藥理學(xué)抗心律失常藥詳解演示文稿本文檔共68頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\20點28分（優(yōu)選）藥理學(xué)抗心律失常藥本文檔共68頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\20點28分心律失常(arrhythmia)：是一種由于心動頻率和節(jié)律的異常，使心臟泵血功能受損而導(dǎo)致的嚴(yán)重心臟病竇性心律(頻率：60~100次/分)

規(guī)則(每2個心動周期間隔時間均等)【概述】PQRSPPPPPT本文檔共68頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\20點28分心律失常分類緩慢型：竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯

快速型：房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、心室顫動等本文檔共68頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\20點28分治療措施1.物理治療（如體外壓力感受器刺激，或安裝器械如起搏器）、手術(shù)、介入治療(如射頻消融）等2.藥物治療本文檔共68頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\20點28分一、心肌細(xì)胞膜電位

靜息電位（RP）極化：膜內(nèi)較膜外負(fù)90mv(心室肌、蒲氏纖維)

動作電位（AP）先除極后復(fù)極

0相（快速除極）—Na+內(nèi)流

1相（快速復(fù)極初期）—K+短暫外流

2相（緩慢復(fù)極）—Ca2+、Na+（少量）內(nèi)流，

K+外流

3相（快速復(fù)極末期）—K+外流

4相（靜息期）

非自律細(xì)胞—靜息電位自律細(xì)胞—4相坡度（斜率）最大舒張期電位（MDP）第一節(jié)

正常心肌電生理本文檔共68頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\20點28分心肌動作電位及離子轉(zhuǎn)運動作電位時程（actionpotentialduration,APD）：0～3相,主要受K+外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時間4相：Na+-K+ATPase4相0相：大量Na+

內(nèi)流0+302相：Ik-K+外流，Ca++、

Na+內(nèi)流3相：Ik-大量K+外流mv-901相：ItoK+短暫外流-70APD本文檔共68頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\20點28分自律細(xì)胞的自律性自律細(xì)胞4相不穩(wěn)定→自動緩慢去極化非自律細(xì)胞自律細(xì)胞SA/AV結(jié)本文檔共68頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\20點28分(二)快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動本文檔共68頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\20點28分

快反應(yīng)細(xì)胞:心房肌、心室肌、浦氏f

特點：1.膜電位大(-80—-95mv)2.除極速度快,傳導(dǎo)速度快,振幅大3.除極主要由Na+↓所致4.整個APD中有多種電流參與本文檔共68頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\20點28分慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)、心肌缺血的細(xì)胞

特點：1.膜電位小(-50—-70mv)2.除極速度慢,傳導(dǎo)速度慢,振幅小3.除極主要由Ca2+↓所致4.靜息膜電位不穩(wěn)定,易除極,自律性↑

本文檔共68頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\20點28分

快反應(yīng)細(xì)胞

慢反應(yīng)細(xì)胞

心房肌、心室肌、蒲氏纖維

竇房結(jié)、房室結(jié)、病變心肌

膜電位

大（-80~-95mV）

小（-50~-70mV）

0相

快Na+內(nèi)流為主

慢Ca++內(nèi)流

去極快

去極慢

傳導(dǎo)

快

(0.4~4.0m/s)

慢

(0.02~0.05m/s)

4相

Na+內(nèi)流

Ca++內(nèi)流

K+外流

K+外流

本文檔共68頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\20點28分（三）藥物、靜息膜電位對動作電位的影響

靜息膜電位↓→鈉通道開放↓→復(fù)活時間↑

鈉通道阻滯藥→0相除極↓→傳導(dǎo)↓、興奮性↓→APD、ERP↑本文檔共68頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\20點28分（四）有效不應(yīng)期

（effectiverefractoryperiod,ERP）指從除極開始到對刺激產(chǎn)生擴布性動作電位的時間意義：1.反映鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時間2.其時間長短一般與APD的長度變化相應(yīng)，但程度

有所不同3.ERP/APD↑→心肌不反應(yīng)的時間↑→不易引起快速

心律失常

本文檔共68頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\20點28分二、心律失常發(fā)生機制本文檔共68頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\20點28分1.折返：指一次沖動下傳后，又可順著另一環(huán)行通路折回并再次興奮原已興奮過的心肌

本文檔共68頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\20點28分1.折返

正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成本文檔共68頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\20點28分本文檔共68頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\20點28分產(chǎn)生折返的條件：①解剖或生理學(xué)環(huán)形通路；②單向傳導(dǎo)阻滯或相鄰細(xì)胞ERP不均一

