AOSF技術(shù)治療Ⅱ型和淺Ⅲ型齒狀突骨折療效分析

作者：胡勇，徐榮明，馬維虎，楊述華，何賢峰，何宇

【摘要】目的探討前路齒狀突螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療Ⅱ型和淺Ⅲ型齒狀突骨折安全性和臨床療效。方法應(yīng)用前路齒狀突螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療齒狀突骨折32例，男23例，女9例。年齡19～78歲，平均(±)歲。按AndersonD′Alonzo分型，Ⅱ型20例，淺Ⅲ型12例。均采用1枚空心加壓螺釘固定。通過上頸椎正側(cè)位及張口位X線片和CT進行評價。結(jié)果32例均獲得隨訪，隨訪時間6～28月，平均18個月。除2例Ⅱ型骨折未愈合外，其余平均愈合時間6個月。無螺釘斷裂、移位及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。臨床癥狀完全消失26例，3例遺留頸部僵硬感，但臨床檢查無活動受限，2例合并顱腦損傷者殘留部分頭痛、頭暈。結(jié)論前路齒狀突螺釘內(nèi)固定技術(shù)是治療Ⅱ型和淺Ⅲ型齒狀突骨折有效和安全的方法，能最大限度地保留寰樞椎的生理活動功能。

【關(guān)鍵詞】齒狀突骨折；上頸椎；螺釘；樞椎；固定

TheAnalysisofCurativeEffectofAnteriorOdontoidScrewFixationforTreatingTypeⅡandShallowTypeⅢOdontoidFractures

Abstract：ObjectiveToinvestigateclinicaleffectandsafetyofanteriorodontoidscrewfixation(AOSF)fortreatingtypeⅡandshallowtypeⅢodontoid32casesoftypeⅡ(20cases)andshallowtypeⅢ(12cases)odontoidfracturesweretreatedbyanteriorodontoidscrew23cases，female9cases，meanage(±)years，range：from19to78casesusesinglescrewstudieswereusedtoanalyzethesurgeryrelatedresultsintheseAllpatientswerefollowedupforanaverageof18months(range6～28months).Bonyfusionwasaverageobtainedfor3monthsexceptfor2caseswhicharetypeIIodontoidguidepinwasbrokeninonewerenolooseningorbreakofthescrewandnerveclinicalsymptomandsignshadcompletelydisappearedin26wascervicalstiffnessin3cases，Therewasresidualheadacheanddizzyin2AOSFtechniquesisaneffectiveandsafemethodfortreatingtypeⅡandshallowtypeⅢodontoiditcanpreservenormalC12motion.

Keywords：odontoidfractures；uppercerviclespine；screw；axial；fixation

齒狀突骨折是一類特殊的上頸椎骨折，占成人頸椎骨折的9％～15％［1］，病死率為5％～10％［2］。這一數(shù)據(jù)仍可能有誤差，因為有些患者在入院前已死于腦干或脊髓損傷。齒狀突骨折早期曾采用上頸椎融合治療，但結(jié)果是以犧牲寰樞椎的運動功能來換取寰樞椎的穩(wěn)定［3］。前路齒狀突螺釘內(nèi)固定(anteriorodontoidscrewfixation，AOSF)既能即刻穩(wěn)定齒狀突骨折，又能保留寰樞關(guān)節(jié)的正常旋轉(zhuǎn)活動，目前被認為是治療齒狀突骨折較理想的方法［4］。我科自2003年6月至2006年6月，采用AOSF技術(shù)治療齒狀突骨折，獲得滿意臨床效果。本文就其手術(shù)方法、臨床療效、注意事項及適應(yīng)證進行初步探討。

