手術(shù)室質(zhì)量管理與監(jiān)測

考核標(biāo)準(zhǔn)一、手術(shù)室布局（10%

）二、手術(shù)安全核查（40%）三、手術(shù)消毒隔離（40%）四、手術(shù)清點記錄單（10%

）考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

分值

考核方法

手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求

10查看手術(shù)室建筑布局是否合理，分區(qū)是否明確，標(biāo)識是否清楚，是否符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。

扣分原因

扣分

（1）手術(shù)室布局不合理，分區(qū)不明確

1（2）標(biāo)識不清楚，潔污區(qū)域未分開

1（3）各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容不一致/項

1（4）護(hù)理人員不知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行

1一、手術(shù)室布局（10%

）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

分值

考核方法

手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

40

檢查手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度是否符合要求，是否有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等安全制度，是否遵醫(yī)囑正確用藥，突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案是否完善。

二、手術(shù)安全核查（40%

）扣分原因

扣分

（1）無手術(shù)患者交接制度或未執(zhí)行

2（2）未執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，無醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄

10（3）無手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度/實施記錄

2（4）無手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，未規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程/實施記錄

10（5）不遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)

2（6）無手術(shù)物品清點制度/實施記錄

10（7）無突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案/演練記錄

2（8）護(hù)理人員不知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求

2二、手術(shù)安全核查（40%

）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

分值

考核方法

有消毒隔離制度，各項措施落實到位。

40查看是否有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，有無并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。

三、手術(shù)消毒隔離（40%

）扣分原因

扣分

（1）無手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

5（2）未并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督/記錄

2（3）未定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測

5（4）對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測無記錄

2（5）無醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定

2（6）手術(shù)室自行滅菌的手術(shù)器械及物品無標(biāo)識及有效日期

2（7）使用者對滅菌標(biāo)識不知其含義

2（8）手術(shù)室工作區(qū)域，未做到每24小時清潔消毒一次

2（9）連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，未對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔、消毒處理。2三、手術(shù)消毒隔離（40%

）扣分原因

扣分

（10）無醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

2（11）無醫(yī)療廢物管理制度

2（12）無醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度

2（13）無醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)必要防護(hù)用品

2（14）護(hù)理人員不知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容

1（15）護(hù)理人員不知曉手術(shù)室感染預(yù)防履職要求

1（16）醫(yī)務(wù)人員未執(zhí)行手衛(wèi)生/人

1（17）對感染控制制度的執(zhí)行無監(jiān)管，無存在問題與缺陷的記錄

2三、手術(shù)消毒隔離（40%

）1、建立手術(shù)護(hù)理記錄，眉欄項目填寫正確、無缺項2、術(shù)中護(hù)理記錄準(zhǔn)確、真實、及時

3、無菌包、手術(shù)器械、敷料記錄準(zhǔn)確（無該項目的劃“/”），清點核對應(yīng)有兩人簽名

4、滅菌標(biāo)識、體內(nèi)植入物條形碼粘貼準(zhǔn)確四、手術(shù)清點記錄單（10%

）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

分值

考核方法

1、建立手術(shù)護(hù)理記錄，眉欄項目填寫正確、無缺項

31、查看是否建立手術(shù)記錄2、查看項目眉欄填寫是否符合要求

扣分原因

扣分

（1）未按要求建立手術(shù)護(hù)理記錄

3（2）眉欄項目填寫錯誤或缺項，頁面不整潔

1四、手術(shù)清點記錄單（10%

）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

分值

考核方法

2、術(shù)中護(hù)理記錄準(zhǔn)確、真實、及時

21、查看手術(shù)記錄完成是否及時2、查看記錄內(nèi)容是否準(zhǔn)確

扣分原因

扣分

（1）未及時完成手術(shù)護(hù)理記錄

1（2）記錄不準(zhǔn)確或失真或涂改

2四、手術(shù)清點記錄單（10%

）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

分值

考核方法

3、無菌包、手術(shù)器械、敷料記錄準(zhǔn)確（無該項目的劃“/”），清點核對應(yīng)有兩人簽名

21、查看無菌包名稱、手術(shù)器械、敷料記錄是否合格2、查看物品清點是否二人核對及簽字

扣分原因

扣分

（1）無注明無菌包名稱

1（2）手術(shù)所用器械、敷料數(shù)量無記錄

1（3）所用器械、敷料記錄不規(guī)范，累計錯誤

1（4）清點核對無兩人簽名或由他人代簽

1（5）摹仿他人或代替他人簽名

1四、手術(shù)清點記錄單（10%

）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

分值

考核方法

4、滅菌標(biāo)識、體內(nèi)植入物條形碼粘貼準(zhǔn)確

31、查看無菌物品及體內(nèi)