增多的良性疾病有持續(xù)性多克隆B淋巴細(xì)胞增多癥，臨床罕見，多為中年吸煙女性，有家族傾向，淋巴細(xì)胞雙核、胞質(zhì)豐富，多克隆Ig增高，與HLA-DR7明顯相關(guān)。熱帶脾腫大綜合征，也稱高反應(yīng)性瘧疾脾腫大，見于瘧疾帶的大多國(guó)家，約10%的患者外周血淋巴細(xì)胞增多，可能系瘧疾抗原導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞過度增生，臨床特征為巨脾、IgM增高?？汞懠仓委熡行?。2．單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（MBL）MBL是指健康個(gè)體外周血存在低水平的單克隆B淋巴細(xì)胞，并排除CLL與其他LPD。免疫分型顯示B細(xì)胞克隆性異常（>31或<0.31），B淋巴細(xì)胞<5×109/L，無(wú)肝脾淋巴結(jié)腫大（所有淋巴結(jié)<1.5cm）、無(wú)貧血及血小板減少、無(wú)LPD的其他臨床癥狀，具有上述特征者診斷為MBL（董華潔等，2010）。根據(jù)免疫表型特征可將MBL分為二類：即CD5+MBL（CLL樣表型）或CD5-MBL（非CLL樣表型），CD5+MBL的免疫表型特征同CLL，CD5-MBL的免疫表型特征則同相應(yīng)的其他B細(xì)胞腫瘤。>40歲的一般人群中MBL約3.5%、>70歲人群中高達(dá)7%以上，CLL一級(jí)親屬最高，達(dá)17%，支持MBL發(fā)生與遺傳相關(guān)。每年1%~2%的MBL發(fā)展為典型的CLL。對(duì)185例MBL患者隨訪6.7年，其中15%進(jìn)展為CLL，7%需要化療（1.1%/1年）。最近報(bào)道45例CLL中44例有MBL史，提示CLL可能均由MBL進(jìn)展所致。MBL與CLL患者的+12、del(13q)等染色體異常發(fā)生率相似（Xu等，2009b）。3．套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）2/3MCL有骨髓浸潤(rùn)，1/3表現(xiàn)為白血病期。MCL的淋巴細(xì)胞較CLL稍大、胞質(zhì)豐富，核形不規(guī)則或有切跡，少數(shù)形態(tài)學(xué)如幼稚淋巴細(xì)胞，但部分形態(tài)學(xué)如典型的CLL細(xì)胞，且MCL患者CD5+CD19+，故白血病期易與CLL相混。但與CLL不同，MCL患者sIg、CD20及CCND1強(qiáng)陽(yáng)性，F(xiàn)MC7+CD23-，CD200、CD148對(duì)二者的鑒別也有這樣價(jià)值，特別是MCL具有特征性的染色體異常t(11;14)(q13;q32)，即使CD23+，如存在t(11;14)，結(jié)合形態(tài)學(xué)特征也診斷為MCL，F(xiàn)ISH是檢測(cè)此異常的理想技術(shù)，而PCR檢測(cè)t(11;14)陽(yáng)性患者的陽(yáng)性率僅50%左右。最近美國(guó)鹽湖城的Ho等報(bào)道25例具有典型MCL免疫表型（表12-4、圖12-1）的小淋巴細(xì)胞淋巴瘤，僅16例（64%）具有t(11;14)，診斷為MCL，而另外9例（36%）具有+12、del(13q)等CLL相關(guān)異常，診斷為不典型CLL，所以擬診MCL的患者應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)t(11;14)或CCND1。最近文獻(xiàn)表達(dá)細(xì)胞核SOX11表達(dá)是MCL的特征性標(biāo)志，對(duì)CCND1/t(11;14)陰性或陽(yáng)性患者的診斷均具有重要價(jià)值（Xu等，2010a4．脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）約10%的外周血淋巴細(xì)胞增高為伴絨毛淋巴細(xì)胞的SMZL。對(duì)于CD5-的難以分類的CLL，特別是脾臟明顯腫大而無(wú)淋巴結(jié)腫大的患者，大多為SMZL。SMZL細(xì)胞小、染色質(zhì)致密、無(wú)核仁、具有極性絨毛。SMZL細(xì)胞sIg強(qiáng)陽(yáng)性，CD19+CD20+CD23-CD5-CD79+FMC7+（表12-4、圖12-1）。5．毛細(xì)胞白血?。℉CL）HCL細(xì)胞有毛樣胞質(zhì)突起，中等大?。ㄖ睆?0~25m），核卵圓形、偏心，染色質(zhì)疏松，核仁明顯或模糊。骨髓活檢顯示彌漫浸潤(rùn)，單個(gè)細(xì)胞特征性的表現(xiàn)為煎雞蛋樣。95%的HCL細(xì)胞酸性磷酸酶抗酒石酸試驗(yàn)（tartaricacid-resistantacidphosphatasetest，TRAP）陽(yáng)性。HCL細(xì)胞免疫表型（表12-4、圖12-1）與CLL不同，CD5-CD23-FMC7+CD11c+CD25+HC2+CD103+。HCL患者白細(xì)胞數(shù)很少超過10109/L，HCL變異型淋巴細(xì)胞數(shù)較高，且TRAP-CD25-。6．淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（lymphoplasmacyticleukemia,LPL）為漿細(xì)胞樣細(xì)胞的增殖，胞質(zhì)豐富、嗜堿。淋巴細(xì)胞數(shù)中等度增高，常低于CLL。細(xì)胞表面和胞質(zhì)IgM陽(yáng)性，PAC1+（CLL細(xì)胞陰性）。許多患者存在典型的單克隆IgM，不管濃度高低，稱為華氏巨球蛋白血癥。7．幼稚淋細(xì)胞白血?。≒LL）B-PLL患者外周血淋巴細(xì)胞中幼稚淋巴細(xì)胞55%。發(fā)熱、體重下降及腹部不適常見，后者系巨脾所致，淋巴結(jié)腫大不明顯，對(duì)化療耐藥。