妊娠糖尿病的病理生理與產(chǎn)科麻醉處理妊娠糖尿病(Gestationaldiabetesmellitus)是指在妊娠期初次診斷為葡萄糖耐量下降，大多數(shù)孕婦僅在妊娠期表現(xiàn)為糖尿病，少數(shù)以后持續(xù)存在I型或III型糖尿病。一般若妊娠期嚴(yán)格控制血糖，圍產(chǎn)期均較平穩(wěn)，而血糖控制不佳及伴血管并發(fā)癥的孕婦圍產(chǎn)期危險性增加。1病理生理為適應(yīng)妊娠，孕婦體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)代謝發(fā)生改變，其激素環(huán)境的改變(如雌激素、孕酮、可的松等增加)使機(jī)體對胰島素產(chǎn)生抵抗，人胎盤催乳素(HPL)可能是使妊娠期胰島素敏感性降低的最重要激素，主要于細(xì)胞水平影響糖轉(zhuǎn)運。近期研究發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子α(TNFα)亦參與妊娠期糖耐受下降。上述各因素均在受體水平起作用，即主要在胰島素β-亞單位及胰島素受體-1，伴細(xì)胞膜酪氨酸激酶活性降低。胰島素反應(yīng)及糖代謝的改變是機(jī)體適應(yīng)妊娠的正常生理改變，但妊娠糖尿病此種改變過大而發(fā)展為病理性改變。2妊娠糖尿病的母體表現(xiàn)妊娠糖尿病患者先兆子癇的發(fā)生率為正常孕婦的2-3倍，在需用胰島素治療的個體中更高;妊娠糖尿病容易引起巨大兒，可占50%。其它并發(fā)癥包括尿道感染及腎盂腎炎，I型糖尿病病人酮癥酸中毒的發(fā)生率較高，甚至在初期即表現(xiàn)為酮癥酸中毒(DKA)。DKA雖少見但是極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，有時是妊娠糖尿病患者的首發(fā)癥狀，一旦診斷明確，應(yīng)立即積極尋找病因并糾正代謝紊亂。值得注意的是，妊娠糖尿病患者血糖輕度上升即可引起酮癥酸中毒，其治療原則遵循糖尿病酮癥酸中毒的治療原則。3胎兒表現(xiàn)妊娠糖尿病對胎兒的影響較母體更為突出，但與胎兒危險性相關(guān)的血糖閾值尚未確定。胎兒主要表現(xiàn)為：生長紊亂及生長停滯。Ⅰ型糖尿病、血糖控制差，伴羊水過多或先兆子癇的孕婦,生長停滯的發(fā)生率較高，其可能的機(jī)制為高血糖導(dǎo)致胎兒慢性缺氧,繼而使代謝率增加、氧耗增加、紅細(xì)胞脫氧。妊娠糖尿病死胎的發(fā)生率亦增高，一般發(fā)生讜?9周，對于飲食控制即可控制血糖的糖尿病患者，死胎的發(fā)生率與正常孕婦相當(dāng)。巨大兒即胎兒出生體重大于4000-4500g或?qū)m高曲線大于90th百分位，出現(xiàn)于50%伴妊娠糖尿病患者的孕婦。這類巨大兒大量脂肪聚宋集于心胎兒蠟肝臟胞、內(nèi)脆臟、刪皮下膠、肩橡及軀殼干，詳生長育不成內(nèi)比例,可能渣與胎娃兒高它血糖,伴胰吩島素勝、生芝長因振子等胡營養(yǎng)腸素增紛加有仇關(guān)。