急性有機(jī)磷中毒315例救治體會(huì)

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是最常見(jiàn)的農(nóng)藥中毒，發(fā)病急驟，病情危重。本院急診科自2003～2006年共收治315例有機(jī)磷中毒，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例資料

315例急性有機(jī)磷中毒患者中，男121例，女194例；年齡16～69歲，平均37．28±12．87歲。經(jīng)口服中毒217例，經(jīng)皮膚中毒98例?？诜r(nóng)藥量10～250ml。接觸毒物至來(lái)院時(shí)間：10min～72h。毒物種類：敵敵畏186例，馬拉硫磷49例，對(duì)硫磷37例，樂(lè)果19例，甲拌磷13例，敵百蟲11例。入院當(dāng)日血膽堿酯酶活力21％～55％，平均％。輕度中毒63例，中度中毒151例，重度中毒101例。中毒分級(jí)參照中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部出版《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》。

2治療方法

清除毒物口服中毒者插胃管洗胃，并在洗胃后將20％甘露醇250ml加溫開(kāi)水200ml，注入胃管內(nèi)導(dǎo)瀉；經(jīng)皮中毒者，迅速棄掉帶毒衣物，用清水反復(fù)清洗身體的污染部位。藥物解毒首先給予首劑負(fù)荷量，輕度中毒：阿托品2mg靜脈注射，氯磷定稀釋后靜脈注射；中度中毒：阿托品5mg靜脈注射，氯磷定稀釋后靜脈注射；重度中毒：阿托品10mg靜脈注射，氯磷定稀釋后靜脈注射。然后根據(jù)病情變化給藥，盡快達(dá)到阿托品化。所有病例均給予速尿、甲氰咪胍、地塞米松等對(duì)癥支持治療，以保護(hù)腎、肝和腦等重要臟器功能。315例中毒患者中63例合并呼衰，予以氣管插管或氣管切開(kāi)和呼吸機(jī)支持治療。

3結(jié)果

全部病例以中毒癥狀消失且血膽堿酯酶活力恢復(fù)正常為治愈標(biāo)準(zhǔn)［1］。經(jīng)救治315例患者，309治愈，治愈率98％。阿托品總劑量10～460mg，氯磷定總劑量1～。住院時(shí)間3～25天。出院半年后隨訪均無(wú)后遺癥。在6例死亡患者中，3例因服毒量大、就診時(shí)間晚，來(lái)院時(shí)已出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭；3例因年老多病，死于多臟器功能衰竭。

4討論

徹底清除毒物是搶救成功與否的關(guān)鍵?？诜卸净颊邞?yīng)早期、反復(fù)、徹底洗胃，在搶救時(shí)首先早期足量給予抗膽堿藥和復(fù)能劑，以減少呼吸道和口腔分泌物，避免插胃管時(shí)發(fā)生吸入性肺炎以及窒息，更重要的是搶在中毒酶老化前使用復(fù)能劑，能提高CHE活力恢復(fù)的速度。呼吸功能嚴(yán)重障礙者先予氣管插管，再行洗胃。洗胃液總量要大，但每次洗胃水量常在300～400ml，這樣能減少胃內(nèi)表面積對(duì)農(nóng)藥的吸收。經(jīng)研究表明，首次徹底洗胃后胃液中有機(jī)磷對(duì)外源性膽堿酯酶的抑制仍可達(dá)100％，7天后再次洗胃，胃液中仍可檢出游離的有機(jī)磷農(nóng)藥［2］，AOPP的洗胃時(shí)間不應(yīng)受傳統(tǒng)6h生理排空時(shí)間的限制。胃腸道是有機(jī)磷農(nóng)藥的短暫貯存庫(kù)，具有再釋放的特點(diǎn)［3］。洗胃必須反復(fù)多次。

血液灌流在AOPP搶救中的應(yīng)用。有機(jī)磷農(nóng)藥大多有較高的脂溶性，血液灌流通過(guò)活性炭可直接從血液中吸附有機(jī)磷毒物，降低已吸收入血的有機(jī)磷，使有機(jī)磷中毒癥狀明顯減輕。因解毒劑同時(shí)被吸附，應(yīng)注意繼續(xù)應(yīng)用阿托品及復(fù)能劑，以維持阿托品化。臨床觀察表明，血液灌流在AOPP搶救中有較好療效。因血液灌流只能清除毒物，不能糾正毒物已經(jīng)引起的病生理改變，所以應(yīng)盡早進(jìn)行。通過(guò)搶救證實(shí),在中、重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2h內(nèi)實(shí)施血液灌流療法,效果滿意。

膽堿酯酶活力下降與中毒輕重并不平行是有機(jī)磷中毒的特點(diǎn)。膽堿酯酶活力測(cè)定是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的標(biāo)志酶，但此酶活性下降與病情輕重并不平行［4］。由于中毒的途徑不同，經(jīng)皮中毒的有機(jī)磷農(nóng)藥先侵入皮下組織，擴(kuò)散至外周血管，再經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)全身。而口服中毒的有機(jī)磷農(nóng)藥先侵入消化道，吸收入血，再經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)外周血管及全身。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后，分布并不均勻，這與農(nóng)藥種類、侵入途徑、劑量、組織結(jié)構(gòu)和組織血流量有關(guān)，胃腸黏膜和皮下脂肪組織為有機(jī)磷農(nóng)藥的短暫貯存庫(kù)。由于貯存庫(kù)中的農(nóng)藥量無(wú)法準(zhǔn)確估計(jì)，所以僅憑血膽堿酯酶活力不能劃分病情輕重。

中毒程度輕重和特效解毒藥用量個(gè)體差異非常大是有機(jī)磷中毒的特點(diǎn)。中毒途徑相同，同等程度中毒患者，搶救藥物用量及搶救治療結(jié)果卻截然不同。臨床實(shí)踐證明，早期、足量、反復(fù)應(yīng)用阿托品，盡早達(dá)到阿托品化是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救的關(guān)鍵。但足量不等于超量，由于阿托品超量導(dǎo)致阿托品中毒甚至死亡的報(bào)道已屢見(jiàn)不鮮，據(jù)統(tǒng)計(jì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡總數(shù)中60％不是死于有機(jī)磷中毒，而是死于阿托品中毒［5］。目前傾向于首次根據(jù)分級(jí)負(fù)荷量給藥，然后根據(jù)有關(guān)異常分泌、體溫、脈搏調(diào)整阿托品用量，這與傳統(tǒng)的阿托品治療相比，阿托品的用量可明顯減少，療程明顯縮短，并發(fā)癥及死亡率可明顯減少。復(fù)能劑易使剛形成的磷酰化膽堿酯酶復(fù)活，若中毒超過(guò)36h，中毒的磷?；憠A酯酶已經(jīng)老化，此時(shí)再用復(fù)能劑，則無(wú)效或效果差，故強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用［6］。復(fù)能劑早期足量應(yīng)用可明顯提高搶救的成功率。在早期使用復(fù)能劑后，由于部分膽堿酯酶復(fù)活，還可以減少阿托品的用量。在觀察中用藥，在用藥中觀察，根據(jù)患者中毒的途徑，接觸的部位、面積、時(shí)間及劑量濃度，患者的個(gè)體差異結(jié)合臨床病情觀察，綜合分析判斷，靈活用藥，找出適合每個(gè)患者自己的個(gè)性化用藥方案。

【參考文獻(xiàn)】

1孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，147.

2田英平.急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒42例分析.臨床薈萃，2000，15：935.

3楊曄.當(dāng)代內(nèi)科學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002，5310.

4陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科