撬撥復(fù)位加鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折32例

【關(guān)鍵詞】骨折

2001年1月至2005年12月本院采用撬撥復(fù)位加鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折32例，經(jīng)6～20個(gè)月的臨床觀察，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

１資料與方法

１.１一般資料本組32例患者，男21例，女11例；年齡25～57歲，平均歲。左側(cè)18例，右側(cè)14例，其中雙跟骨骨折6例。高處墜落24例，車禍傷8例。所有患者均行跟骨側(cè)位及軸位攝片，并行跟骨CT平掃加重建檢查。按Sander‘s分型［１］III型23例,IV型9例。入院后2～5d手術(shù)。

１.２手術(shù)方法腰麻成功后，患者取側(cè)臥位，患足跟骨外側(cè)面朝上，另一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲位?；贾笸壬现寡獛В刃谢甲愀鷤?cè)方擠壓，使跟骨的寬度基本恢復(fù)。然后在C-臂機(jī)透視下，于跟骨后側(cè)跟腱附著處經(jīng)皮用斯氏針向前下方打入跟骨后方較大骨折塊內(nèi)(暫不過骨折線),然后向下撬撥使跟距關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，恢復(fù)跟骨喪失的足弓，再將斯氏針繼續(xù)打入穿過骨折線至跟骨體前緣，將骨折臨時(shí)固定，保持跟骨體寬度。透視復(fù)位滿意后，可先選擇一塊合適的跟骨鋼板備用，于跟骨外側(cè)緣作一縱弧形切口，按照備用跟骨鋼板的外形直接用刀片切開皮膚皮下組織，直達(dá)跟骨骨膜，并用刀片直接行骨膜淺層剝離，直至適合備用鋼板置入。術(shù)中注意保護(hù)外側(cè)血管、腓腸神經(jīng)及腓腸肌腱。暴露出骨折兩端，探查跟距關(guān)節(jié)面，直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，將備用的跟骨鋼板置入并直接用松質(zhì)骨螺釘將骨折固定牢固。然后將臨時(shí)固定的斯氏針拔出。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯骨缺損可少量植骨。然后沖洗切口后逐層縫合傷口。傷口加壓包扎，患足功能位石膏托固定。

１.３術(shù)后處理預(yù)防性使用抗生素2～3d，術(shù)后2周切口拆線，患足石膏固定6～8周拆除石膏行關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月可逐漸下地負(fù)重。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪6～20個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月X線片示骨折均已基本愈合。1例切口緣皮膚部分壞死，鋼板螺釘無外露，經(jīng)傷口換藥II期愈合；術(shù)后無1例發(fā)生血管、神經(jīng)、肌腱損傷及骨髓炎等并發(fā)癥。按Maryland［１］評(píng)分，本組32例患者中術(shù)后恢復(fù)優(yōu)20例，良8例，可4例。優(yōu)良率達(dá)90％。

３討論

跟骨骨折占足部骨折的80％，其中85％～90％為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［２］。跟骨骨折患者多為青壯年，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折如復(fù)位不滿意可導(dǎo)致跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，直接影響日常工作和生活。因此跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療取決于后距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位。跟距關(guān)節(jié)面的復(fù)位后，Bohler氏角也隨之恢復(fù)。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)內(nèi)固定在跟骨鋼板未使用前多行斯氏針撬撥復(fù)位并固定。此法損傷小，術(shù)后感染率低［3］。但對(duì)跟距關(guān)節(jié)面復(fù)位不滿意，不能提供骨折牢固的支撐，易形成“塌陷”，同時(shí)外固定時(shí)間長，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，且固定的針尾留于皮外，易造成感染，影響術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉；跟骨骨折主要形成內(nèi)側(cè)骨塊及后外側(cè)骨塊分離，要使后關(guān)節(jié)面有效固定必須在跟骨內(nèi)外側(cè)壁有可靠支撐點(diǎn)，而跟骨前部骰骨或距突及跟骨結(jié)節(jié)為有效固定點(diǎn)，跟骨鋼板可極有效地固定，從而達(dá)到整體固定［4］。本院使用切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定有效地恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整，且鋼板柔性好，應(yīng)力遮擋小，塑形后可緊貼跟骨外側(cè)壁［5］。另外鋼板厚度薄，所占空間小，傷口易縫合，設(shè)計(jì)合理，可兼顧跟骨的各個(gè)部位。但單純使用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在復(fù)位過程中需充分暴露骨折端和跟距關(guān)節(jié)，皮下剝離廣泛，復(fù)位及撬撥過程中軟組織損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)后切口緣皮膚壞死率高［6］。

作者采用撬撥復(fù)位加鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折復(fù)位大部分已在切開皮膚前完成，切開皮膚后無需廣泛剝離皮下組織，對(duì)皮瓣血運(yùn)破壞小，3點(diǎn)有效固定牢固、可靠。待固定成功后拔除臨時(shí)固定的斯氏針，可防止兩種金屬材料產(chǎn)生的電解反應(yīng)，易于術(shù)后石膏固定。本法既克服了斯氏針固定不牢固的缺點(diǎn)，又降低了手術(shù)切口緣皮膚壞死的發(fā)生率。本組患者骨折復(fù)位均較滿意，術(shù)后手術(shù)切口愈合良好，僅1例切口緣皮膚部分壞死，鋼板螺釘無外露，經(jīng)換藥后傷口愈合。

【參考文獻(xiàn)】

1SandersR，F(xiàn)ortinP，Dipasqualet，ettreatmentin120displacedintraarticularcalcanealfracturesresultsusingaprognosticcomputedtomographyscan，1993，(290):87～95.

２張鐵良,于建華.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折.中華骨科雜志,2000,20(2):117～120.

3唐三元,徐永軍,鄭玉民，等.跟骨骨折.中國矯形外科雜志，1998，2(3):170.

4俞光榮.跟骨骨折三點(diǎn)固定效果好.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)(網(wǎng)絡(luò)版)，2002，02：21.

5朱輝,俞光榮,梅炯，等.跟骨