；③回路傳導(dǎo)的時間足夠長，折回的沖動落在

原已興奮心肌的不應(yīng)期之外；本文檔共68頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\20點28分2.自律性升高:⑴自律細(xì)胞①加快4相除極速率→自律性↑②最大舒張電位↓→自律性↑③閾電位下移→自律性↑④病理⑵非自律細(xì)胞本文檔共68頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\20點28分3.后除極：特點：頻率快、振幅小、振蕩波動、膜電位不穩(wěn)定→易引起觸發(fā)活動→心律失常早后除極：發(fā)生在2-3相,APD過度延長時易發(fā)生遲后除極：發(fā)生在4相，Ca2+超載引起Na+短暫內(nèi)流

本文檔共68頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\20點28分mVt(s)23早后除極(earlyafterdepolarization,EAD)與觸發(fā)活動誘發(fā)因素：APD過長c外低鉀本文檔共68頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\20點28分mVt(s)44遲后除極

(delayedafterdepolarization,DAD)觸發(fā)活動原因：胞內(nèi)Ca2+Na+短暫內(nèi)流誘發(fā)因素：強心苷中毒心肌缺血細(xì)胞外高鈣本文檔共68頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\20點28分早后除極和遲后除極

后去極

發(fā)生時間

機制

處理

早后去極 4相之前 APD長APD縮短遲后去極 4相Ca2+內(nèi)流→抑Ca2+、Na+短暫內(nèi)流

Na+內(nèi)流

本文檔共68頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\20點28分4.基因缺陷：染色體三個突變基因→心肌復(fù)極↓→Q-T間期延長綜合征5.離子靶點假說：INa、ICa、IKr

通道的功能或表達(dá)異常時，可引起各種心律失常INa抑制過強---出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，造成折返激動IKs通道基因突變---Q-T間期延長綜合征L型鈣電流---APD縮短，產(chǎn)生房性及某些快速型心律失常本文檔共68頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\20點28分一、抗心律失常藥的基本作用機制（一）治療心律失常的機制1.阻滯鈉通道2.拮抗心臟的交感效應(yīng)3.調(diào)節(jié)鉀通道，適度延長有效不應(yīng)期4.阻滯鈣通道第二節(jié)

抗心律失常藥的基本作用機制和分類本文檔共68頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\20點28分（二）藥物的基本作用機制1.降低自律性：①4相除極斜率↓②上移閾電位③最大舒張電位↑④延長APD—延長心動周期，從而減慢自動起搏本文檔共68頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\20點28分22-83相K+外流4相Na+或Ca2+內(nèi)流本文檔共68頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\20點28分本文檔共68頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\20點28分2.減少后除極

①縮短APD藥物→減少早后除極②鈉、鈣通道阻滯藥

→減少滯后除極本文檔共68頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\20點28分3.消除折返

①改變傳導(dǎo)性：增加反應(yīng)性→加快傳導(dǎo)→取消單向阻滯降低反應(yīng)性→減慢傳導(dǎo)→使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯②延長ERP：絕對延長：ERP↑/APD↑相對延長：ERP↓/APD↓使鄰近細(xì)胞ERP趨向均一化本文檔共68頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\20點28分正常沖動傳導(dǎo)單向阻滯浦氏纖維末梢正常沖動傳導(dǎo)、單向阻滯和折返形成1CAB2單向阻滯和折返CAB2121單向傳導(dǎo)阻滯本文檔共68頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\20點28分21單向阻滯的消除單向阻滯為雙向阻滯21單向傳導(dǎo)阻滯的對策本文檔共68頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\20點28分鄰近細(xì)胞ERP長短不一引起折返1CAB1CAB單次折返→1次早搏；多次折返→心動過速1212本文檔共68頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\20點28分二、抗心律失常藥的分類

根據(jù)vaughanwilliams分類法(一)Ⅰ類

鈉通道阻滯藥：Ⅰa類：適度阻鈉，減慢傳導(dǎo)，延長復(fù)極（ERP)

奎尼?、馼類：輕度阻鈉，傳導(dǎo)減慢或不變，降低自律性

利多卡因Ⅰc類：重度阻鈉，明顯減慢傳導(dǎo)，復(fù)極影響小

普羅帕酮

本文檔共68頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\20點28分

（二）Ⅱ類

β-腎上腺素受體拮抗藥

普萘洛爾

（三）Ⅲ類

延長動作電位時程藥

胺碘酮（四）Ⅳ類

鈣通道阻滯藥

維拉帕米

本文檔共68頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\20點28分

第四節(jié)

