糖尿病與腦卒中

潘長玉

解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科

第一頁，共三十五頁。6/30/20231編輯課件前言業(yè)已公認(rèn)高血壓是腦卒中最重要的危險因子高血壓是糖尿病最常見的合并癥之一(20%-60%)糖尿病合并高血壓及代謝綜合癥更加重動脈粥樣硬化和腦卒中近期眾多(zhòngduō)循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)表明積極治療高血壓和控制有關(guān)危險因素能明顯減少腦卒中的發(fā)病和死亡第二頁，共三十五頁。6/30/20232編輯課件中國(zhōnɡɡuó)腦卒中現(xiàn)況第一/二大死因每年新發(fā)生腦卒中患者約1,500,000人每年死于腦卒中患者1,000,000人腦卒中存活患者6,000,000人為成人致殘的主要(zhǔyào)原因出院后需長期護(hù)理的主要疾病每年經(jīng)濟(jì)損失約100億人民幣

第三頁，共三十五頁。6/30/20233編輯課件

腦卒中的危險(wēixiǎn)因素不可控制可控制年齡(niánlíng)

高血壓

糖尿病性別心臟病尤其是房顫種族高脂血癥遺傳吸煙不良生活習(xí)慣不良飲食習(xí)慣第四頁，共三十五頁。6/30/20234編輯課件糖尿病高血壓

高血壓的II型糖尿病病人(bìngrén)

15.1MpatientsCardioMonitorData1999in7countriesUS,UK,France,Germany,Italy,Spain,&Japan高血壓病人(bìngrén)95.6Mpatients

II型糖尿病病人(bìngrén)17.7Mpatients第五頁，共三十五頁。6/30/20235編輯課件糖尿病人群(rénqún)中高血患病率

WHO20-40%Freedman(住院老年人)100%UKPDS(新診斷型糖尿病)38%上海(住院患者(huànzhě))4倍于一般人群北京5倍于一般人群301醫(yī)院(住院患者)(740/1780)41.6%首鋼普查新診斷2型DM(203/966)21.0%首鋼普查非DM(2405/28930)8.3%美國糖尿病患者1000萬(30%)高血壓患者600萬(5%)二者合并約300萬中國糖尿病患者3000萬(25%)高血壓患者1.0億(7.5%)二者合并750萬

第六頁，共三十五頁。6/30/20236編輯課件糖尿病與高血壓高血壓并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上高血壓死亡者10%患有糖尿病糖尿病患者44%的死因與高血壓有關(guān)(yǒuguān)糖尿病并發(fā)癥35-75%與高血壓有關(guān)糖尿病并高血壓心血管事件危險性增加4倍第七頁，共三十五頁。6/30/20237編輯課件糖尿病腦卒中的患病率

明顯增加AuthorsLocationRRindiabetics(times)WolfPA,etalFramingham.MA5.0(50-60yrs);1.0(70yrs)HaddenWC,etalU.S.4.0(45-64yrs);2.5(65-74yrs)RoehahodtME.Rochester.MN1.4(medianageof75yrs)KullerL,etal.U.S.1.4(45-69Hospitalizedpts)BarkerWHetal.MonroeCo.NY3.3(HospitalizedPatients)HermanB,etalTilsberg,Holland2.2(HospitalizedPatients)LougSetalJerusalem,Israel6.0(50yrs);3.0(60yrs);2.0((70+yrs)StallonesR,Birmingham,AL3.3(inmales);5.7(infamales)KaganA,etal.Japan2.0LindegardBSweden6.0(inmales);13.0(infamale)第八頁，共三十五頁。6/30/20238編輯課件

糖尿病與非糖尿病人群相比

腦卒中患病率高(RR2.5-6.0,占卒中總患病人數(shù)的20%-30%)腦卒中發(fā)病率亦高(757-1000/10萬人年:152-248/10萬人年,RR

4-5.8)缺血性腦卒中比出血性更常見,患病高2-10倍(301醫(yī)院5年收治DM998例,其中卒中230例(缺血性222例92.1%0;出血性8例83.3%)復(fù)發(fā)性卒中多見(31%-35%:24%-25%),中丶小梗塞及多發(fā)病灶多,相對癥狀少.腦卒中總死亡高(男性增高4.4倍;女性5.1倍)每年卒中死亡的人群中,DM所致約占50%(Sweden)上述差異可能與高血壓以及多種代謝綜合征(包括胰島素抵抗)在DM人群中共同(gòngtóng)作用有關(guān)