白細(xì)胞常>150109/L，幾乎均為幼稚淋巴細(xì)胞，貧血及血小板減少常見。免疫表型及細(xì)胞遺傳學(xué)特征見表12-4。進(jìn)展快，MS僅6.5個(gè)月。T-PLL患者中大多形態(tài)學(xué)同B-PLL，20%患者形態(tài)學(xué)類似于CLL，胞質(zhì)少、核形不規(guī)則、核仁不明顯，既往稱為T-CLL（WHO分型已取消此名稱，即CLL特指B-CLL）。淋巴結(jié)腫大常見，25%~27%的患者皮膚浸潤(rùn)，15%有漿膜腔積液，特別是胸腔積液。60%的患者CD4+CD8-，25%CD4+CD8+，15%CD4-CD8+，CD2、CD3、CD5、CD7及CD45RO常陽(yáng)性。MS僅7.5個(gè)月，對(duì)阿侖單抗反應(yīng)較好。8．大顆粒淋巴細(xì)胞白血病大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。╨argegranularlymphocyticleukemia，LGL白血?。┨卣鳛榧?xì)胞大于CLL細(xì)胞，核稍偏心，中等量胞質(zhì)，含細(xì)小嗜天青顆粒（也可無(wú)或粗顆粒）。疾病呈異質(zhì)性，淋巴細(xì)胞常輕度增高[(1~49)109/L，大多<20109/L]，中性粒細(xì)胞常減少。淋巴細(xì)胞為T/NK細(xì)胞，其中以T-LGL白血病為主，占85%。T-LGL白血病常表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少（可以周期性）、PRCA和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，主要（80%）為成熟胸腺后免疫表型：CD3+CD4-CD8+CD16+CD56-CD57+TCR+，少見變異型有CD4+CD8-、TCR+或CD4+CD8+。TCR重排或V基因限制性表達(dá)可證明其克隆性。許多擬診為T-CLL的現(xiàn)在重新診斷為T-PLL小細(xì)胞變異型或T-LGL白血病。NK-LGL白血病以遠(yuǎn)東多見，病情急、重，常表現(xiàn)為高熱、進(jìn)行性肝脾腫大及全血細(xì)胞減少。慢性NK細(xì)胞白血病臨床病程類似于T-LGL白血病，免疫表型為CD3-CD4-CD8+CD16+CD56+CD57-。9．慢性NK細(xì)胞淋巴增殖性疾病慢性NK細(xì)胞淋巴增殖性疾?。╟hroniclymphoproliferativedisordersofNKcells，CLPD-NK）是一種少見的異質(zhì)性疾病，其特征為無(wú)明確原因的外周血NK細(xì)胞增高（常2109/L），持續(xù)>6個(gè)月。CLPD-NK主要見于成人，中位年齡60歲，無(wú)性別差異。與EB病毒相關(guān)的侵襲性NK細(xì)胞白血病不同，無(wú)種屬或遺傳傾向。大多患者無(wú)癥狀，一些患者可能出現(xiàn)全身癥狀和/或血細(xì)胞減少（主要為中性粒細(xì)胞減少和貧血），肝、脾、淋巴結(jié)腫大及皮膚損害少見。實(shí)體瘤、血液系統(tǒng)腫瘤、血管炎、脾切除、自身免疫性疾病等可發(fā)生CLPD-NK。外周NK細(xì)胞中等大小，圓形核，染色質(zhì)致密，中等量胞質(zhì)、稍嗜堿、含細(xì)或粗嗜苯胺顆粒。免疫表型：sCD3-，cCD3+，CD16+，CD56弱表達(dá)，CD2、CD7、CD57表達(dá)減少或不表達(dá)，NK細(xì)胞受體（NKR）的KIR表達(dá)異常：KIR限制性表達(dá)異形體（isoform）或不表達(dá)，其他NKR異常包括均一性的高表達(dá)CD94/NKG2A異二聚體及CD161表達(dá)減少。大多患者核型正常。IgH及TCR基因無(wú)重排。EB病毒陰性。大多患者長(zhǎng)期惰性，某些患者疾病進(jìn)展，表現(xiàn)為進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多和血細(xì)胞減少。出現(xiàn)血細(xì)胞減少、反復(fù)感染及細(xì)胞遺傳學(xué)異常的患者預(yù)后差。有些患者自發(fā)緩解或轉(zhuǎn)化為侵襲性NK細(xì)胞疾病。10．Sézary綜合征Sézary綜合征是皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（cutaneousT-celllymphoma，CTCL）的白血病表現(xiàn)，患者彌漫性皮膚浸潤(rùn)、淋巴結(jié)腫大和脾腫大，但也可單純外周血淋巴細(xì)胞增高。淋巴細(xì)胞大、腦形核（Sézary細(xì)胞）、染色質(zhì)粗、核仁不明顯，CD4+CD8-，導(dǎo)致CD4/CD8比例增高。Sézary綜合征的診斷要求外周血Sézary細(xì)胞>1109/L或>20%的淋巴細(xì)胞是Sézary細(xì)胞。11．成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。╝dultT-celllymphoma/leukemia，ATLL）最常見于日本與加勒比海地區(qū)。臨床常有淋巴結(jié)及肝脾腫大、皮膚浸潤(rùn)、溶骨損害、高鈣血癥等。ATLL細(xì)胞呈高度多形性，塊狀核染色質(zhì)、多葉核（花形細(xì)胞）。HTLV-I抗體陽(yáng)性。