常用抗心律失常藥

一、Ⅰ類

鈉通道阻滯藥

（一）Ⅰa類

奎尼?。╭uinidine）

本品為金雞納樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體適度阻斷鈉內(nèi)流，輕度抑制鉀外流本文檔共68頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\20點28分【體內(nèi)過程】1.PO吸收迅速而完全，F(xiàn)為70%-80%2.血漿蛋白結(jié)合率較高約80%，心肌藥物濃度為血濃度的10-20倍3.肝臟代謝，腎臟排泄，t1/2約5-7h本文檔共68頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\20點28分一、直接作用

2.減慢傳導(dǎo)

抑制快鈉通道—Na+內(nèi)流↓—AP振幅↓—0相去極V↓

—傳導(dǎo)↓—單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯—消除折返

3.延長ERP

抑3相K+外流：↑APD；抑Na+內(nèi)流：↑ERP

↑ERP>↑APD→消除折返

4.減弱心肌收縮力：↓Ca2+內(nèi)流

治療量:抑4相Na+、Ca+內(nèi)流,↓自律性對正常竇房結(jié)：

自律性影響不明顯竇房結(jié)功能不全時：

明顯抑制自律性1.降低自律性【藥理作用】奎尼丁本文檔共68頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\20點28分二、抗膽堿作用

心房肌ERP↑：利于治療房顫房撲

房室傳導(dǎo)↑室率↑：先用強心苷對抗三、抗受體作用：

血管擴張，血壓下降→反射性交感（+）奎尼丁本文檔共68頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\20點28分奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB

相應(yīng)的心電圖RERPCERP/APD比值A(chǔ)PD降低膜反應(yīng)性延長ERP、APD延長Q-T間期QRS波加寬：給藥前：給藥后奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB

相應(yīng)的心電圖RERPCERP/APD比值A(chǔ)PD降低膜反應(yīng)性延長ERP、APD延長Q-T間期QRS波加寬：給藥前：給藥后本文檔共68頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\20點28分

【臨床應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥：少用1.房顫、房撲2.陣發(fā)性室上性、室性心動過速3.頻發(fā)性室上性、室性早搏

本文檔共68頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\20點28分奎尼丁【不良反應(yīng)】發(fā)生率1/3，安全范圍窄1.胃腸道反應(yīng)：（早期）惡心、嘔吐、腹瀉等2.心血管反應(yīng)（1）低血壓：阻斷受體

（2）心律失常：房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯治療濃度：心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢，QRS波延長>50%，

為中毒，應(yīng)減量高濃度：房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；室性心動過速：因傳導(dǎo)阻滯誘發(fā)浦氏纖維自律性↑所致奎尼丁本文檔共68頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\20點28分奎尼丁暈厥或猝死（偶見）：引起嚴(yán)重心動過速型心律失常→暈厥、驚厥乃至死亡。由于室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)阻滯→眾多異位節(jié)律點發(fā)放沖動所致處理：人工呼吸，胸外心臟擠壓、電擊除顫、

異丙腎上腺素、乳酸鈉奎尼丁本文檔共68頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\20點28分奎尼丁3.栓塞：竇性復(fù)律，收縮力↑心房附壁栓子脫落4.金雞納反應(yīng)：胃腸、CNS反應(yīng)（耳鳴、聽力↓，視力模糊、暈厥等）5.其他：藥熱，血小板↓，易引起地高辛中毒奎尼丁本文檔共68頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\20點28分【注意事項】1.與苯巴比妥、苯妥英鈉合用－療效↓2.與奎尼丁與其他血管舒張藥合用→BP↓↓↓3.與地高辛合用：↓地高辛的腎清除率4.與雙香豆素、華法林合用→出血5.用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強心苷6.禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、強心苷中毒、病竇綜合癥和過敏病人

慎用于心衰及低血壓奎尼丁本文檔共68頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\20點28分普魯卡因胺,procainamide特點：1.作用似奎尼丁但較弱2.無奎尼丁的抗α、M作用3.房撲、房顫:療效不如奎尼丁;對室性心動過速:療效優(yōu)于奎尼丁4.不良反應(yīng)較奎尼丁少而輕普魯卡因胺本文檔共68頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\20點28分

