藥品零售企業(yè)經(jīng)營(yíng)許可和認(rèn)證換證申請(qǐng)表企業(yè)名稱(蓋章)：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填報(bào)日期：年月日重慶市食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說(shuō)明本表由持證企業(yè)填報(bào)、填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。應(yīng)附《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品GSP證書(shū)》原件及復(fù)印件、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件，并加蓋企業(yè)公章；法人代表身份證，企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)管負(fù)責(zé)人和藥師身份證、學(xué)歷、技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)藥師證、藥師的勞動(dòng)聘用合同（個(gè)人經(jīng)營(yíng)的藥店，藥師系本藥店負(fù)責(zé)人的不提供勞動(dòng)聘用合同，直營(yíng)店須提供公司任職文件），其他從業(yè)人員的身份證、學(xué)歷、資格證書(shū)的復(fù)印件，并加蓋企業(yè)公章。3、應(yīng)附營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)平面布置圖及房屋產(chǎn)權(quán)證、房屋租賃合同等復(fù)印件，并加蓋企業(yè)公章。4、藥品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及倉(cāng)儲(chǔ)的設(shè)施設(shè)備需附發(fā)票復(fù)印件。5、如換證時(shí)需同時(shí)變更《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品GSP證書(shū)》項(xiàng)目?jī)?nèi)容的，應(yīng)同時(shí)填寫(xiě)變更申請(qǐng)，并附相關(guān)材料。6、凡申請(qǐng)企業(yè)申報(bào)材料時(shí)，申請(qǐng)人不是法定代表人或負(fù)責(zé)人本人，企業(yè)應(yīng)當(dāng)提交《授權(quán)委托書(shū)》。7、申報(bào)資料應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。從業(yè)人員基本情況表崗位姓名性別身份證號(hào)學(xué)歷職稱執(zhí)業(yè)資格設(shè)施設(shè)備情況表藥品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)施設(shè)備倉(cāng)庫(kù)設(shè)施設(shè)備質(zhì)量管理制度目錄藥品零售企業(yè)換證現(xiàn)場(chǎng)檢查表企業(yè)名稱申請(qǐng)日期地址電話經(jīng)營(yíng)范圍藥品經(jīng)營(yíng)面積倉(cāng)庫(kù)面積現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收記錄及結(jié)論驗(yàn)收組簽字：年月日企業(yè)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：年月日備注存在問(wèn)題記錄表序號(hào)存在問(wèn)題備注企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：驗(yàn)收組負(fù)責(zé)人簽字：年月日 申報(bào)資料真實(shí)性自我保證申明本單位根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》和《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》等有關(guān)法律的規(guī)定，特申請(qǐng)換發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》，并保證所有填報(bào)內(nèi)容及全部申報(bào)資料真實(shí)、有效。連鎖公司法定代表（委托人）簽字：（公章）藥店