筑隨著朽胎兒宿體重麻的增孤加，橋其肩認(rèn)位難舅產(chǎn)的茶發(fā)生筋率亦肝增加民。為巷此，窮建議唱孕婦濁空腹魚血糖六應(yīng)維棉持在95單mg峽/d旋l。此外清妊娠穿糖尿灰病患故者嬰財兒呼向吸窘豎迫癥悟的發(fā)球生亦符明顯駛增高辦，在雄孕38御.5周表讀現(xiàn)最揮突出叮，尤劣于血街糖控毯制不琴佳者此，這崖與高鴨胰島影素間徐接抑幟制II型肺繩泡上禁皮細(xì)招胞產(chǎn)旬生卵黃磷脂葡相關(guān)悟。。丈其它膛對胎顏兒的拌影響賀還可材造成與新生吐兒心慨室間尿隔肥諒厚、驚持續(xù)胎兒撿循環(huán)落、紅絨細(xì)胞丙增多書、高戰(zhàn)膽紅爽素血找癥、蘇新生廚兒低修血糖悶等。洋新生投兒低督血糖喘可能徑是由東于在問子宮景內(nèi)長率期高窮血糖判刺激振導(dǎo)致&b盞et效a;細(xì)胞置增生狀或生稀產(chǎn)時構(gòu)高血隱糖引隱發(fā)急更性高榆胰島價素血禁癥。呆這些盆胎兒蓋長期樹的并銹發(fā)癥技表現(xiàn)晴為肥賠胖及芹以后磚發(fā)展約為II型糖濁尿病昆。4診斷犁在孕霜婦初怖次產(chǎn)眾前檢梢查時協(xié)應(yīng)篩影選高芬危人扭群。柏若初虧次體補檢結(jié)異果正辨常，冬在孕24攏-2皮8周復(fù)逃檢，俗通常訓(xùn)口服遍糖50莫g，1小時沾后檢耍測血才糖，中血糖撥值為13競0-宗14洗0m餃g/增dl即作叔為陰強(qiáng)性標(biāo)擱準(zhǔn)，反受試火者可賺不必挨禁食碎，但禁食挽可增狡加檢謊測結(jié)哭果的蜘靈敏寬度;若血柔糖篩嶼查結(jié)去果異忘常，拉則再跪進(jìn)行3小時傷口服鑼糖耐問量測變試，非包括烏空腹儲血糖謎、口刮服10抗0g糖后1、2、3小時銹的血恒糖水幅平，熱血糖種正常勻值分膝別為江低于10犬5、19改6、16宏5、14洲5m品g/板dL，有厲兩項指鏈標(biāo)異摸常則陳診斷捎為妊胖娠糖李尿病盞。5產(chǎn)科癥處理落產(chǎn)科轎處理明的原泊則應(yīng)掏控制州血糖虎于正剩常范沸圍，陵預(yù)防哈并減富少并戰(zhàn)發(fā)癥油。一飯旦診境斷為穗妊娠束糖尿和病，粘必須串進(jìn)行綿嚴(yán)格斗的產(chǎn)拋前檢潔查，赴接受專糖尿棗病宣言教，昏包括淡營養(yǎng)濤咨詢煮、特豪殊飲脖食、疾運動壞、控凡制體紡重、退行血糖監(jiān)冬測等布。首頁要步扔驟為股控制懂飲食場，除惠非肥逢胖孕定婦，睬一般勿不嚴(yán)飯格限決制卡忘路里喜攝入滾，建義議對牙理想喝體重幻玉的孕兇婦每會天卡懷路里股攝入乎量為12謝6-理16補8k峽J/嗓kg，肥莫胖孕堅婦為63此-1兩05獄kJ藏/k技g(視肥繩胖程豆度而喬定);飲食猶中碳汁水化壤合物的撓含量敲應(yīng)95毒mg跨/d撈l，或東餐后2小時飛血糖12愧0m愛g/狀dl，建肅議應(yīng)恰用胰侮島素陰治療(以此羽作為畜初次階胰島漂素治檢療的翅篩選閃標(biāo)準(zhǔn)景大大暴減少訂了圍朵產(chǎn)期宣胎兒稼死亡逮率及為巨大燃兒的叼發(fā)生久率)。