表12-4CLL與其他B-LPD的鑒別診斷特征CLLB-PLLHCLMCLSMZLFL形態(tài)學(xué)細(xì)胞大小小中中/大中小很小染色質(zhì)成塊致密疏松/棉絮狀斑點(diǎn)狀致密致密核仁無(wú)/小顯著無(wú)無(wú)/小無(wú)無(wú)核形規(guī)則規(guī)則腎形切跡規(guī)則核裂細(xì)胞質(zhì)甚少中豐富/絨毛中少甚少免疫表型CLL積分4~50~201~20~20~1CD5++-/+陰性+++-CD23++-/+陰性-/+-/+-/+sIg弱表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)FMC7-/+++++++++++CD79弱表達(dá)強(qiáng)表達(dá)中等表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)CCND1陰性陰性弱表達(dá)陽(yáng)性陰性陰性FISHdel(13q)40%~50%存在無(wú)存在存在無(wú)del(11q)20%存在無(wú)存在存在無(wú)+1215%罕見罕見/無(wú)罕見無(wú)罕見del(17p)10%50%無(wú)存在罕見無(wú)/罕見t(11;14)無(wú)存在無(wú)無(wú)t(14;18)無(wú)無(wú)無(wú)存在7q-/+3無(wú)無(wú)存在無(wú)注：-：陰性或<10%的病例陽(yáng)性；-/+：10%~25%的病例陽(yáng)性；+：25%~75%的病例陽(yáng)性；++：>75%的病例陽(yáng)性。CD10CD10-CD25-MZLCD19+CD5+CD5-CD23+CD20+CD22-CD79-/+sIg+/-FMC7-/+CD23-CD20++CD22++CD79++sIg++FMC7++CD10+CD25+CD103++CLLMCLFLHCL圖12-1B淋巴增殖性疾病的免疫表型鑒別診斷七、預(yù)后CLL患者的MS約10年，但不同患者的預(yù)后呈高度異質(zhì)性，一些患者無(wú)明顯癥狀、進(jìn)展緩慢、長(zhǎng)期生存，甚至可能自發(fā)緩解，另外一些則進(jìn)展快、即使積極治療OS<2~3年。患者因素如年齡、體能狀態(tài)及伴隨疾病等是患者早期死亡的獨(dú)立因素，在判斷預(yù)后、決定是否治療、采用何種治療策略時(shí)必須給予充分考慮。早期用于判斷CLL預(yù)后的參數(shù)主要為：疾病臨床分期（Rai/Binet分期）、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間、骨髓浸潤(rùn)模式等。近年來，隨著免疫學(xué)、細(xì)胞/分子遺傳學(xué)及分子生物學(xué)的進(jìn)展，CLL預(yù)后因素的研究進(jìn)展迅速，但到目前為止國(guó)際上還沒有一個(gè)統(tǒng)一的預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)（Hallek等，2008b）。（一）臨床分期系統(tǒng)臨床上估計(jì)預(yù)后的最早、最常用方法是由1975年Rai等（1987年改良）（表12-5）和1981年Binet等（表12-6）建立的臨床分期系統(tǒng)。這兩種分期主要反映了腫瘤負(fù)荷及骨髓衰竭，均基于常規(guī)體檢（注意：不考慮CT、B超等影象學(xué)檢查結(jié)果）時(shí)淋巴結(jié)腫大、脾腫大和肝腫大的程度，以及簡(jiǎn)單便宜的外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)中血紅蛋白和血小板減少的程度（注意：沒有考慮血細(xì)胞減少的原因，而免疫性血細(xì)胞減少癥的預(yù)后可能較好）。Rai分期系統(tǒng)主要在北美使用，歐洲則主要使用Binet分期。Rai分期：低?；颊?，占30%，僅淋巴細(xì)胞增高[外周血淋巴細(xì)胞>15109/L和骨髓淋巴細(xì)胞40%；新的CLL診斷標(biāo)準(zhǔn)外周血B淋巴細(xì)胞5109/L且無(wú)需骨髓穿刺]，MS>10年，與正常人群無(wú)明顯差異；中?；颊?，占61%，淋巴結(jié)腫大和（或）脾腫大，MS為7~9年；高?；颊撸?%，貧血和（或）血小板減少，MS為1.5~5年。Binet分期：A期、B期、C期分別占63%、30%和7%，MS分別為>10年、7年和2~5年。雖然Rai低危、BinetA患者中，40%的患者疾病進(jìn)展、50%最終需要治療，25%死亡。此二種分期系統(tǒng)簡(jiǎn)單、可靠預(yù)測(cè)預(yù)后，但存在以下缺陷：首先，每一個(gè)處于同一期的患者，他們?cè)诩膊〉倪^程中有異質(zhì)性；其次，不能預(yù)測(cè)疾病早期的患者疾病是否進(jìn)展以及進(jìn)展的速度。由于超過80%的患者在疾病早期已被診斷，所以需要新的預(yù)后指標(biāo)判斷預(yù)后。表12-5CLL的Rai臨床分期系統(tǒng)分期改良分期臨床特點(diǎn)中位生存期（年）0低危淋巴細(xì)胞增多>10=1\*ROMANI中危淋巴細(xì)胞增多+淋巴結(jié)腫大7~9=2\*ROMANII中危淋巴細(xì)胞增多+脾腫大7~9III高危淋巴細(xì)胞增多+Hb<110g/L1.5~5=4\*ROMANIV高危淋巴細(xì)胞增多+PLT<100109/L1.5~5外周血淋巴細(xì)胞>15109/L（持續(xù)4周）和骨髓淋巴細(xì)胞40%。表12-6CLL的Rai臨床分期系統(tǒng)分期臨床特點(diǎn)中位生存期（年）A淋巴細(xì)胞增多+<3個(gè)區(qū)域的淋巴組織腫大>10B淋巴細(xì)胞增多+≥3個(gè)區(qū)域的淋巴組織腫大7CHb<100g/L和（或）PLT<100109/L5外周血淋巴細(xì)胞>4109/L和骨髓淋巴細(xì)胞40%；5個(gè)淋巴組織區(qū)域包括：頸、腋下、腹股溝（單側(cè)或雙側(cè)均計(jì)為1個(gè)區(qū)域）、肝和脾。（二）細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)異常遺傳學(xué)異常是CLL最重要的、最常使用的預(yù)后因素之一（Dohner等，2000）。1．單純del(13q)常于BinetA期時(shí)出現(xiàn)，預(yù)后同正常核型患者相似；若伴有其它染色體異常，則預(yù)后通常不好。