顯微椎間盤切除系統(tǒng)在治療腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥近期療效分析【摘要】［目的］分析顯微腰椎間盤切除系統(tǒng)在治療腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥中的技術(shù)特點和療效。［方法］對本院45例腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥分別采用MED手術(shù)和常規(guī)開放手術(shù)，對兩組患者進行比較研究。［結(jié)果］隨訪6～18個月，按照Macnab標準：MED手術(shù)組23例，優(yōu)17例，良4例，優(yōu)良率%；常規(guī)開放手術(shù)組22例，優(yōu)15例，良5例，優(yōu)良率%，兩組臨床療效無顯著性差異。兩組出血量、手術(shù)時間及住院時間比較有顯著性差異。［結(jié)論］MED適用于椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥病人，而且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】腰椎；椎間盤突出；顯微椎間盤切除系統(tǒng)；側(cè)隱窩狹窄癥

對于腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥的手術(shù)治療臨床以往多主張開放手術(shù)。雖然傳統(tǒng)開放手術(shù)療效確切，但往往由于手術(shù)出血較多，手術(shù)時間長及術(shù)后臥床時間長較難被多數(shù)患者接受。隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的日益成熟，利用微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥已受到越來越多的重視。本院自2005年1月～2006年6月共收治腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥45例，應(yīng)用后路顯微椎間盤切除系統(tǒng)及常規(guī)開放手術(shù)，并對其手術(shù)特點及臨床療效進行分析比較，報告如下。

1臨床資料

一般資料

共收治腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥45例，其中男31例，女14例；年齡38～61歲，平均歲。既往該節(jié)段無手術(shù)史，無其他系統(tǒng)疾患。全部病例體檢均有明顯神經(jīng)系統(tǒng)受損體征，患者術(shù)前均行CT或MRI檢查及腰椎動力位X線檢查，測量椎間盤突出高度及側(cè)隱窩矢狀徑，證實腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄且排除腰椎不穩(wěn)。其中23例患者接受MED手術(shù)，而另22例患者作為對照采用常規(guī)開放手術(shù)。記錄兩組患者出血量、手術(shù)時間及住院時間。

手術(shù)方法

MED手術(shù)組：全部取俯臥位，俯臥于橋式脊柱手術(shù)架上，腹部懸空。采用硬膜外麻醉。用細克氏針在對應(yīng)的椎間隙水平脊柱中線處插入，C型臂X線機定位。于病變節(jié)段采用旁正中切口或后正中切口約2cm，按順序插入肌肉擴張管，建立工作通道，并固定之。連接內(nèi)窺鏡及冷光源，調(diào)整焦距及方向。確定椎板間隙，咬除黃韌帶及部分椎板，顯露硬膜及神經(jīng)根，探查突出的椎間盤，切開纖維環(huán)，摘除突出髓核。探查神經(jīng)根管，對狹窄的側(cè)隱窩行充分擴大減壓，直至神經(jīng)根活動度良好為止。以大量無菌鹽水沖洗手術(shù)椎間隙及切口，注入透明質(zhì)酸鈉預(yù)防術(shù)后黏連。術(shù)后切口置引流管，24h拔除。術(shù)后頭3d予甘露醇250ml+地塞米松5mg靜滴，2次/d。常規(guī)開放手術(shù)組行常規(guī)椎板間開窗+髓核摘除+側(cè)隱窩擴大術(shù)，術(shù)后處理同MED手術(shù)組。

觀察指標

按照Macnab療效標準〔1〕分為優(yōu)、良、可、差4級。優(yōu)：體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀和體征基本消失，偶有腰痛或下肢酸脹感，可恢復(fù)工作；可：癥狀有改善，遺留輕度腰痛或下肢不適；差：癥狀和體征無改善，不能從事正常工作和生活。同時記錄兩組出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間。

2結(jié)果

45例患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后患者全部得到回訪，隨訪6～18個月，平均10個月。兩組患者年齡、病程及影像學(xué)數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗，無顯著性差異。按照Macnab標準MED手術(shù)組23例，優(yōu)17例，良4例，可2例，優(yōu)良率%；常規(guī)開放手術(shù)組22例，優(yōu)15例，良5例，可2例，優(yōu)良率%。兩組臨床療效無顯著性差異。兩組出血量、手術(shù)時間及住院時間比較有顯著性差異。