1臨床資料

本組32例，男23例(％)，女9例(％)；年齡19～78歲，平均(±)歲。受傷原因：交通事故20例，船上作業(yè)高處墜落6例，摔傷4例，跳水傷2例。受傷至就診時間3h～3周，平均10d。按AndersonD′Alonzo分型，Ⅱ型20例，淺Ⅲ型12例。其中骨折發(fā)生移位者10例(Ⅱ型6例，Ⅲ型4例)，向前移位6例，向后移位4例(均不超過mm)。按骨折線分類，橫形骨折22例，前斜形骨折2例，后斜形骨折8例(見圖1)。合并四肢骨折12例；頭部損傷及四肢骨折8例；脊髓損傷10例。臨床表現(xiàn)：頸部疼痛伴頸椎活動受限17例，頭痛5例，上肢放射痛及無力8例，下肢麻木及無力2例。本組病例術(shù)前常規(guī)拍攝C1～2正側(cè)位、張口位X線片，CT掃描或三維重建，確定C2椎體下緣至齒狀突尖長度，齒狀突腰部矢狀與冠狀橫徑，便于術(shù)中判斷螺釘位置與長度。全部采用頸椎前路單枚空心加壓螺釘固定。術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)見圖2。a前斜形骨折，骨折線從后上到前下b后斜形骨折，骨折線從后下到前上c橫形骨折，骨折線呈水平位

2手術(shù)方法

術(shù)前準備術(shù)前均行顱骨牽引，齒狀突骨折經(jīng)顱骨牽引容易復(fù)位，對前移位和向后成角的骨折，宜在頸椎伸展位行顱骨牽引，頸下部墊高，使頭枕部稍懸空。對于后移位骨折，先在中立位，后改為屈曲位牽引，牽引下使頸部稍懸空，易使骨折復(fù)位。隔日拍床頭X線片，調(diào)整牽引方向和重量，確定手術(shù)時機。一般1～3d移位均可以滿意復(fù)位(向前/后成角小于5°，移位小于2mm)。完全復(fù)位有利于術(shù)中操作，避免在麻醉狀態(tài)下復(fù)位引起脊髓神經(jīng)損傷。如術(shù)中需調(diào)整位置，最好在脊髓神經(jīng)誘發(fā)電位監(jiān)測下進行。

麻醉及體位采用經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管麻醉。手術(shù)取仰臥位，肩部水平墊高，頭頸盡量過伸，并保持頭部位于正中及保持顱骨牽引。將一紗布球塞入患者口腔，便于術(shù)中X線透視。

手術(shù)步驟術(shù)野消毒鋪巾，平甲狀軟骨下緣做一個長6～7cm的橫切口，外側(cè)至胸鎖乳突肌，內(nèi)側(cè)至頸前正中線，頜下橫切口較隱蔽，對外觀影響小，顯露較容易。切開皮膚、皮下和頸闊肌，在頸闊肌深面分離形成上下兩個皮瓣，沿胸鎖乳突肌前內(nèi)緣切開頸深筋膜淺層，在頸動脈鞘與內(nèi)臟鞘之間鈍性分離，結(jié)扎切斷肩胛舌骨肌，用頸椎板狀拉鉤將胸鎖乳突肌及頸動脈鞘牽向外側(cè)，將氣管、食管及甲狀腺牽向內(nèi)側(cè)，顯露C2～4椎體的椎前筋膜。以電凝燒灼C2～3椎前筋膜及頸長肌的中線緣并剝離頸前筋膜，C型臂X線機定位確定C2～3椎間盤間隙，在顯露C2～3水平時有可能需要結(jié)扎甲狀腺上動脈。骨刀切除C3椎體的前上緣，在C型臂X線機側(cè)位透視下在樞椎下緣的正中，將直徑mm帶螺紋的導(dǎo)針(在冠狀位為正中，矢狀位為向后成角10°～15°)打入樞椎1cm(見圖3)，C型臂X線機前后位、側(cè)位觀察導(dǎo)針于冠狀面和矢狀面是否均在齒狀突的中軸線上，導(dǎo)針方向正確后，繼續(xù)將導(dǎo)針打入齒狀突的頂部，理想的導(dǎo)針尖端應(yīng)穿過齒狀突尖骨皮質(zhì)1mm。用直接測量尺測量導(dǎo)針穿入的深度，用中空鉆頭鉆孔，最后沿導(dǎo)針擰入直徑mm、長度為～cm的空心加壓松質(zhì)骨螺釘(擰入前精確測量長度)。再次C型臂X線機透視，分別從正、側(cè)位確定中空拉力螺釘固定位置及齒狀突復(fù)位的程度。檢查完畢拔除導(dǎo)針，沖洗創(chuàng)面，放置負壓引流后逐層縫合。術(shù)后卸除顱骨牽引弓并覆蓋切口。