胎享兒發(fā)竟育狀紋況本濫身亦坊是輔遣助胰狠島素豬治療晃的一鏟個指標(biāo)，紡建議因于第解三個講三月涼期測雜量胎鉛兒腹橡圍，種如大宰于70蹤蝶th舌-7霜5t慨h,則開瘦始胰靠島素漿治療愁。關(guān)嘉于胰泳島素解治療岡的劑符量，考各報欄道不盤同。等常用梯量為柄每天呼三次殃，以償病人跟體重×0日.7作為宣每日趕必須掘給予鼻的胰朝島素帳量，2/桐3于術(shù)支晨給頌，1/如3在晚段上給差，早心晨量2/挪3中效模胰島惹素(N什PH奪)，1/烤3為正嘴規(guī)胰診島素;晚間竹的藥安量可1/膏3正規(guī)永胰島鞏素于診飯前撥用，2/支3N骨PH于睡包前用朗。血殼糖中捐度升移高的贈孕婦在可給骨予上割述半稠量胰察島素泰。治持療過岔程中隸必須煮每周印隨防規(guī)判斷瓜孕婦氧病情這進(jìn)展及次有無料胰島典素抵留抗加答重。浮口服奮降糖趙藥，件有報逆道可瘦導(dǎo)致右胎兒段畸形攤及胎稈兒代想謝改時變，郵但近硬期研被究表哭明新設(shè)型磺慰脲類夢藥優(yōu)盈降糖故較安游全，孩對胎姓兒影潛響小村且療匆效不鞠錯。帽另外絮對這算類病奇人應(yīng)耗定期戒行尿衡培養(yǎng)緒以檢勾測有躺無尿轎道感辨染，澇并警板惕高表血壓踩及先兆子泉癇的搖發(fā)生服。6產(chǎn)前吃胎兒論評估愧定期軍對胎導(dǎo)兒進(jìn)澇行檢精查也蝕是治藥療妊旦娠糖逝尿病臥的重冒要措折施之歸一，余若經(jīng)霉飲食抬控制悶血糖牧即可虹控制寧良好蕉的患麻者，規(guī)死胎曬的發(fā)槐生率博較低犧。對形此類位孕婦另，可虛于孕40周時跑進(jìn)行象無應(yīng)岸激測哪試，饞或適椅時終煩止妊革娠，殊而對娃應(yīng)用胰島成素治扛療或II型糖皂尿病齊孕婦終，產(chǎn)宇前胎滴兒死被亡率沿明顯睛增加甚，因使此孕32周行隊無應(yīng)豆激測哀試，單其后當(dāng)每2周一引次，呆經(jīng)超堅聲評膚估胎陰兒大就小以馳決定系生產(chǎn)殃方式功。對甩依靠聯(lián)胰島害素控卡制血玩糖的要孕婦糾一般賣于孕39周終罷止妊斃娠以潤避免新巨大嚷兒及伐其它個并發(fā)癥。7分娩福對妊逗娠糖眾尿病叔患者群分娩特的處攻理存貨在爭碌議。洽以往反對胰吹島素茄依賴強(qiáng)的妊她娠糖吧尿病遲為避尸免死啊胎，攔常提慈前分落娩，認(rèn)對些滋類患伐者應(yīng)駛注意門：縮夫?qū)m藥早及甾扭體類恰藥(加快揮胎兒國肺成強(qiáng)熟)可干航擾孕告婦的矮糖耐珠受量寬，甚瓜至可酒致高燦血糖頭危象塑、酮馬癥酸臭中毒，提尤多么見于I型糖賠尿病級孕婦貌，因坐此對領(lǐng)血糖歉控制雷不佳另應(yīng)盡吉量避購免使變用甾易體藥;同樣&b語et臂a;掀-腎上書腺素滋能受賤體拮旋抗劑碑亦應(yīng)擁盡量液避免;硫酸揪鎂或榮消炎礎(chǔ)痛是鉆較適惜合的升一線拌宮縮森藥。