心肌缺血及ST-T改變(gǎibiàn)成都醫(yī)學(xué)院第一(dìyī)附屬醫(yī)院

心內(nèi)科第一頁，共五十四頁。編輯課件心內(nèi)膜下心肌缺血

－T波對稱性高聳(ɡāosǒnɡ)第二頁，共五十四頁。編輯課件心外膜下心肌缺血

－T波對稱性倒置(dàozhì)第三頁，共五十四頁。編輯課件第四節(jié)心肌缺血與ST---T改變(gǎibiàn)

下移：>=0.05mV（水平(shuǐpíng)型；下斜型；R—ST角>=900）

抬高：V3>0.5mVV1V2>0.3mVV4V6>0.1mV

什么(shénme)是ST---T改變1、ST段改變第四頁，共五十四頁。編輯課件

高尖，雙肢對稱(duìchèn)低平、雙向、倒置、

雙肢對稱（冠狀T波）2、T波改變(gǎibiàn)第五頁，共五十四頁。編輯課件

當(dāng)心室(xīnshì)肌的一部分發(fā)生缺血時(shí)，可影響該處心室(xīnshì)復(fù)極的正常進(jìn)行，而產(chǎn)生ST---T心電向量的改變，即ST---T改變正常復(fù)極：心外膜心內(nèi)膜，產(chǎn)生由內(nèi)向外的T向量T與主波方向一致二、缺血性ST---T改變(gǎibiàn)

第六頁，共五十四頁。編輯課件

復(fù)極推遲最后部分心內(nèi)膜復(fù)極時(shí)無抗衡(kànghéng)心電向量存在T波高尖、雙肢對稱、方向不變1、心內(nèi)膜下心肌缺血：

T波高尖（一）、缺血型心電圖改變(gǎibiàn)---T波改變第七頁，共五十四頁。編輯課件復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)(nìzhuǎn)，內(nèi)膜向外膜向量外內(nèi)T波倒置2、心外膜下心肌缺血：（包括(bāokuò)透壁性）T波倒置即“冠狀T波”第八頁，共五十四頁。編輯課件（二）、損傷(sǔnshāng)型心電圖改變—ST改變ST偏移(piānyí)ST壓低ST異常(yìcháng)抬高心肌損傷時(shí)：ST向量從正常損傷心肌第九頁，共五十四頁。編輯課件1、心內(nèi)膜下心肌損傷ST向量從外膜內(nèi)膜位于(wèiyú)心外膜的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低2、心外膜下心肌損傷(sǔnshāng)（包括透壁性）ST向量外膜ST抬高損傷型ST改變，對側(cè)部位(bùwèi)導(dǎo)聯(lián)可記錄到相反的ST改變第十頁，共五十四頁。編輯課件3、缺血程度與ST改變的關(guān)系

ST改變表現(xiàn)不同與心肌損傷程度有關(guān)(yǒuguān)。典型（穩(wěn)定性）心絞痛，缺血（損傷）程度較輕時(shí)：出現(xiàn)ST壓低細(xì)胞內(nèi)K+增加細(xì)胞內(nèi)外離子濃度差增大過度極化缺血部位導(dǎo)聯(lián)上ST壓低第十一頁，共五十四頁。編輯課件不穩(wěn)定性心絞痛（包括變異性心絞痛），缺血嚴(yán)重：出現(xiàn)ST抬高缺血細(xì)胞K+外溢細(xì)胞內(nèi)外離子濃度差降低極化不足(bùzú)