第九頁，共三十五頁。6/30/20239編輯課件2型糖尿病缺血性腦卒中不同

亞組的臨床(línchuánɡ)特征

NORLACATILAApn(M/F)30(20/10)28(18/10)22(19/3)14(7/7)0.127

年齡(ys)5.24+/-2.265.4+/-1.92#51.7+/-1.6#

64.6+/-1.9#

<0.001

病期(ys)4.1+/-0.89.0+/-1.57.6=/-1.210.9+/-2.6#

0.001

BMI(kg/m2)23.2+/-0.724.1+/-0.524.6+/-1.022.6+/-0.80.305

治療12/9/99/9/106/9/74/5/50.964

高血壓5(16.7)24(85.7)#17(77.3)#8(57.1)#<0.001

冠心病

0(0)5(17.9)#4(18.2)#6(42.9)#<0.001

吸煙12(40.0)11(39.3)11(50.0)8(57.1)0.631

HbA1c(%)9.7+/-0.59.6+/-0.59.2+/-0.59.6+/-0.60.873

偏癱(piāntān)0414-認(rèn)知低下0121-

#與NOR比;提示年豁大,病程長(LAA)高血壓患病頻率高CHD多DiabetesCare1999;22:1191-99第十頁，共三十五頁。6/30/202310編輯課件2型糖尿病缺血性卒中亞(zhōnɡyà)組代謝

的危險因子NORLACATILAApSBP(mmHg)122.4+/-2.5151.2+/-3.8*144.0+/-4.1*130.5+/-4.1<0.01DBP(mmHg)74.3+/-1.779.0+/-2.383.6+/-2.7*70.9+/-3.40.001FPG(mmol/L)8.0+/-0.581+/-0.49.6+/-0.68.6+/-0.70.1162h-G(mmol/L)12.0+/-0.914.0+/-0.715.0+/-1.113.0+/-1.20.126F-CP(mmol/L)0.52+/-0.060.61+/-0.080.81+/-0.100.64+/-0.080.0622h-CP(mmol/)1.42+/-0.151.60+/-0.152.15+/-0.25*1.43+/-0.220.028U-CP(Mmol/L)19.9+/-2.521.8+/-2.632.0+/-5.818.9+/-4.50.075Tc(mmol/L)4.74+/-0.134.75+/-0.174.84+/-0.135.25+/-0.280.225Tg(mmol/L)1.09+/-0.091.33+/-0.101.26+/-0.101.28+/-0.10.269LDL(mmol/L)3.00+/-0.113.02+/-0.132.90+/-0.123.55+/-0.21*0.029HDL(mmol/L)1.24+/-0.051.12+/-0.061.31+/-0.091.11+/-0.130.096Lpa(mg/dL)24.7+/-3.625.5+/-4.521.0+/-4.623.7+/-4.30.893提示(tíshì)高血壓丶高2h-CP與卒中有關(guān)DibetesCare1999;22:1191-99第十一頁，共三十五頁。6/30/202311編輯課件

主要危險因子對卒中死亡(sǐwáng)的影響

Men(n=90)women(n=71)Total(n=166)

Univariateanalysis#RRpRRpRRp

DM(%)3.820.0016.030.0014.840.001Smoking1.390.11.840.091.480.03Tcmmol/L1.240.0060.910.31.100.11

SBPmmHg1.030.0011.020.0011.020.001DBPmmHg1.040.0011.040.0011.040.001BMIkg/m21.040.141.060.021.050.003

AntiHTTx(%)2.050.012.260.0012.220.001Multivariateanalysis

Age,yrs1.100.0011.160.0011.110.001DM(%)3.350.0014.890.0014.030.001

Smoking1.480.062.040.051.620.01

Tcmmol/L1.190.020.940.51.020.2SBPmmHg1.020.0011.010.011.020.001BMIkg/m20.980.50.990.70.990.6AntiHTTx1.110.71.400.21.270.3

#Adjustedforageandsurveyyear.Stroke1996;27:210-215第十二頁，共三十五頁。6/30/202312編輯課件

基線時有關(guān)參數(shù)對存活狀況(zhuàngkuàng)的影響

(調(diào)整年齡,隨訪16.4年)參數(shù)卒中死亡(n=95)其它原因(yuányīn)死亡(n=1601)存活(n=6381)

DM(%)

12.69.76.2男Smokers(%)58.469.245.2性SBPmmHg159.7*150.3DBPmmHg94.0*98.391.2Tcmmol/L7.27.16.8AntiHTTx(%)12.69.76.2BMIkg/m226.426.026.0