Mayr等發(fā)現(xiàn)伴有其它易位的患者中位無(wú)治療生存期（treatmentfreesurvival，TFS）明顯短于單純del(13q)患者（41個(gè)月vs132個(gè)月）。而最近西班牙的一組研究報(bào)道，單純del(13q)80%的OS（56個(gè)月vs未達(dá)到）和至首次治療時(shí)間（38個(gè)月vs87個(gè)月）明顯差于del(13q)<80%的患者。2．+12不典型CLL中的發(fā)生率顯著高于典型CLL，前者占35.8%~65%，而后者僅占3.5%~9.7%，常在疾病的進(jìn)展期或晚期出現(xiàn)。+12患者50%以上伴有不典型的淋巴細(xì)胞形態(tài)，sIg和FMC7強(qiáng)表達(dá)，疾病進(jìn)展，OS短。但僅有+12改變，無(wú)復(fù)雜核型異常，細(xì)胞形態(tài)正常者，預(yù)后與核型正常者基本相似。3．del(11q)（ATM基因缺失）ATM基因的功能與激活腫瘤抑制基因p53有關(guān)。缺少患者發(fā)病年齡多較年輕，一般<55歲，且病程常表現(xiàn)為侵襲性，有廣泛外周、腹部、縱隔淋巴結(jié)腫大。最近MDAnderson癌癥中心的Tsimberidou等報(bào)道FCR、CFAR（FCR+阿侖單抗）等化學(xué)免疫治療可能克服11q缺失患者的不良預(yù)后，F(xiàn)CR、CFAR、利妥昔單抗+粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocytecolonystimulatingfactor,G-CSF）的有效率分別為100%、100%及33%，中位隨訪17個(gè)月，1年、3年OS分別為97%和91%，無(wú)復(fù)發(fā)生存分別為100%及77%。4．del(17p)（p53基因缺失）細(xì)胞形態(tài)多不典型（幼淋>10%），血清乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LDH）增高，多處于疾病晚期（BinetB/C期），對(duì)多種治療（包括烷化劑、嘌呤類似物）反應(yīng)差，OS短，各種細(xì)胞遺傳學(xué)異常亞型中，p53缺失患者預(yù)后最差。Stilgenbauer等認(rèn)為無(wú)p53基因缺失者用嘌呤類似物治療的有效率較高，而有p53缺失的則無(wú)效，氟達(dá)拉濱治療后復(fù)發(fā)的CLL患者常有p53基因異常。因此p53基因是否缺失為臨床治療方案的選擇提供指導(dǎo)。推薦阿侖單抗一線治療p53缺失患者，年輕患者可考慮異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneichematopoieticstemcelltransplantation,Allo-HSCT）。最近德國(guó)Ulm小組研究顯示p53突變及其p53調(diào)控的microRNA-34低表達(dá)患者預(yù)后也差。5．14q+常涉及14q32帶，伙伴染色體可以是1、2、4、6、8、10、12-19、22和Y，以t(14;19)多見，導(dǎo)致IgH與位于19q13的BCL-3并置，從而激活BCL-3基因，年齡常常<40歲，淋巴細(xì)胞形態(tài)不典型，疾病進(jìn)展迅速，預(yù)后差。（三）CD38目前大部分研究認(rèn)為CD38表達(dá)與CLL預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，CD38的表達(dá)作為CLL患者獨(dú)立的預(yù)后因素逐漸引起人們的重視（Xu，2009c）。研究發(fā)現(xiàn)CD38+患者無(wú)進(jìn)展生存期（progressionfreesurvival，PFS）較CD38-者明顯縮短，對(duì)化療藥物反應(yīng)差，病情進(jìn)展迅速，完全緩解（completeremission，CR）率低。CD38還是疾病侵襲性的一個(gè)重要標(biāo)志，無(wú)論患者的臨床分期如何，即使處于Rai的0期，CD38（四）ZAP-70ZAP-70的表達(dá)與CLL的預(yù)后相關(guān)（Orchard等，2004），ZAP-70高表達(dá)的CLL患者其MS（9.3年）明顯短于ZAP-70低表達(dá)者（24.4年），之后Schroers等對(duì)242例CLL的ZAP-70表達(dá)進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)ZAP-70+者TFS遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于ZAP-70-者，其中位TFS分別為34個(gè)月和130個(gè)月，也證實(shí)了ZAP-70低表達(dá)是CLL預(yù)后較好的指標(biāo)。將CLL分為ZAP-70+CD38+、ZAP-70-CD38-、ZAP-70+CD38-或ZAP-70-CD38+三組，TFS分別為30個(gè)月、130個(gè)月、43個(gè)月，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)ZAP-70和CD38可作為獨(dú)立的預(yù)后因素，且預(yù)后不好的染色體改變[del(17p)、del(11q)、+12]多出現(xiàn)于ZAP-70+CD38+、ZAP-70+CD38-或ZAP-70-CD38+這兩組中；而del(13q)常提示預(yù)后較好，則多出現(xiàn)于ZAP-70-CD38-組。ZAP-70表達(dá)不隨病情進(jìn)展變化。目前ZAP-70作為常規(guī)臨床應(yīng)用的最大的問題是國(guó)際上缺乏統(tǒng)一的試劑和標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)方法。