簽而隨津著產(chǎn)擦前檢鏟查及繳治療潮的改瀉進(jìn)，勻現(xiàn)妊煮娠糖盆尿病競患者常可理足月械分娩段對于病分娩鋼時機(jī)抽及方舌式同向樣也糠存在籮爭論煮，對捉于血企糖控我制差習(xí)及沒躲有確閣切進(jìn)劣行胎矮兒評啦估者適，尤土其是蹲經(jīng)胰拖島素留控制真血糖稠的病凡人，數(shù)建議欄于38仍-3病9周分填娩以血避免五巨大胞兒及帖難產(chǎn)撲的發(fā)腔生。爸剖宮岸產(chǎn)的搏指征悔為：屈對未迷進(jìn)行恨確切設(shè)胎兒姐評估的孕文婦，棋預(yù)測怕胎兒睛體重40窯00吐-4匯50耽0g以上孤。8麻醉墓處理鄭妊娠羨糖尿廉病的留特殊惜病理弟生理蠟及所弓伴的軟并發(fā)凈癥對并麻醉東醫(yī)師吊確保稈分娩幅、剖賤宮產(chǎn)五過程讀中順奶利平折穩(wěn)、限母嬰他安全閃提出駕挑戰(zhàn)播。首裁先，勤術(shù)前即評估駁要充查分：抓確定標(biāo)糖尿萬病的池類型今、圍忍產(chǎn)期藥物擁治療鑒情況汗，有震無伴榨發(fā)先粉兆子慘癇、鹿腎功恐能不更全及蛇病態(tài)飾肥胖原、心訓(xùn)功能相是否污受損該等。爆嚴(yán)格胸的體筆格檢笛查還雖包括浩氣道站評估艘及神拾經(jīng)系歇統(tǒng)檢朵查以評排除克自主騎神經(jīng)型及外葛周神鐵經(jīng)病妙變。8.臣1氣道嶺評估耐眾所嗎周知斗，孕牌婦困陣難插食管的磚發(fā)生透率較自一般來人群析高10倍，枯不論視其是蟻否伴棗糖尿川病。抹但糖醉尿病騙患者娃還伴辜有一壁些其藏它的藝氣道厲問題趁，如承青少賺年型交糖尿邊病孕伸婦，28即%出現(xiàn)樓小關(guān)寨節(jié)、簽頸椎烏及寰廢椎齒騾樣關(guān)自節(jié)活獅動受贈限，閱且還丹伴其旨它表僑現(xiàn)如筒微血積管并嶺發(fā)癥路、身解材矮念小、萄發(fā)育工延遲旦等。抱如并幕存先語兆子爹癇或病灶態(tài)肥寧胖，朋其危貸險性咐進(jìn)一劃步加乞大，貿(mào)嚴(yán)重闖的先逗兆子痕癇引宜起全憂身水臭腫，杯累及習(xí)氣道止及咽連喉組搬織導(dǎo)鉆致喉乖鏡直迅視下能暴露犁聲門罪較困艘難，所甚至撥于一亭些病稅人嚴(yán)梁重的座氣道啄水腫菊可導(dǎo)棕致上耕呼吸陵道梗掌阻。8.轉(zhuǎn)2自主悄神經(jīng)梳及周達(dá)圍神工經(jīng)病次變伴雷自主雅神經(jīng)英功能祥不全的澤病人隊表現(xiàn)員為血光壓容蜂易波奶動、血區(qū)域熄麻醉至后嚴(yán)高重的奇低血以壓或禮循環(huán)餅不穩(wěn)役定，毛全麻怒誘導(dǎo)楊時亦洗可出籌現(xiàn)類接似情剛況，據(jù)預(yù)防攔性補蛾液、帆應(yīng)用剖血管膨活性苦藥物診及放里置合塞適的原體位大防止金動脈-下腔括靜脈程受壓難可減手少低茶血壓桂的發(fā)賣生或腰持續(xù)臘時間寺。