DM(%)38.312.54.1女Smokers(%)17.218.010.9性SBPmmHg158.9*153.8145.0DBPmmHg96.8*93.689.2Tcmmol/L6.66.76.6AntiHTTx(%)26.527.126.4BMIkg/m227.727.126.4Stroke1996;27:210-215第十三頁，共三十五頁。6/30/202313編輯課件

EndothelialDysfunctioninDiabetes

DiabetesMellitus

Hyperglycemia

Insulinresistance

ExcessFreeFattyAcids

Oxidativestress

PkcActivation

ReceptorforAdvancedglycation

Endproduct(RAGE)Activation

第十四頁，共三十五頁。6/30/202314編輯課件

ENDOTHELIUM

NitricOxideNitricOxide

nitricOxideActivationofNF-kBtissurerfactorEndothelin-1angiotensionIIPAI-1

AngiotensinIIActivatorof

Activatorprotein-1prostacylin

VasconstrictionInflamationTrombosis

HypertesionReleaseofchemokinesHyperglycemia

vascularsmoothReleaseofcytokinesplateletactivation

Musclecellgrothexpressionofcellular

adhesionmoleculesdecreasdfibrinolysis

Atherogenesis

第十五頁，共三十五頁。6/30/202315編輯課件

AntiathetosclerosisTherapy

inDiabetes

Dyslipedemia

Hypertesion

statinsFAD

ACEIARB

TZDAthrosclerosis

Diuretic

B-BCCB

HyperglycemiaPlatelet

InsulinResistance

andaggregationInsMt

TZDSUAspirin

Non-SuClopidogrelSecretagoguesTiclopidine

第十六頁，共三十五頁。6/30/202316編輯課件MedicalTherapyofhypertensionIndicationDrugmg/dTypeF-UEventNNTDMandHTCaptopril50-10029.0ystroke27DMandHTAtenolol50-10029.0yStroke27DmandHTCaptopril50-10029.0yDMrelateddeath20DMandHTAtenolol50-10029.0yDMrelateddeath20DMHTLVHLosartan50-100DM4.7yTotaldeath17DM+1CVDRFRamipril10DM4.5yCVDdeathMI22strokeDM+1CVDRFRamipril10DM4.5yCVDdeath,MI14Cr>1.4mg/dl

JAMA2002;287:2570-2581第十七頁，共三十五頁。6/30/202317編輯課件

Syst-Eur結(jié)果顯示降壓治療(zhìliáo)降低

糖尿病患者腦卒中效果更顯著

危險性下降(xiàjiàng)糖尿病非糖尿病死亡-64-14心血管事件-68-31腦卒中–86-42

TuomolehtoJetal;1999第十八頁，共三十五頁。6/30/202318編輯課件Proportionwithevent95%CI17-38%P<0.0001PlaceboActive*0.200.150.100.050.0001234Follow-uptime(years)28%riskreductionStrokeriskreduction

(PROGRESS)*Active:Coversyl4mg±NatrilixReference:Lancet2001;358:1033-41第十九頁，共三十五頁。6/30/202319編輯課件0612182430364248546066研究(yánjiū)月份患者(huànzhě)比例%24201612840校正(jiàozhèng)后危險性降低=39%;p=0·002未校正危險性降低=40%;p=0·001LIFE:糖尿病亞組–總死亡率AtenololLosartanLHLindholmetal.Lancet2002;359:1004-1010第二十頁，共三十五頁。6/30/202320編輯課件 中風(fēng)(zhòngfēng)氯沙坦阿替洛爾校正(jiàozhèng)后危險性下降24.9%,p=0.001未校正危險性下降 25.8%,p=0.0006研究(yánjiū)月份0612182430364248546066012345678Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛爾 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897致死性和非致死性中風(fēng)發(fā)生首次事件的患者比例(%)第二十一頁，共三十五頁。6/30/202321編輯課件LIFE:糖尿病亞組–首要綜合終點(diǎn)(zhōngdiǎn)和

分終點(diǎn)(zhōngdiǎn)事件(n=1195)