（五）IGHV突變約50%的CLL患者的IGHV基因發(fā)生體細(xì)胞突變，IGHV基因突變狀態(tài)是CLL患者一個(gè)最可靠的預(yù)后因素（Hamblin等，1999）。IGHV突變狀態(tài)不隨病程改變。無(wú)IGHV基因突變的CLL患者易出現(xiàn)不典型的細(xì)胞形態(tài)，臨床分期多為晚期，即使采取多種方法進(jìn)行積極治療，患者的病情進(jìn)展快速且OS短；而有IGHV基因突變的患者多為典型成熟B細(xì)胞形態(tài)，臨床分期多在早期，病程進(jìn)展緩慢，OS長(zhǎng)。IGHV3-21使用患者預(yù)后差，且獨(dú)立于IGHV突變狀態(tài)。由于IGHV基因突變的測(cè)定方法費(fèi)時(shí)且價(jià)格昂貴，從而限制了在常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室診斷過程中的應(yīng)用，因此需要尋找檢測(cè)簡(jiǎn)便的替代標(biāo)志物。早期一些學(xué)者觀察到CLL患者CD38表達(dá)與IGHV基因突變狀態(tài)相關(guān)，提示CD38表達(dá)可能作為IGHV基因突變狀態(tài)的替代標(biāo)志物。Hamblin等將CLL分為三組：IGHV突變-CD38+、IGHV突變-CD38-或IGHV突變+伴CD38+、IGHV突變+CD38-，其MS分別為8年、15年和26年，提示這兩項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合可能是CLL較好的預(yù)后指標(biāo)。但進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)雖然IGHV基因突變狀態(tài)和CD38表達(dá)經(jīng)常重疊，CD38的表達(dá)隨著時(shí)間的變化而變化，并且有10%~30%患者的CD38表達(dá)與IGHV基因突變狀態(tài)不一致。Crespo等研究發(fā)現(xiàn)ZAP-70表達(dá)水平與IGHV基因突變狀態(tài)有很強(qiáng)的相關(guān)性，Kim等也證明了ZAP-70能精確預(yù)測(cè)IGHV基因突變狀態(tài)。然而在最近的兩項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)12%和23%的患者的ZAP-70和IGHV基因突變狀態(tài)不一致。因此，ZAP-70表達(dá)水平是否能作為IGHV基因突變狀態(tài)的可靠的替代標(biāo)志物仍需進(jìn)一步研究。（六）其它一些研究顯示在CLL中脂蛋白脂酶（lipoproteinlipase，LPL）高表達(dá)，并且同預(yù)后相關(guān)（Xu等，2009d）。Oppezzo等對(duì)127例CLL患者的LPL表達(dá)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)處于A期的患者，ZAP-70、IGHV突變狀態(tài)和LPL/ADAM29mRNA（L/A）比值都有預(yù)測(cè)無(wú)事件生存期（eventfreesuevival，EFS）的價(jià)值；而B/C期患者，L/A比值是獨(dú)立的預(yù)后因素，L/A的預(yù)后意義可能大于ZAP-70。Heinte等發(fā)現(xiàn)LPL高表達(dá)患者的TFS和OS顯著縮短，高表達(dá)者多伴有預(yù)后不良的染色體異常[del(17p)、del(11q)、+12]，而預(yù)后較好的染色體異常[del(13q)]中則表達(dá)水平較低。CLLU1（Chen等，2007）、血清胸苷激酶（thymidinekinase，TK）（Xu等，2009e）、血清單克隆免疫球蛋白等也有重要的預(yù)后意義（Xu等，2011）。近來還發(fā)現(xiàn)其它一些與CLL預(yù)后有關(guān)的指標(biāo)，如：hTERT陽(yáng)性患者的OS均顯著低于陰性者，多參數(shù)分析顯示其預(yù)后意義甚至大于IGHV突變；端粒短，且伴IGHV突變者的OS為87個(gè)月，稍好于無(wú)突變者（73個(gè)月），但明顯差于端粒長(zhǎng)的突變患者(127個(gè)月)；HLA-G表達(dá)陽(yáng)性患者PFS（23月）明顯短于陰性患者（120個(gè)月）；Mcl-1基因啟動(dòng)子區(qū)域有6bp或18bp的插入者較無(wú)插入者疾病進(jìn)展迅速，對(duì)化療反應(yīng)差，OS短。高血清血小板生成素、sCD23、2-微球蛋白（2-microglobulin，2-MG）、LDH、CD49d高表達(dá)，以及Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性的患者預(yù)后也差（Xu等，2009f（七）Richter轉(zhuǎn)化與繼發(fā)腫瘤細(xì)胞遺傳學(xué)與分子生物學(xué)研究顯示CLL細(xì)胞可能存在多個(gè)克隆并常發(fā)生克隆演變。CLL轉(zhuǎn)化為PLL、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuselargeBcelllymphoma，DLBCL）、HL、MM或急性白血?。╝cuteleukemia，AL）等稱為Richter轉(zhuǎn)化（Richtertransformation）。Richter綜合征則為轉(zhuǎn)化為DLBCL或其免疫母細(xì)胞變異型。CLL轉(zhuǎn)化為PLL常在幾年內(nèi)逐漸進(jìn)展，貧血、血小板減少進(jìn)行性加重，可觀察到典型CLL細(xì)胞及幼稚淋巴細(xì)胞不斷增多，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、脾腫大及對(duì)治療耐藥。