(二)Ib類

利多卡因（lidocaine）輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升最大速率，減慢傳導(dǎo)速度，抑制4相鈉內(nèi)流，降低自律性促鉀外流：縮短復(fù)極過程，縮短APD利多卡因本文檔共68頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\20點28分【體內(nèi)過程】1.首關(guān)消除明顯，F(xiàn)低2.血漿蛋白結(jié)合率為70%，體內(nèi)分布廣3.肝臟代謝，t1/2為2h本文檔共68頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\20點28分【藥理作用】1.抗心律失常作用①降低自律性

(+)K+外流—MDP↑—遠(yuǎn)離閾電位—自律性↓(-)4相除極斜率--自律性↓

心室肌閾電位↑本文檔共68頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期一\20點28分②相對延長不應(yīng)期---取消折返促進(jìn)3相K+外流→APD↓↓2相少量Na+內(nèi)流→平臺期縮短→ERP↓抑制Na+內(nèi)流<促進(jìn)K+外流ERP↓<APD↓，比值增大利多卡因本文檔共68頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期一\20點28分利多卡因?qū)π募幼麟娢?、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB

相應(yīng)的心電圖Q-T↓RERPCERP/APD比值A(chǔ)PD：給藥前：給藥后本文檔共68頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期一\20點28分③改變病區(qū)傳導(dǎo)(1)治療濃度正常傳導(dǎo)無影響(2)缺血部位，抑制0相Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)，消除折返(3)血K+降低→K+外流↑→MDP↑→0相除極速度和幅度↑→傳導(dǎo)↑→消除折返2.局麻作用利多卡因利多卡因本文檔共68頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期一\20點28分

【臨床應(yīng)用】

各種室性心律失常：

室早、室性心動過速、室顫為首選（心梗誘發(fā)）【不良反應(yīng)】

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：眼震顫中毒早期信號2.心血管系統(tǒng)：心率↓、傳導(dǎo)阻滯、BP↓3.禁用于嚴(yán)重室內(nèi)及房室傳導(dǎo)阻滯者本文檔共68頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期一\20點28分

苯妥英,phenytoin

特點：1.作用似利多卡因2.能與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，抑制強心苷中毒所致的心律失常3.強心苷中毒引起的室性心律失常首選

4.可用于治療各種室性心律失常美西律

用于心肌梗死后急性室性心律失常有效本文檔共68頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期一\20點28分

（三）Ⅰc類

普羅帕酮（propafenone）特點：1.抗心律失常作用：↓自律性；↓傳導(dǎo)；↑APD、ERP2.局麻作用3.具有弱的β-R阻斷作用4.阻滯鈣通道5.適用于室上性、室性心律失常6.不良反應(yīng)為消化道、心血管系統(tǒng)7.不宜與其他抗心律失常藥合用輕度負(fù)性肌力本文檔共68頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期一\20點28分二、Ⅱ類β-腎上腺素受體拮抗藥

普萘洛爾

（propranolol）【藥理作用】1.自律性↓

竇房結(jié)、心房和蒲肯野纖維（-）交感神經(jīng)、β興奮→4相自動除極速率↓2.傳導(dǎo)↓高濃度時Na+內(nèi)流↓→0相Na+內(nèi)流↓→0相除極化速度↓→傳導(dǎo)速度↓3.房室結(jié)ERP明顯↑

本文檔共68頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期一\20點28分【臨床應(yīng)用】1.室上性心律失常：房顫、房撲、尤其對與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的竇性心動過速治療效果良好2.室性心律失常：對由運動、甲亢、情緒激動、嗜鉻細(xì)胞瘤誘發(fā)的室性心律失常效果較好3.心?；颊呖山档推渌劳雎时疚臋n共68頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期一\20點28分【不良反應(yīng)】1.可引起竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、哮喘、心衰、低血壓等2.突然停藥可產(chǎn)生反跳本文檔共68頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期一\20點28分三、Ⅲ類藥

延長動作電位時程藥

胺碘酮（amiodarone）

【體內(nèi)過程】1.口服、靜注給藥均可2.廣泛分布于全身各組織器官3.肝臟代謝，t1/2長達(dá)數(shù)周本文檔共68頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期一\20點28分【藥理作用】廣譜，慢效，長效抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道；阻斷、β受體1.（-）鈉、鈣通道、（-）α、β、T3、T4-R2.↓自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維

3.↓傳導(dǎo)：房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道）4.↑APD及ERP：心房和浦肯野纖（阻K+通道）5.擴張冠脈，保護(hù)心肌缺血；擴血管，降血壓本文檔