0.511.5氯沙坦占優(yōu)勢阿替洛爾占優(yōu)勢危險率(95%CI)綜合(zōnghé)終點(diǎn)心血管死亡(sǐwáng)腦卒中心梗總死亡終點(diǎn)事件2429911691167事件數(shù)LHLindholmetal.Lancet2002;359:1004-1010第二十二頁，共三十五頁。6/30/202322編輯課件LIFE:有關(guān)(yǒuguān)結(jié)論5年的他汀藥物治療顯著地預(yù)防了下述“主要血管事件”:每1,000名有心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)病史的患者預(yù)防100位“ ” 其他冠心病患者 80位

“ ” 中風(fēng)史患者 70位“ ” 其他外周血管疾病患者70位“ ” 糖尿病患者(年齡>40歲) 70位不論膽固醇水平(或年齡、性別(xìngbié)或其他治療)LHLindholmetal.Lancet2002;359:1004-1010第二十三頁，共三十五頁。6/30/202323編輯課件成年(chéngnián)糖尿病伴高血壓

啟始治療及目標(biāo)收縮壓舒張壓目標(biāo)(mùbiāo)<130<80行為治療(最多3個月)130-13980-89然后加用藥物治療行為治療加藥物治療>/=140>/=90

DiabetesCare2002;25:199-201第二十四頁，共三十五頁。6/30/202324編輯課件ProportionandRRofCHD&IschemicStroke

byLDL-CQuartiles

(male,age35-64,adjustedforage,smoking,BMIandSBP)LDL-Clevel(mmol/L)Relativerisk(RR)Frequencydistribution(%)LDL-Clevel(mmol/L)第二十五頁，共三十五頁。6/30/202325編輯課件MedicalTherapyofDyslipidemiaIndicationDrug,mg/dDM(%)F-UEventNNT

ACSTC<6.98mmol/LAtorva.8023.216wkDeathMIStroke38StableCADTC(I)Simva20-401005.3yCVDdeathMI4.4STABLEcadTC(-)Prava401005.0yCVDdeathMI13CAbypassStableCADTC(-)Gemfibrozil255.1yStrokeMI23HDL-c(D)1200DiabetesMellitusSimva401005.0yCHDStrokeCA14revascularization

NNTindicatesnumberneededtotreattoavoid1eventthroughoutthefollow-upperiod(I)Increased;(D)Decreased;(-)average.JAMA2002;287:2570-81第二十六頁，共三十五頁。6/30/202326編輯課件調(diào)脂治療(zhìliáo)對腦卒中的影響

(MetaAnalysis)一級預(yù)防他汀下降LDL(%)樣本量事件(shìjiàn)/千人年SheperdetalP2633023.2/2.8SalonenetalP292246.0/3.0MercumetalP2215100/00FurbergetalL284311.4/00二級預(yù)防PMSGCRPP26530113/00PittetalP282063.3/00CrouseetalP2875132/4.4JukemaetalP284509.6/2.2SacksetalP32208175/502BlankanhomL3213400/00WatersL2916500/6.14SS382217.6/5.6

CrouseetalArchInternMed1997;157:1306-1310第二十七頁，共三十五頁。6/30/202327編輯課件HPS（辛伐他汀):主要(zhǔyào)結(jié)論去除不依從的患者,每天服用舒降之40mg治療，證實(shí)安全地降低心臟突發(fā)事件、中風(fēng)和血管重建的危險性至少達(dá)1/35年的他汀藥物治療顯著地預(yù)防了下述“主要血管事件”:每1,000名有心肌梗塞病史的患者預(yù)防100位“ ” 其他(qítā)冠心病患者 80位

“ ” 中風(fēng)史患者 70位“ ” 其他外周血管疾病患者70位“ ” 糖尿病患者(年齡>40歲)70位不論膽固醇水平(shuǐpíng)(或年齡、性別或其他治療)第二十八頁，共三十五頁。6/30/202328編輯課件全球數(shù)以百萬(bǎiwàn)患有相關(guān)疾病地區(qū)冠心病卒中糖尿病巳發(fā)展(fāzhǎn)的市場經(jīng)濟(jì)地區(qū)8.29.537.9前社會主義國家5.84.411.0印度6.62.718.1中國4.57.410.3其他亞洲僅島嶼2.42.313.0非洲撒哈拉1.11.33.9拉丁美洲/加勒比海2.01.611.2中東3.31.613.0世界總合34.030.9118.3第二十九頁，共三十五頁。6/30/202329編輯課件改變(gǎibiàn)對腦卒中的認(rèn)識

疑惑事實(shí)

腦卒中是不能預(yù)防的大部分腦率中可以(kěyǐ)預(yù)防腦卒中不能治療腦卒中需要緊急治療腦卒中只發(fā)生在老