CLL轉(zhuǎn)化PLL的臨床特征及免疫表型特征與非繼發(fā)PLL明顯不同，免疫表型同典型CLL細(xì)胞，如sIgdim及CD5+，提示PLL轉(zhuǎn)化很可能來自CLL細(xì)胞。Richter綜合征約見于5%的CLL患者，與+12及11號(hào)染色體異常有一定相關(guān)性，CLL診斷后發(fā)生此綜合征的中位時(shí)間4年，IGHV基因無(wú)突變患者的淋巴瘤來自CLL克隆，而IGHV基因突變患者的淋巴瘤則來自不同的克隆。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、脾腫大、發(fā)熱及體重下降，常有腎、肺和胃腸道等結(jié)外器官浸潤(rùn)。80%的患者LDH最高。PET-CT掃描顯示18F-FDG攝取最高，但必須病理證實(shí)。對(duì)積極化療及利妥昔單抗反應(yīng)差，MS為5~8個(gè)月。預(yù)后差，大多1年內(nèi)死亡。Zubrod體能狀態(tài)>1、LDH>1.5×正常上限、PLT<100×109/L、腫瘤≥5cmCLL轉(zhuǎn)化為HL，也成為Richter轉(zhuǎn)化的霍奇金變異型或CLL/SLL的霍奇金轉(zhuǎn)化，發(fā)生于CLL診斷后的4年左右。組織學(xué)上表現(xiàn)為2種類型的轉(zhuǎn)化，1型轉(zhuǎn)化的特征為典型CLL細(xì)胞中散在Reed-Sternberg細(xì)胞，而2型轉(zhuǎn)化顯示Reed-Sternberg細(xì)胞位于炎癥細(xì)胞中，與CLL細(xì)胞分開。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、體重下降及淋巴結(jié)腫大，常處于疾病晚期，治療反應(yīng)差，MS為14個(gè)月。Reed-Sternberg細(xì)胞含EB病毒，與CLL細(xì)胞具有不同的Ig基因重排，提示其不是起源于CLL克隆。小于1%的CLL患者轉(zhuǎn)化為AL，文獻(xiàn)報(bào)道的31例患者中，10例為ALL、7例急性髓系白血病（acutemyeloidleukemia，AML）、1例漿細(xì)胞白血病，另13例類型不清楚。另外CLL還可能轉(zhuǎn)化為MM、HCL及淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。繼發(fā)腫瘤：CLL患者發(fā)生AML或骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndrome，MDS）很少見，大多為治療相關(guān)，也有報(bào)道來源于與CLL同樣的克隆。單用烷化劑或嘌呤類似物AML/MDS發(fā)病率很低，二者同時(shí)使用則風(fēng)險(xiǎn)最高。也有個(gè)例報(bào)道CLL患者發(fā)生CML、骨髓纖維化和原發(fā)性血小板增多癥。實(shí)體瘤在CLL患者的發(fā)病率是正常年齡、性別匹配人群的3倍；皮膚癌最高，達(dá)8倍；肺癌、胃腸道癌癥及黑色素瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高。長(zhǎng)期免疫抑制可能是CLL患者繼發(fā)腫瘤的原因之一。八、治療（一）治療時(shí)機(jī)CLL的診斷確定后，首要問題不是選擇治療方案，而是考慮何時(shí)開始治療。一般來說，1/3患者無(wú)需治療，1/3需要即刻治療，1/3患者診斷時(shí)無(wú)需治療、隨之病情進(jìn)展需要治療。RaiIII和IV期或BinetB和C期的患者治療能夠改善預(yù)后。法國(guó)CLL協(xié)作組先后對(duì)609例和926例BinetA期CLL患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組分別采用小劑量苯丁酸氮芥（瘤可寧，Chlorambucil，CLB）合用潑尼松持續(xù)或間斷給藥，而對(duì)照組不予治療直到病情發(fā)展為B/C期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期治療雖然可以延緩病情的進(jìn)展，但對(duì)OS并無(wú)影響。后來對(duì)6組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共2048例早期CLL患者進(jìn)行的薈萃（meta）分析表明，CLB加或不加潑尼松不僅不能延長(zhǎng)OS，延期治療和早期治療患者的10年OS分別為47%和44%，且早期治療可能促使上皮腫瘤、AL等第二腫瘤發(fā)生。所以，首先對(duì)診斷為CLL的病例進(jìn)行全面的評(píng)估至關(guān)重要。Rai0期（BinetA期）的患者常表現(xiàn)為骨髓非彌散性浸潤(rùn)、Hb≥130g/L、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<30×109/L、淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間（lymphocytedoubingtime，LDT）>12個(gè)月，MS也在10年左右，與正常的人群預(yù)期壽命相仿。對(duì)于這些患者，多數(shù)學(xué)者主張密切觀察隨訪，當(dāng)出現(xiàn)疾病進(jìn)展的征象時(shí)開始治療。早期患者可分為高危組和低危組，對(duì)于低危組采取“觀察和等待治療”，而高危組患者則進(jìn)行臨床研究，以確定最佳治療手段。CLL開始治療的標(biāo)準(zhǔn)至少應(yīng)該滿足以下一個(gè)條件（Hallek等，2008a；王建祥等，2010；徐衛(wèi)等，20111．進(jìn)行性骨髓衰竭的證據(jù)，表現(xiàn)為貧血和/或血小板減少進(jìn)展或惡化。2．巨脾（如左肋緣下>6cm）或進(jìn)行性或有癥狀的脾腫大。