周滔圍神倆經(jīng)病猜可表現(xiàn)燙為遠(yuǎn)勉端肢埋體感飽覺或毯運動外缺失熱，而冷區(qū)域己麻醉白亦可鞏出現(xiàn)港這些扛癥狀尖，因奴此對看于此遣類病炭人應(yīng)恩于手堤術(shù)前愧詳細(xì)糾記錄垂感覺幟或運眾動缺減失的命程度犯及范參圍。蔬另外酸，陰傲道分尺娩及爐剖宮帽產(chǎn)時汽均應(yīng)假防止循不良樂體位扁所致呀的神拉經(jīng)損描傷。8.急3胎兒勿氧合串糖尿弱病母衛(wèi)親胎兒喬較大功、胎其盤亦爐較大滲且結(jié)珠構(gòu)異躬常，嬸絨毛卡增大掉且結(jié)利合緊樹密，使使絨桿毛間婚容量仍顯著焦減少務(wù)，導(dǎo)駱致絨乏毛間鞠氧、申二氧盈化碳貪交換始受損環(huán)。此偏外，握胎兒天的氧伍輸送嶼可進(jìn)召一步令被母寨體糖陷基化票血紅同蛋白(H涂bA逝1C豪)碎片守干擾戲。胎還盤及榆胎兒愉多普觀勒超跡聲血拜流速率靜監(jiān)測萄提示鈴糖尿月病孕灶婦血碗管阻猛力增蓮加并影不少睬見。檢此外稈新生遮兒高什膽紅晴素血拒癥、燈低血獸糖多敢見，郵因此谷維持襲孕產(chǎn)黨期血列壓于講正常丟范圍現(xiàn)及母負(fù)體氧拜供對階胎兒允至關(guān)謀重要慕。8.清4實驗滋室檢路查檢辮查包廟括血敘紅蛋喪白水凝平、陪血清撲電解慨質(zhì)、泥尿素偶氮、定肌酐掛水平。先延兆子憶癇的慘病人蔥必須畢檢查暗凝血秧功能親，伴忽心功霧能受樓損的傷病人仰需有統(tǒng)近期茶心電煌圖檢辟查。8.咱5分娩滋時血呆糖的認(rèn)調(diào)節(jié)伏分娩蛾時維邪持產(chǎn)偉程中稼血糖朋在70股-1亡20朵mg紛/d蠢l。母訂體高處血糖益可導(dǎo)資致新梳生兒栗酸中存毒及艙低血威糖，肝同樣概也應(yīng)熟盡量祝避免箱母體路低血糖程。8.貸6麻醉鉛選擇勾在產(chǎn)妻程早龜期，選可應(yīng)荒用小腎量阿闖片類稍藥以雷緩解侄疼痛部，但役必須僻注意撿阿片繞類藥刺易透須過胎竄盤引欣起新屯生兒學(xué)呼吸屠抑制蠢，尤棕其多天發(fā)于貪應(yīng)用隙麻醉紅藥后逗即刻肌即娩燙出的誘胎兒姑，硬京膜外酷麻醉尺和硬妥膜外賺復(fù)合牽腰麻牙可較臟好的拾緩解瘡疼痛杰，對放胎兒影響比小，猶可安余全有劣效的拖用于鬼產(chǎn)科找麻醉;區(qū)域紫性麻完醉時場內(nèi)源糖性兒懲茶酚情胺、惕可的肅松濃仆度顯叨著下老降。腸近期賓有報宜道，照硬膜哥外和塘硬腰選聯(lián)合覺可使贈孕婦捎血糖五降至據(jù)危險劃低限雷，因鞋此分桿娩過設(shè)程中運要監(jiān)贈測血方糖。趴糖尿漠病孕麗婦的非胎兒牙不能欣耐受材母體派低血攀壓，哄因此維狗持血扣壓穩(wěn)案定亦星較為誓重要屆，但荷輸入衡大量費高糖毀溶液卸可導(dǎo)漆致新妨生兒稀高血偽糖、喂高胰豎島素解水平閥及隨周之伴蜘發(fā)的介低血俗糖，溫因此識建議庭輸不犬含糖蛾的液著體。江另外碑，合煙適的鈔體位話以防儲止主盆動脈-下腔搬靜脈吩受子異宮重體力壓底迫可評改善摔靜脈顯回流籌