2013年病案管理委員會

第二次會議

提綱三好一滿意督導檢查整改措施12醫(yī)務(wù)處10-11月巡查問題

一、質(zhì)量萬里行三好一滿意督導檢查整改措施一、關(guān)于三日確定診斷的書寫內(nèi)容的規(guī)定。三日確診制度：患者在入院3日內(nèi)主要疾病確診后，以手工書寫最后診斷（于病歷紙左側(cè)與初步診斷并列），包括病名、確診日期、并簽名。入院病歷的最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核，并簽字。補充診斷，隨診斷，隨記錄，并簽字及日期。如三日內(nèi)無法確診者，應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論，給出診斷及治療方案。例：確定診斷：初步診斷：1、急性腦梗塞1、意識模糊待查2、高血壓病3級（極高危組）2、高血壓3級（極高危組）3、陳舊性腦梗塞3、陳舊性腦梗塞主治醫(yī)師/劉軍彥劉軍彥2013-10-302013-10-29

補充診斷：1、高脂血癥主治醫(yī)師/劉軍彥2013-11-1補充診斷：1、上呼吸道感染主治醫(yī)師/劉軍彥2013-11-7二、關(guān)于主治醫(yī)師查房，每周一次，次數(shù)太少的問題。遵照：我院《病歷書寫規(guī)范》第二十五條主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，最長間隔7天。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。新人入院患者前三天、手術(shù)患者術(shù)后三天內(nèi)必須有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師查房記錄。三、制定可行的手術(shù)分級管理，評價準入辦法，使科室考評落在實處。參照：《北京市紅十字會急診搶救中心關(guān)于實行手術(shù)準入及手術(shù)分級管理制度的通知》四、1、會診制度落實有待完善：無會診時間。2、病歷書寫：無確診日期及診斷。3、疑難危重癥討論少。4、危急值管理進一步落到實處。5、急診規(guī)章制度部分需及時修訂。根據(jù)以上所查的五項內(nèi)容的整改措施：修訂北京市紅十字會急診搶救中心《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》，并下發(fā)到各科室，強調(diào)各科室根據(jù)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制方案內(nèi)容，制訂各科的質(zhì)量控制方案，并上報醫(yī)務(wù)科。五、1、急診搶救環(huán)境狹小，與目前工作量不符。2、急診搶救室空氣不良，不利于院感防護。以上兩項內(nèi)容，請各科室根據(jù)科室的需要提交申請。二、蛾醫(yī)務(wù)騾處10伯-1踏1月巡繞查問編題一、掉診斷扔：1、診遭斷高下血壓剛病Ⅰ級（飯極高宿危組檔）蓋錯宰誤①患者思高血軍壓病侍史多季年②出休現(xiàn)腦猜出血③急診嬌測血帽壓18躍4/稠10盲0m詳mH菌g④心電議圖：色左室掌高電貢壓，2、漏頃診斷漆的問速題：膨外傷以病人多，有答高血憂壓病紐奉不給度予診叨斷。3、陳際舊性役下壁篇心梗園，歸盟到心匹律失駝常診日斷下粱面。二、池主任圈、主元治查迎房時業(yè)間超1周。三、偷描述溫不清如：慮病程千記錄襪血檢客大致爸正常找范圍循”。病程克記錄圓：患渴者右它側(cè)肢您體活裹動不序利，而肌僑力記車錄為戒“0”級。四、丘病程劃記錄世：1、晚胃間患趣者喘呀憋明米顯，授聽診臣滿肺飲曉鳴譜音，羨給予俗二羥有丙茶稅堿注鞋射液冤緩解莫支氣叨管痙切攣，速將肺長部感淚染作習為補秧充診足斷。2、查詞體內(nèi)滔容記同錄前滔后矛熊盾，守病歷抗中記褲錄患征者昏兆迷狀碌態(tài)，此在專隆科情申況中穿記錄觸為患厲者意萌識模蠶糊。3、現(xiàn)炒病史娘中：暫患者凡昏迷郊，后差面又活寫患球者自拴發(fā)病澆以來扁無昏摩迷。4、病疤程記甚錄中冊顯示旅不出卡患者廣病情隔變化像的記完錄。爽入院村時還葛是患唯者“循意識緒不清呢”，膜下一忠個病難程記奶錄為煌患者貓“意杏識清倘楚”鋤，無屬患者抱自什挑么時紛間意謎識開蛋始好棵轉(zhuǎn)是塌逐漸珍好轉(zhuǎn)雙，還殃是一柜下就毒清楚僵了無溫相關(guān)哲記錄腰？且刷意識晃不清營太籠斧統(tǒng)，糧應(yīng)詳降細記閃錄患床者的喜意識儉情況著，是東嗜睡兄？意硬識模抓糊？虹還是渡淺昏蘇迷、職深昏淺迷。5、病朝程記躍錄為乒：患吊者T：38挑℃，給趙予甲橫磺酸柔左氧類氟殺斑星注愉射液送、頭私孢呋溜辛抗烤感染桶，無爸病情楚分析睜，無弄用藥臥原則傭，亂貌用抗旦生素警。上道呼吸浸道感腦染:給予者左氧泉氟沙梁星注甘射液彎治療稅，（武抗菌善藥物38號文昨件：旦嚴格伙控制掙氟喹漁諾酮駝類藥脅物臨躺床應(yīng)關(guān)用：譯醫(yī)湖療機膏構(gòu)要霞進一唐步加畝強氟獲喹諾靈酮類貿(mào)藥物勿臨床廚應(yīng)用得管理洋，嚴勢格掌杏握臨閥床應(yīng)油用指目征，遺控制恰臨床率應(yīng)用蜻品種到數(shù)量唇。氟碗喹諾喪酮類兩藥物課的經(jīng)驅(qū)驗性殼治療數(shù)可用從于腸覆道感瘋?cè)?、呀社區(qū)謝獲得顫性呼夏吸道源感染膛和社扇區(qū)獲判得性撲泌尿虜系統(tǒng)著感染蠟，其漂他感禍染性膀疾病裳治療畫要在味病情速和條限件許指可的側(cè)情況賤下，奔逐步刑實現(xiàn)陸參照幣致病截菌藥燥敏試宏驗結(jié)網(wǎng)果或添本地貓區(qū)細也菌耐旦藥監(jiān)股測結(jié)總果選箏用該交類藥渣物。睡）五、剛手術(shù)鼓記錄騙單與喬麻醉祥單中父的手愁術(shù)醫(yī)墾師不客一致畏。術(shù)籠后記形錄非手帥術(shù)醫(yī)蛾生及芒一助倡記錄.六、其他全常見筍問題撐：1、主沉治查裹房內(nèi)荒容缺遣病情具分析