3．巨塊型淋巴結(jié)腫大（如最長(zhǎng)直徑>10cm）或進(jìn)行性或有癥狀的淋巴結(jié)腫大。4．進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多，如2個(gè)月內(nèi)增多>50%，或LDT<6個(gè)月；當(dāng)初始淋巴細(xì)胞30109/L，不能單憑LDT作為治療指征。5．外周血淋巴細(xì)胞數(shù)（absolutelymphocytecount，ALC）(200~300)109/L，或存在白細(xì)胞淤滯癥狀。6．AIHA和/或ITP對(duì)皮質(zhì)類固醇或其他標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)不佳。7．至少存在下列一種疾病相關(guān)癥狀：（1）在以前6月內(nèi)無(wú)明顯原因的體重下降≥10%。（2）嚴(yán)重疲乏[如ECOG體能狀態(tài)（PS）≥2；不能工作或不能進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)]。（3）無(wú)其他感染證據(jù)，發(fā)熱>38.0℃，≥2周。（4）無(wú)感染證據(jù)，夜間盜汗>1個(gè)月。8．患者意愿。9．臨床試驗(yàn)。低丙種球蛋白血癥或單克隆、寡克隆副蛋白血癥本身不是開始治療的指征。對(duì)部分血紅蛋白或血小板輕度減少，病情穩(wěn)定的患者建議暫緩治療、密切觀察，有明顯疾病進(jìn)展時(shí)開始治療。起始治療達(dá)CR或部分緩解（partialremission，PR）的患者隨訪觀察，除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)，否則無(wú)需進(jìn)一步治療。觀察過程中疾病進(jìn)展的治療原則同其始治療。二線治療需考慮緩解持續(xù)時(shí)間及首次用藥。一線藥物（可聯(lián)合單抗）均可用于二線治療，阿侖單抗單藥可用于復(fù)發(fā)/難治CLL。異基因造血干細(xì)胞移植可用于再誘導(dǎo)有效的患者（Nabhan等，2008；Tsimberidou等，2009）。（二）療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效應(yīng)該包括仔細(xì)體檢和外周血（PB）、骨髓（BM）檢查。顯像研究，特別是CT掃描，除了臨床試驗(yàn)監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)外，常不要求（表12-7）（Hallek等，2008a1．完全緩解（CR）：要求完成治療至少2個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到以下所有標(biāo)準(zhǔn)：（1）ALC<4109/L；（2）體檢無(wú)顯著淋巴結(jié)腫大（如淋巴結(jié)直徑不應(yīng)大于1.5cm），在臨床試驗(yàn)時(shí)，如果以前異常，應(yīng)該進(jìn)行腹部、盆腔、胸部CT掃描，淋巴結(jié)直徑不應(yīng)大于1.5（3）體檢無(wú)肝或脾腫大。臨床試驗(yàn)時(shí)，如治療前異?；蝮w檢不肯定，療效評(píng)估時(shí)應(yīng)進(jìn)行腹部CT掃描；（4）無(wú)全身癥狀；（5）外周血血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常：中性粒細(xì)胞（ANC）≥1.5×109/L（未用G-CSF等升白細(xì)胞藥物），PLT>100×109/L（未用TPO等升血小板藥物），Hb>100g/L（未輸血及未用EPO）。（6）對(duì)（1）~（5）符合CR的患者，再進(jìn)行骨髓穿刺和活檢。CR患者骨髓增生正常、淋巴細(xì)胞比例<30%、無(wú)淋巴小結(jié)（lymphoidnodule）。如存在淋巴小結(jié)（提示殘存病灶），則診斷為結(jié)節(jié)性PR（nPR）有些患者達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)，但存在明顯與CLL無(wú)關(guān)而與藥物毒性相關(guān)的持續(xù)貧血或血小板減少或中性粒細(xì)胞減少，定義為骨髓不完全恢復(fù)的CR（CRi）。2．部分緩解（PR）：至少持續(xù)2個(gè)月。（1）ALC較治療前減少≥50%；（2）淋巴結(jié)縮?。ㄅR床試驗(yàn)時(shí)CT掃描，一般臨床實(shí)踐時(shí)觸摸）根據(jù)以下定義：淋巴結(jié)縮小≥50%或任何淋巴結(jié)無(wú)增大及無(wú)新出現(xiàn)的淋巴結(jié)腫大。對(duì)于小淋巴結(jié)（<2cm），增大<25%者意義不大。（3）肝和/或脾縮小≥50%，臨床試驗(yàn)時(shí)CT掃描，一般臨床實(shí)踐時(shí)觸摸或超聲確定。（4）血細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)顯示以下一個(gè)結(jié)果：ANC≥1.5×109/L或在不用G-CSF的情況下較基礎(chǔ)值≥50%的改善，PLT≥100×109/L或較基礎(chǔ)值≥50%的改善，Hb≥110g/L或在輸紅細(xì)胞或不用EPO的情況下較基礎(chǔ)值≥50%的改善。3．疾病進(jìn)展（progressiondisease，PD）：特征為至少以下一條：（1）淋巴結(jié)腫大：以下三者之一。出現(xiàn)任何新的病變，如淋巴結(jié)腫大（>1.5cm）、脾腫大、肝腫大或其他器官浸潤(rùn)。任何原有腫大的淋巴結(jié)，可檢測(cè)的直徑≥50%的增加；1~1.5cm的淋巴結(jié)必須增大≥50%至其長(zhǎng)軸>1.5cm；>1.5cm的淋巴結(jié)必須增大至長(zhǎng)軸>2.0cm?