循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM）核心思想：任何臨床醫(yī)療決策的制定，都需要基于科學(xué)研究的依據(jù)。內(nèi)容包括三個(gè)方面（三者同等重要）最佳的外部證據(jù)（隨機(jī)對照試驗(yàn)、Meta分析等）醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)（病人不是“照書生病”）病人的需求（要尊重病人的選擇權(quán)）A級證據(jù)≠最佳臨床決策： A級證據(jù)（RCT和Meta分析）只是提示證據(jù)的可靠程度 并不一定是最佳的治療方案循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM）實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)步驟提出有意義的臨床問題尋找證據(jù)（文獻(xiàn)檢索和找出相關(guān)的文獻(xiàn)）判斷證據(jù)的有效性（內(nèi)部有效性和外部有效性）將證據(jù)所提供的觀點(diǎn)運(yùn)用于臨床實(shí)踐評價(jià)臨床實(shí)踐效果（如療效）臨床醫(yī)生需要建立循證思維掌握臨床流行病學(xué)的知識(shí)如果說臨床流行病學(xué)是一門臨床研究方法學(xué)那么循證醫(yī)學(xué)則是一門臨床實(shí)踐的方法學(xué)循證醫(yī)學(xué)是將臨床流行病學(xué)由臨床研究方法學(xué)過度到臨床實(shí)踐方法學(xué)的一個(gè)飛躍。臨床醫(yī)生需要建立循證思維在自身所在的領(lǐng)域保持知識(shí)更新善于的臨床中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題從文獻(xiàn)中尋求解答問題的外部證據(jù)判斷外部證據(jù)的有效性（需要臨床流行病學(xué)的知識(shí)）在臨床中審慎地使用外部證據(jù)善于觀察總結(jié)運(yùn)用效果，使自己的臨床能力獲得提高。推薦閱讀：推薦閱讀：推薦閱讀：推薦閱讀：本節(jié)課的主要內(nèi)容實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)步驟“循證醫(yī)學(xué)”與“個(gè)體化治療”的關(guān)系“循證醫(yī)學(xué)”需要去偽存真最后介紹一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評閱提綱臨床醫(yī)生需要建立循證思維實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)步驟善于的臨床中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題從文獻(xiàn)中尋求解答問題的外部證據(jù)判斷外部證據(jù)的有效性（需要臨床流行病學(xué)的知識(shí)）在臨床中審慎地使用外部證據(jù)善于觀察總結(jié)運(yùn)用效果，使自己的臨床能力獲得提高。問題：NSAIDs的胃腸道安全性是一個(gè)百年難題約150年前（1860,Hoffman）人工合成乙酰水楊酸（阿司匹林）阿司匹林已在臨床應(yīng)用了100年（1899，Dr.Heinrich）。從阿司匹林應(yīng)用于臨床開始，胃腸道的安全性問題就抑制困擾著醫(yī)生和患者。所以，堪稱“百年難題”。多年來預(yù)防NSAIDs胃腸道副作用的方法包括：最早期的腸溶片、緩釋片延緩起效時(shí)間、降低生物利用度仍是目前大部分傳統(tǒng)NSAIDs的劑型（芬必得、扶他林等）加用胃藥胃舒平H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（PPI）米索前列醇（前列腺素類似物）環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑尋找到文獻(xiàn)：胃腸道損害預(yù)防措施評估

Theeffectivenessoffivestrategiesforthepreventionofgastrointestinaltoxicityinducedbynon-steroidalanti-Inflammatorydrugs：systematicreviewLeeHooper,etal.BMJ2004,329:948預(yù)防NSAID誘發(fā)胃腸道副作用的五個(gè)策略的效果：系統(tǒng)回顧目的：通過回顧臨床研究文獻(xiàn)，評估下述預(yù)防性措施對服用NSAID后胃腸道潰瘍發(fā)生率的影響。H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（PPI）米索前列醇（前列腺素類似物）選擇性COX-2抑制劑特異性COX-2抑制劑數(shù)據(jù)來源： 數(shù)據(jù)庫檢索至2002年5月份所有與預(yù)防性措施相關(guān)的隨機(jī)對照臨床研究試驗(yàn)結(jié)果。涉及112項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（74666受試者）結(jié)果分析（在降低癥狀性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)方面）：H2受體拮抗劑：RR=1.46，95%CI=0.06~35.53質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：RR=0.09，95%CI=0.02~0.47