缺血部位導(dǎo)聯(lián)上ST抬高第十二頁，共五十四頁。編輯課件三臨床意義

是診斷(zhěnduàn)冠心病的重要依據(jù)1、心絞痛發(fā)作時(shí)ST或/和T波改變2、慢性冠狀A(yù)供血不足：持續(xù)恒定的ST壓低，T波低平，雙向，倒置3、冠狀T波反映心外膜下或透壁性心肌缺血。4、變異性心絞痛：暫時(shí)ST抬高及T波高尖。5、ST持續(xù)抬高，提示心肌梗塞。第十三頁，共五十四頁。編輯課件發(fā)作時(shí)ST段明顯(míngxiǎn)下移，T深倒或高尖；隨著心絞痛緩解，ST－T短時(shí)間內(nèi)（15分左右）恢復(fù)心絞痛發(fā)作(fāzuò)時(shí)第十四頁，共五十四頁。編輯課件當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生(fāshēng)缺血時(shí)，將影響復(fù)極過程，產(chǎn)生ST－T改變冠狀T波慢性(mànxìng)冠狀A(yù)供血不足第十五頁，共五十四頁。編輯課件

ST-T改變是非(shìfēi)特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)。必須結(jié)合臨床資料進(jìn)行鑒別診斷。

四鑒別(jiànbié)診斷第十六頁，共五十四頁。編輯課件發(fā)作時(shí)，以ST段明顯抬高（呈單向曲線）為特征，無異常Q波;隨著(suízhe)心絞痛緩解，ST－T隨著恢復(fù)。

變異性心絞痛第十七頁，共五十四頁。編輯課件第五節(jié)心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)

第十八頁，共五十四頁。編輯課件一、心肌梗塞的基本圖形心肌梗塞的主要病理變化(biànhuà)是中心區(qū)壞死,壞死區(qū)周圍心肌損傷,外圍心肌缺血.心電圖出現(xiàn)相應(yīng)改變.第十九頁，共五十四頁。編輯課件內(nèi)膜下缺血（超早期(zǎoqī)）：T高尖、對稱缺血達(dá)外膜：T倒置、對稱，即“冠狀T波”（一）缺血型改變(gǎibiàn)

T波改變第二十頁，共五十四頁。編輯課件

ST抬高早期呈單向曲線，以后呈弓背向上，紅旗飄飄改變，拋物線改變。心電圖出現(xiàn)ST段抬高時(shí)，表明此時(shí)(cǐshí)對應(yīng)的冠脈已閉塞導(dǎo)致全層心肌損傷。（二）損傷(sǔnshāng)型改變：面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST抬高第二十一頁，共五十四頁。編輯課件ST段抬高(táiɡāo)的電生理機(jī)制1第二十二頁，共五十四頁。編輯課件

ST段抬高(táiɡāo)的電生理機(jī)制2第二十三頁，共五十四頁。編輯課件（三）壞死型改變(gǎibiàn)：面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)

異常Q波或QS波

時(shí)間>0.04S振幅>1/4R

V1出現(xiàn)(chūxiàn)q波

Q波形成已是壞死表現(xiàn)

如果心電圖出現(xiàn)上述3種改變同時(shí)(tóngshí)存在，則心肌梗塞診斷基本確立。第二十四頁，共五十四頁。編輯課件1.心內(nèi)膜下心肌缺血：高大直立(zhílì)的T波2.心外膜下心肌缺血：對稱倒置的T波3.心內(nèi)膜下心肌損傷：ST段水平型壓低4.心外膜下心肌損傷：ST段弓背向上抬高5.心內(nèi)膜下心肌壞死：病理性Q波6.心外膜下心肌壞死：病理性Q波總結(jié)(zǒngjié)：第二十五頁，共五十四頁。編輯課件1.高大(gāodà)直立的T波2.對稱(duìchèn)倒置的T波3.ST段水平(shuǐpíng)型壓低4.ST段弓背向上抬高5.病理性Q波6.QS波第二十六頁，共五十四頁。編輯課件二、心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的圖形演變及分期心肌梗塞在心電圖上除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變具有一定的特異性，對診斷有重要意義。在動(dòng)態(tài)觀察中可以見到發(fā)病不同時(shí)期(shíqī)的演變過程。掌握不同時(shí)期心肌梗塞的心電圖特征可以判斷病情及估計(jì)預(yù)后，采取治療措施。第二十七頁，共五十四頁。編輯課件心肌梗塞不同時(shí)期(shíqī)的演變早期急性期近期陳舊期T波改變對稱高尖倒置倒置，變淺恢復(fù)，多直立ST段斜型抬高斜型抬高恢復(fù)基線恢復(fù)基線病理Q波—+++第二十八頁，共五十四頁。編輯課件心肌梗塞的圖形(túxíng)演變及分期第二十九頁，共五十四頁。編輯課件（一）超急性期（超急性損傷期，早期）