表1兩組出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較

3討論

Nowakowski〔2〕認為椎間盤突出癥手術(shù)指征的嚴格把握及禁忌證的嚴格控制是手術(shù)取得較高優(yōu)良率的基礎(chǔ)。由于MED的視野限制，使得側(cè)隱窩減壓比較困難，有損傷神經(jīng)根的可能，故使得MED在治療腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥的應(yīng)用受到一定的限制。一般認為MED適用于所有適用傳統(tǒng)間盤手術(shù)的腰椎間盤突出病人，但不適用于治療腰椎狹窄癥。Muramatsu等〔3〕認為MED不適于伴有脊柱不穩(wěn)、椎管狹窄和下腰部疼痛的患者，以前有過背部手術(shù)史的患者或復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出的患者也不是適應(yīng)證。

本組病例通過變換工作通道的角度及位置，可將整個半椎板及側(cè)方全部切除，術(shù)中可充分地擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，因此后路椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎管狹窄也是可行的。

MED與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比其優(yōu)點文獻已有較多報道。

下面就將該技術(shù)操作中的一些初步體會和經(jīng)驗提出探討：最好使用脊柱手術(shù)托架，既可保持患者腹部懸空，減少腹部壓力，限制出血量，又可保持椎弓后弓，增大椎板間隙，利于手術(shù)操作。由于工作通道直徑僅cm，操作空間有限，為防止神經(jīng)根損傷，椎板開窗一定要在黃韌帶淺層進行，可使刮匙剖開黃韌帶后用分離器在深層分離黏連，然后逐漸切除黃韌帶，顯露硬脊膜與神經(jīng)根。一般MED手術(shù)出血較少，但一旦椎管出血卻是影響椎管手術(shù)順利進行的一個重要因素。術(shù)中應(yīng)注意仔細處理好硬膜外椎管靜脈，一旦發(fā)生出血使用副腎素鹽水沖洗、明膠海綿止血或用雙極電凝止血。在切開后縱韌帶前，先用雙極電凝燒灼預(yù)切開范圍的靜脈叢，以減少出血。在保護好神經(jīng)根情況下進行髓核摘除。對于游離型的髓核，取出后要注意探查椎管內(nèi)有無遺漏，對于突出型，切開后縱韌帶以及纖維環(huán)摘除髓核后，應(yīng)修整切口周圍的軟組織及增生的骨贅。對于青壯年患者除摘除突出、脫出或游離部分外還應(yīng)盡量摘除間隙內(nèi)的髓核組織，但也不應(yīng)過分追求徹底摘除以免髓核鉗戳穿椎體前方誤傷椎前大動脈，而對于老年患者作者認為主要摘除突出、脫出或游離部分即可。對需要側(cè)隱窩擴大與神經(jīng)根松解的病例，可通過變換工作通道的角度及位置，顯露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，沿神經(jīng)根走行方向切除椎體和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)，可用反向刮匙或長柄窄骨鑿去除一部分表面骨質(zhì)后，再用微型斜面咬骨鉗徹底解除神經(jīng)根背側(cè)的壓迫。由于有損傷神經(jīng)根的可能，作者認為應(yīng)在切除側(cè)隱窩后壁的黃韌帶前，在黃韌帶淺面進行減壓操作，這樣由于神經(jīng)根位于黃韌帶的深面，減壓時不會損傷神經(jīng)根。松解神經(jīng)根時，必須使用神經(jīng)剝離子小心分離，術(shù)中黃韌帶盡量完全切除，為了預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中處理好出血并常規(guī)引流，以減少術(shù)后血腫形成。減壓應(yīng)以擴大神經(jīng)根通道為主，側(cè)隱窩充分擴大。為預(yù)防術(shù)后形成瘢痕黏連，術(shù)中盡量保留硬膜外及神經(jīng)根周圍脂肪組織，并注入透明質(zhì)酸鈉預(yù)防術(shù)后黏連，術(shù)后積極功能鍛煉。

【參考文獻】

〔1〕Macnabdiscanalysisofthecauseofnerverootinvolvementin68patients［J］.JBoneJointSurg,1971,53,891903.

〔2〕NowakowskiA,CabajM,LabaziewiczL,etofthelumbarspine:indictionandcontraindication［J］.ChirNarzdowRuchuOrtopPol,2000,1：93100.

〔3〕MuramatsuK,Hachiya