米索前列醇：RR=0.36，95%CI=0.20~0.67選擇性COX-2抑制劑：RR=0.41，95%CI=0.26~0.65特異性COX-2抑制劑：RR=0.49，95%CI=0.38~0.62相對危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）：是臨床研究最重要的相關(guān)強(qiáng)度指標(biāo)。RR值的含義是，如果研究因素為暴露和非暴露兩種情況，則暴露于某因素的人發(fā)生陽性結(jié)局的概率為非暴露者的（RR）倍。相對危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）的簡單計(jì)算：暴露組死亡率：Ie=a/(a+b)非暴露組死亡率：Iu=c/(c+d)總體死亡率：It=（a+c）/（a+b+c+d）相對危險(xiǎn)度：RR=Ie/Iu=a/(a+b)÷c/(c+d)死亡存活暴露aba+b非暴露cdc+da+cb+d相對危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）：如果RR值=1，提示暴露因素與陽性結(jié)局間沒有相互關(guān)系RR值＜１，則暴露因素可以阻止陽性結(jié)局的發(fā)生，為保護(hù)性因素；RR值＞1，則暴露因素可以促進(jìn)陽性結(jié)局的發(fā)生，為危險(xiǎn)性因素。如果RR值的95%可信區(qū)間（95%CI）包含了1，提示在α=0.05的水平上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，等同于P值＞0.05。

結(jié)論：二個(gè)有效的胃藥質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和米索前列醇可以預(yù)防NSAID所致的胃腸道粘膜損傷。與傳統(tǒng)NSAID相比，環(huán)氧化酶-2抑制劑可以降低胃腸道粘膜損傷。到此為止，循證醫(yī)學(xué)只完成了第3步。第4、第5步是：在臨床中審慎地使用外部證據(jù)觀察總結(jié)運(yùn)用效果如果臨床應(yīng)用有效，這篇論文的觀點(diǎn)是正確的。如果臨床應(yīng)用無效，就不要盲目接受論文的觀點(diǎn)。臨床醫(yī)生需要建立循證思維實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)步驟善于的臨床中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題從文獻(xiàn)中尋求解答問題的外部證據(jù)判斷外部證據(jù)的有效性（需要臨床流行病學(xué)的知識(shí)）在臨床中審慎地使用外部證據(jù)善于觀察總結(jié)運(yùn)用效果，使自己的臨床能力獲得提高。本節(jié)課的主要內(nèi)容實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)步驟“循證醫(yī)學(xué)”與“個(gè)體化治療”的關(guān)系“循證醫(yī)學(xué)”需要去偽存真最后介紹一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評閱提綱病人不是照書生病循證醫(yī)學(xué)在異質(zhì)性低的疾病循證醫(yī)學(xué)在異質(zhì)性高的疾病本節(jié)課的主要內(nèi)容實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)步驟“循證醫(yī)學(xué)”與“個(gè)體化治療”的關(guān)系“循證醫(yī)學(xué)”需要去偽存真最后介紹一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評閱提綱A級證據(jù)≠循證醫(yī)學(xué)談到循證醫(yī)學(xué)，許多人就只想到最新發(fā)表隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）和薈萃分析（meta分析），這是不準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的表現(xiàn)。作為證據(jù)級別最高的RCT和meta分析，只是說明在某個(gè)問題上，這個(gè)證據(jù)是可靠的，并不代表這個(gè)藥物是最佳的。“證據(jù)是否可靠”與“臨床決策是否最佳”是2個(gè)不同的概念。“證據(jù)是否可靠”與“臨床決策是否最佳”

是2個(gè)不同的概念循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施主要體現(xiàn)在臨床決策醫(yī)生運(yùn)用最安全、最有效、最便宜的治療方案才是臨床決策，也是循證醫(yī)學(xué)最核心的內(nèi)容RCT和meta分析所提供的證據(jù)，只是說明試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，這個(gè)證據(jù)是可靠的但并不說明試驗(yàn)組是最安全、最有效、最便宜的治療方案。如果對照組是空白，這個(gè)RCT就只是說明試驗(yàn)組的藥物有效而已，并不會(huì)因?yàn)楣谏狭薘CT，這個(gè)藥就變成了最佳療效如果試驗(yàn)組是A，對照組是B，RCT就只能說明A優(yōu)于B，并不能說明有了RCT的證據(jù)，A就是最佳，因?yàn)檫€有C、D、E……，沒有跟A比較，或許C或D或E會(huì)比A更好?？梢?，運(yùn)用最高級別的證據(jù)并不等于最佳的臨床決策。最可靠證據(jù)≠最佳決策！A級證據(jù)≠循證醫(yī)學(xué)“證據(jù)是否可靠”與“臨床決策是否最佳”