圖3術(shù)中C型臂X線機定位，克氏針側(cè)位像居齒狀突軸心線上

術(shù)后處理術(shù)后在ICU病房觀察24h，禁食1d，密切觀察患者的呼吸狀況及傷口處有無血腫形成。然后用頸托固定8～12周，支具在洗澡和休息時取下。2周后下地行走，術(shù)后6、12和24周時復(fù)查并拍攝X線片了解愈合情況。

3結(jié)果

32例均獲得隨訪。隨訪時間6～28月，平均18個月。手術(shù)時間～h，平均。術(shù)中出血量100～300mL，平均200mL。未愈合2例均為Ⅱ型骨折，此2例患者年齡均大于70歲，術(shù)后隨訪10個月時骨折線仍可見，但齒狀突位置佳，無移位，內(nèi)固定無松動，不需要佩帶頸圍，現(xiàn)繼續(xù)隨訪。平均愈合時間6個月。所有螺釘位置佳，無螺釘斷裂、移位、松動現(xiàn)象，頭端螺紋均超過骨折線(見圖4～5)。無傷口感染、咽部異物感及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，臨床癥狀完全消失26例，3例遺留頸部僵硬感，但臨床檢查無活動受限。2例合并顱腦損傷者殘留部分頭痛、頭暈。所有患者術(shù)后頸部活動范圍基本正?；蚪咏?。

4討論

AOSF技術(shù)是近年來國內(nèi)外治療Ⅱ型和淺Ⅲ型齒狀突骨折較為理想的方法，其手術(shù)創(chuàng)傷小，固定效果確實，骨折愈合率高，術(shù)中不需要植骨，術(shù)后外固定時間短，患者感到更加舒適，最大限度保留了頸部的生理活動范圍，尤其是旋轉(zhuǎn)活動，改善了病人的生活質(zhì)量。

單枚齒狀突螺釘固定的可行性分析對于應(yīng)用單枚還是雙枚螺釘固定，臨床上有一些爭議。在國外齒狀突骨折多采用2枚螺絲釘固定，而在國內(nèi)多采用1枚螺絲釘固定［5］。本組均采用單枚螺釘固定，可達到即刻穩(wěn)定作用，不影響骨折愈合。筆者體會，1枚帶螺紋導(dǎo)針，只要位置良好，尖端穿過齒狀突尖1mm，就可達到防止旋轉(zhuǎn)作用。在C型臂X線機透視監(jiān)視下擰入螺釘，以防止骨折發(fā)生較大移位。由于骨折用1枚帶螺紋的導(dǎo)針固定，在擰入螺釘?shù)倪^程中不會發(fā)生旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位，一般在擰入螺釘時會發(fā)生輕度的分離移位，但當(dāng)螺釘?shù)穆菁y超過骨折線以后，隨著螺釘?shù)臄Q入，骨折端之間的間隙會消失。周東生等［6］認為如果齒狀突的骨折線為橫形且移位不大，可以采用單釘固定，這樣技術(shù)上要求低一些；如果齒狀突骨折為游離粉碎型，則必須采用雙釘固定，這樣才能提供足夠的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

AOSF手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證AOSF技術(shù)主要適用于Ⅱ型骨折，以及有移位的淺Ⅲ型骨折。橫形骨折為前路螺釘直接固定的最佳適應(yīng)證，螺釘可以對骨折提供良好的加壓作用，固定確切；斜形骨折加壓時，由于螺釘與骨折線不垂直，骨折端有產(chǎn)生移位的趨勢，故骨折線斜度為后上到前下者應(yīng)視為相對禁忌。Apfelbaum等［7］認為對于陳舊性齒狀突骨折(受傷大于或等于18個月)有很低的融合率，對于這類患者不適合采用頸前路空心加壓螺釘內(nèi)固定治療。頸椎管狹窄病人，術(shù)中采用頸過伸位，易使脊髓神經(jīng)受擠壓而損傷，如沒有脊髓神經(jīng)誘發(fā)電位檢測，也不宜進行此種手術(shù)。高齡患者不是手術(shù)的禁忌證，Tashjian［8］、Borm［9］等認為高齡患者采用保守治療有很高的失敗率和致死率，故對高齡患者Ⅱ型齒狀突骨折建議積極采用前路螺釘固定。此外，一些影響螺釘植入的因素，如嚴重骨質(zhì)疏松、桶狀胸或短頸畸形、頸椎后凸畸形等術(shù)前也應(yīng)予以考慮。