；蚨鄠€(gè)淋巴結(jié)直徑乘積之和≥50%。（2）肝或脾增大≥50%或新出現(xiàn)的肝或脾腫大。（3）ALC增加≥50%，且B淋巴細(xì)胞至少5×109/L。（4）轉(zhuǎn)化為侵襲性更高的組織類型（如Richter綜合征）。如果可能，應(yīng)通過淋巴結(jié)活檢診斷。（5）出現(xiàn)CLL所致的血細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞減少、貧血或血小板減少）。4．疾病穩(wěn)定（stabledisease，SD）患者如未取得CR、PR或也不顯示PD，可考慮為疾病穩(wěn)定[等同于無(wú)反應(yīng)（NR）]。5．反應(yīng)持續(xù)時(shí)間和PFS：反應(yīng)持續(xù)時(shí)間應(yīng)該從最后治療結(jié)束計(jì)算至PD（定義見上）。PFS定義為首次治療的第一天至PD的時(shí)間。EFS定義為治療開始的第一天至PD或復(fù)發(fā)治療或死亡（任何原因所致）。生存時(shí)間定義為治療的第一天至死亡。6．復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)定義為既往按上述標(biāo)準(zhǔn)獲得CR或PR的患者，但≥6個(gè)月后，出現(xiàn)PD。7．難治疾?。╮efractorydisease，RD）RD定義為治療失敗或最后一次抗白血病治療6個(gè)月內(nèi)PD。為定義“高危CLL”以證明異基因造血干細(xì)胞移植的合理性，患者應(yīng)該對(duì)嘌呤類似物為基礎(chǔ)的治療或自體造血干細(xì)胞移植（aulologoushematopoieticstemcelltransplantation，Auto-HSCT）無(wú)反應(yīng)。8．微小殘留病灶（MRD）多色FCM及實(shí)時(shí)定量PCR發(fā)現(xiàn)：許多根據(jù)1996年NCI-WG指南取得CR的患者，可檢測(cè)到MRD。盡管根除MRD可能改善預(yù)后，仍需要前瞻性臨床試驗(yàn)，明確是否僅僅為根除MRD的額外治療對(duì)臨床結(jié)果有明顯益處。對(duì)檢測(cè)MRD的技術(shù)已進(jìn)行決定性評(píng)估，并相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化。四色FCM或等位基因特異性寡核苷酸（allele-specificoligonucleotide，ASO）PCR非常敏感，可達(dá)到在10000個(gè)白細(xì)胞中檢測(cè)到1個(gè)CLL細(xì)胞的水平。這樣，當(dāng)血液或骨髓中10000個(gè)白細(xì)胞中的CLL細(xì)胞小于1個(gè)時(shí)，定義為MRD陰性的臨床緩解。外周血常可以用作此種評(píng)估，但是，完成治療3個(gè)月內(nèi)，特別是阿侖單抗、利妥昔單抗和其他靶向治療的CLL患者不適合采用外周血進(jìn)行評(píng)估。這些病例，必需使用骨髓檢測(cè)MRD。所以，希望取得長(zhǎng)期CR的今后的臨床試驗(yàn)應(yīng)包括至少檢測(cè)一次MRD，因?yàn)椴捎眠@些敏感方法檢測(cè)白血病持續(xù)陰性可能具有較強(qiáng)的、正性預(yù)后影響。表12-7CLL治療后療效標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)CRPRPDA組淋巴結(jié)腫大肝腫大脾腫大PBALCBM反映腫瘤負(fù)荷無(wú)>1.5cm無(wú)無(wú)<4.0109/L增生正常,淋巴細(xì)胞<30%,無(wú)淋巴小結(jié)增生低下則為CRi縮小350%縮小350%縮小350%較基線降低350%增大350%增大350%增大350%較基線升高350%B組PLTHbANC反映造血系統(tǒng)(BM)>100109/L>110g/L>1.5109/L功能>100109/L或較基線升高350%>110g/L或較基線升高350%>1.5109/L或較基線升高>50%較基線降低350%(CLL)較基線降低>20療效標(biāo)準(zhǔn)分為：=1\*GB3①CR：達(dá)到表12-7所有標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)疾病相關(guān)癥狀；=2\*GB3②不完全CR（CRi）：除骨髓恢復(fù)不完全外，其他符合CR標(biāo)準(zhǔn)；=3\*GB3③PR：至少達(dá)到2個(gè)A組標(biāo)準(zhǔn)+1個(gè)B組標(biāo)準(zhǔn)；=4\*GB3④疾病穩(wěn)定（SD）：疾病無(wú)進(jìn)展和不能達(dá)到至少PR；=5\*GB3⑤疾病進(jìn)展（PD）：至少1個(gè)A組或B組標(biāo)準(zhǔn)沒達(dá)到；=6\*GB3⑥復(fù)發(fā)：患者達(dá)到CR或PR，6個(gè)月后PD；=7\*GB3⑦難治：治療失?。ㄎ传@CR或PR）或最后1次化療后<6個(gè)月PD；⑧微小殘留病灶（MRD）陰性：殘存白血病細(xì)胞10-4。（三）藥物治療1．烷化劑（1）苯丁酸氮芥（CLB，瘤可寧）CLB是治療CLL的經(jīng)典藥物，作用機(jī)制目前尚不清楚，可能通過與各種細(xì)胞結(jié)構(gòu)如胞膜、蛋白、DNA和RNA等結(jié)合發(fā)揮作用，其中DNA交聯(lián)并導(dǎo)致細(xì)胞凋亡可能是抗白血病的主要因素，CLB通過p53依賴途徑誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡。CLB治療CLL總有效率（overallresponserate，ORR）在45%~86%，但CR率很低，4%~10%。持續(xù)或間斷給藥療效無(wú)明顯