是2個(gè)不同的概念教條的循證醫(yī)學(xué)常給醫(yī)學(xué)帶來謬誤

1992年提出循證醫(yī)學(xué)理念時(shí)，就強(qiáng)調(diào)將最有效的外部證據(jù)、醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)與患者的期望三者結(jié)合起來?；谶^去一直是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)，為了強(qiáng)調(diào)證據(jù)的重要性，循證醫(yī)學(xué)早期主要以“醫(yī)學(xué)決策需要基于最有效的外部證據(jù)”作為切入點(diǎn)。20幾年來，循證醫(yī)學(xué)常被教條化，一些領(lǐng)域被商業(yè)廣告化。去年BMJ發(fā)文，“循證醫(yī)學(xué)瀕臨崩潰”，以激烈的言辭告誡業(yè)界，循證醫(yī)學(xué)需要去偽存真。教條的循證醫(yī)學(xué)常給醫(yī)學(xué)帶來謬誤

許多情況下，只要使用了有RCT或meta分析支持的方案或藥物，就被標(biāo)榜為循證醫(yī)學(xué)，否則就被抨擊為違反循證醫(yī)學(xué)。這種混淆“證據(jù)”和“決策”2個(gè)不同的概念的現(xiàn)象，本身就是謬誤。還有許多人誤將RCT和meta分析當(dāng)作循證醫(yī)學(xué)唯一證據(jù)。實(shí)際上外部證據(jù)分為5個(gè)等級。教條的循證醫(yī)學(xué)常給醫(yī)學(xué)帶來謬誤

證據(jù)級別只是體現(xiàn)證據(jù)的可靠程度，并不代表療效和安全性。循證醫(yī)學(xué)需要有效的外部證據(jù)，但并不是

“有RCT就是循證醫(yī)學(xué)，沒有RCT就不是循證醫(yī)學(xué)”。任何一個(gè)新藥上市前的II期和III期臨床試驗(yàn)都是RCT。但新上市的藥物未必均優(yōu)于傳統(tǒng)藥物，臨床評價(jià)不能夠出現(xiàn)“運(yùn)用了新藥就是循證醫(yī)學(xué)，用了經(jīng)典老藥就不是循證醫(yī)學(xué)”這種怪事。

循證醫(yī)學(xué)2個(gè)“有效性”的概念內(nèi)部有效性： 主要與研究設(shè)計(jì)、資料收集與分析有關(guān)系外部有效性：

研究樣本與臨床應(yīng)用所針對的人群是否一致內(nèi)部有效性（internalvalidity）內(nèi)部有效性的含義在于研究的結(jié)果是否真實(shí)可靠其高低主要取決于研究過程中研究組的分配、自變量與因變量的測量、研究對象的依從性、失訪率、數(shù)據(jù)的分析等因素只要有一個(gè)好的研究設(shè)計(jì)和研究團(tuán)隊(duì)，通常可以獲得較高的內(nèi)部有效性外部有效性（externalvalidity）外部有效性指：該研究的結(jié)果能否被演繹到臨床診治患同一類疾病的病人由于RCT需要考慮到倫理和安全性等問題，通常設(shè)置了嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致研究結(jié)果的外部有效性降低臨床決策在參考RCT的結(jié)論時(shí)，需要了解RCT所研究的人群與我們要治療的病人是否相同即使相同的藥物治療相同的疾病，但人群不一樣，也會(huì)得出完全不同的效果。外部有效性（externalvalidity）我們需要清楚，SLE的嚴(yán)重程度和預(yù)后存在種族差異，亞裔人種比高加索人嚴(yán)重。因此，在歐洲的RCT基礎(chǔ)上制定出來的治療IV型狼瘡腎炎的方案，未必適合于我國患者。外部有效性（externalvalidity）歐洲方案主張：環(huán)磷酰胺0.5g，靜脈注射，每2周1次，總共6次（累積量3g）后改用硫唑嘌呤維持治療，多數(shù)患者可以獲得疾病緩解的療效。我們在臨床上運(yùn)用同樣的方案治療，大多數(shù)IV型狼瘡腎炎不能獲得疾病緩解的療效。外部有效性（externalvalidity）具有循證醫(yī)學(xué)意義的預(yù)后研究顯示，首次誘導(dǎo)治療不能獲得緩解是SLE預(yù)后不良的重要指標(biāo)。這就提示，歐洲治療狼瘡腎炎的RCT，演繹到中國的病人時(shí)，就不能獲得理想的外部有效性。