AOSF并發(fā)癥分析及預(yù)防措施結(jié)合文獻筆者認為頸前路螺釘內(nèi)固定的并發(fā)癥主要有：a)樞椎椎體前緣劈裂。齒狀突螺釘內(nèi)固定，如導(dǎo)針位置偏椎體前緣，螺釘植人時可能從C2椎體前下緣穿出，會造成樞椎椎體前下部劈裂，造成固定不牢固。此時應(yīng)退出螺釘，終止手術(shù)，改為后路寰樞椎融合術(shù)［10］。b)導(dǎo)針折斷滯留體內(nèi)［11］，可能與導(dǎo)針反復(fù)使用，加之導(dǎo)針置入時發(fā)生彎曲、前移，螺釘與導(dǎo)針相互碰撞，影響導(dǎo)針退出，導(dǎo)致導(dǎo)針發(fā)生疲勞性折斷。故筆者建議應(yīng)使用帶螺紋的新導(dǎo)針，置入導(dǎo)針時勿用力過度，以免導(dǎo)針置入過程中發(fā)生扭曲，應(yīng)讓導(dǎo)針順其自然置入。本組1例齒狀突骨質(zhì)堅硬，C型臂X線機正側(cè)位證實導(dǎo)針居齒狀突中軸位，但旋人導(dǎo)針時和擰人自攻螺釘遭遇“瓶頸”，阻力極大，導(dǎo)致導(dǎo)針折斷滯留體內(nèi)，隨訪至今未發(fā)生游針，可能與帶有螺紋導(dǎo)針在骨骼內(nèi)不易游走有關(guān)。故術(shù)前應(yīng)行CT掃描以了解齒狀突的高度、前后徑和橫徑等，增配空心絲錐或自攻螺釘實屬必要。c)中空螺釘折斷。術(shù)后未佩帶頸圍，及過度、過早地進行頸部功能鍛煉等易導(dǎo)致螺釘折斷。故本組所有病例均采用頸托固定8～12周，限制頸椎活動。d)脊髓神經(jīng)損傷。在術(shù)前或術(shù)中整復(fù)時，過伸頸部或操作用力過猛，均可導(dǎo)致齒狀突移位損傷脊髓。所以最好以脊髓神經(jīng)誘發(fā)電位監(jiān)測脊髓功能，一旦發(fā)生波形改變，立即停止手術(shù)，待波形恢復(fù)正常再手術(shù)。e)腦脊液漏。定位導(dǎo)針或螺釘穿透齒狀突尖部可損傷硬膜囊導(dǎo)致腦脊液漏，預(yù)防措施是術(shù)中必須在C型臂X線機或者在導(dǎo)航系統(tǒng)監(jiān)視下操作。f)在上頸椎前路手術(shù)時，容易發(fā)生喉上神經(jīng)損傷，為避免損傷喉上神經(jīng)，深部顯露時必須在甲狀腺上動脈的下外方進行，不要刻意去分離喉上神經(jīng)，助手牽拉應(yīng)輕柔，如行甲狀腺上動脈結(jié)扎，動脈必須清楚顯露。g)骨不愈合、假關(guān)節(jié)形成。齒狀突Ⅱ型、淺Ⅲ型骨折因直接損傷基底部營養(yǎng)動脈或其上升支，引起齒狀突的血供嚴重不足，因外固定不牢因，易出現(xiàn)延遲愈合或骨不連。Apfelbaum等［7］對147例齒狀突骨折患者行直接螺釘固定術(shù)，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)矢狀面上骨折線走向是影響骨折愈合的最主要因素，其中斜形骨折骨折線呈后上前下者，由于骨折端剪切應(yīng)力較大，直接螺釘固定容易導(dǎo)致骨折再移位及假關(guān)節(jié)形成。本組2例斜形骨折骨折線呈后上向前下患者，采用AOSF后均獲得骨性愈合，其中1例解剖位愈合，1例非解剖位愈合。對此型骨折，林焱等［12］認為術(shù)中可采取矯枉過正的方式，即于齒狀突近端后移1～2mm位置上置入導(dǎo)針，將空心拉力螺釘置入遠端后先拔除導(dǎo)針而后加壓固定，此方法可以彌補加壓過程中齒狀突遠端前移。但對于極不穩(wěn)定的斜形齒狀突骨折，選擇前路齒狀突螺釘內(nèi)固定時需慎重。

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