本節(jié)課的主要內(nèi)容實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)步驟“循證醫(yī)學(xué)”與“個(gè)體化治療”的關(guān)系“循證醫(yī)學(xué)”需要去偽存真最后介紹一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評閱提綱臨床醫(yī)學(xué)論文評判

閱讀一篇臨床研究論文后，資力較深的專家可知其是否具有實(shí)用性；經(jīng)常閱讀文獻(xiàn)，保持知識(shí)更新的學(xué)者，可知其是否具有先進(jìn)性；然而，文章的科學(xué)性、可靠性和有效性需要科學(xué)的評閱方法去判斷，即運(yùn)用臨床流行病學(xué)的知識(shí)。

在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的過程中，你需要判斷文章的結(jié)論是否可靠，能否被用于你的臨床實(shí)踐。你不要期望醫(yī)學(xué)期刊上的文章100%的正確。研究者的科研能力摻差不齊；各個(gè)研究的條件不一樣；論文作者的動(dòng)機(jī)是千姿百態(tài)的，雖然有不少是出于對科學(xué)的追求和愛好，但更多的是為了名利地位、為了升職、為了畢業(yè)和學(xué)位、為了獲取經(jīng)費(fèi)、為了完成任務(wù)以維持現(xiàn)有的工作、為了……；以及主觀和客觀條件的限制等等。在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的過程中，你需要判斷文章的結(jié)論是否可靠，能否被用于你的臨床實(shí)踐。寫出來的論文難免會(huì)有欠缺之處。臨床流行病學(xué)知識(shí)在我國臨床醫(yī)生中很不普及，在醫(yī)學(xué)期刊的編委和審稿專家中也還很不普及。因此，在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的時(shí)候，不能對期刊中的文獻(xiàn)進(jìn)行盲目的循證，需要學(xué)會(huì)對臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行科學(xué)的評閱。

評判臨床醫(yī)學(xué)論文的提綱評判臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對臨床醫(yī)生具有重要意義：作為讀者，你可以判斷這篇文章的觀點(diǎn)是否可靠，能否被用于你的臨床實(shí)踐。你別指望醫(yī)學(xué)期刊上的文章是100%的正確。作為作者，當(dāng)你寫成一篇論文，準(zhǔn)備投給醫(yī)學(xué)期刊前，先自我評閱一番，可以減少退稿率。實(shí)際上，如果已經(jīng)有了這方面的知識(shí)和概念，你在做研究，寫文章時(shí)已經(jīng)注意了這方面的問題，有何須擔(dān)心退稿呢。作為期刊審稿人，可以幫助提高期刊的質(zhì)量。作者研究的目的是什么？是否為解答某個(gè)（些）研究問題或驗(yàn)證某個(gè)假說？如果是的話，你能否從文章中歸納出該研究的問題或假說？這個(gè)研究問題或假說是否關(guān)于某個(gè)干預(yù)（如治療）的效果、因果關(guān)系或確定某個(gè)健康問題的強(qiáng)度？

文章的研究策略是什么？該研究策略用于解答上述的研究問題是否恰當(dāng)？如果不恰當(dāng)，這個(gè)研究所產(chǎn)生的結(jié)果有多大的價(jià)值？注：常用的研究策略包括：病例臨床分析——報(bào)告經(jīng)驗(yàn)，不解答問題或驗(yàn)證假說。橫斷面研究——確定某個(gè)健康問題的強(qiáng)度，診斷試驗(yàn)等。隊(duì)列研究和病例-對照研究——因果關(guān)系的推斷。隨機(jī)對照試驗(yàn)——判斷某干預(yù)因素（如治療）的效果。該研究所演繹的總體人群是什么？樣本結(jié)構(gòu)是什么？用什么方法抽樣？樣本結(jié)構(gòu)能否準(zhǔn)確地代表該研究的總體人群？是否存在抽樣偏倚？如果有偏倚，它是否危害到研究結(jié)果的外部有效性？研究因素是什么？如何測量這些研究因素？這些測量方法是否有誤？如果有誤，是否會(huì)對結(jié)果造成明顯的偏倚？結(jié)局因素是什么？如何測量這些結(jié)局因素？是否所有相關(guān)的結(jié)局因素均被考慮到？是否存在測量誤差？被遺漏的結(jié)局因素是否重要？測量的誤差是否使結(jié)果產(chǎn)生明顯的偏倚？該研究中是否可能存在偏倚？