梗塞后數(shù)分鐘---數(shù)小時(shí)內(nèi)缺血和損傷的ECG改變ECG特征：巨大高聳T波迅速出現(xiàn)ST斜型抬高，二者相連構(gòu)成“單向(dānxiànɡ)曲線”尚未出現(xiàn)(chūxiàn)Q波，及時(shí)治療可使梗死范圍縮小第三十頁，共五十四頁。編輯課件第三十一頁，共五十四頁。編輯課件（二）急性期（充分發(fā)展期）梗塞后數(shù)小時(shí)---數(shù)周缺血、損傷、壞死的ECG改變1、T波對稱性倒置(dàozhì)2、ST段弓背樣抬高3、異常Q波ECG特征(tèzhēng)壞死型Q波，損傷型ST段抬高，缺血型T波倒置3種改變(gǎibiàn)在此期同時(shí)存在。第三十二頁，共五十四頁。編輯課件急性(jíxìng)心梗異常Q波+ST抬高

+T波倒置

第三十三頁，共五十四頁。編輯課件（三）近期(jìnqī)（亞急性期）數(shù)周到數(shù)月1、ST回到基線(jīxiàn)3、T變淺恢復(fù)(huīfù)正常或穩(wěn)定2、Q波持續(xù)存在心電圖特征第三十四頁，共五十四頁。編輯課件近期異常Q波+缺血型T波，損傷(sǔnshāng)型ST段已回至基線。

第三十五頁，共五十四頁。編輯課件（四）陳舊(chénjiù)期

ECG壞死型Q波約半年左右(zuǒyòu)

ST－T部分可恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置(dàozhì)、低平、趨于恒定不變。第三十六頁，共五十四頁。編輯課件陳舊(chénjiù)期第三十七頁，共五十四頁。編輯課件

梗塞部位與冠狀A(yù)分支的供血區(qū)域相關(guān)。前降支閉塞較多見：左室前壁與前間隔(jiàngé)，下側(cè)壁左回旋支閉塞：高側(cè)壁、膈面右冠狀A(yù)：右室心梗，左室膈面三心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的定位第三十八頁，共五十四頁。編輯課件心肌梗塞定位(dìngwèi)診斷IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————廣泛前壁——————±+++++前間壁——————+++———前壁———————+++±側(cè)壁+———+—————++第三十九頁，共五十四頁。編輯課件

前間壁(jiànbì)：V1V2V3

前壁:V3V4V5正后壁:V7—V9廣泛前壁:V1—V6高側(cè)壁：IavL下壁:IIIIIavF前側(cè)壁:V4—V6

右室:V3R---V5RV1根據(jù)特征性改變所在的導(dǎo)聯(lián)定位(dìngwèi)，主要根據(jù)壞死性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)。第四十頁，共五十四頁。編輯課件*急性(jíxìng)下壁心肌梗塞*第四十一頁，共五十四頁。編輯課件*急性下壁心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)、陳舊前壁心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)*第四十二頁，共五十四頁。編輯課件*陳舊(chénjiù)下壁心肌梗塞*第四十三頁，共五十四頁。編輯課件*急性前間壁(jiànbì)心肌梗塞*第四十四頁，共五十四頁。編輯課件*急性廣泛前壁心肌梗塞

伴左前分支(fēnzhī)阻滯*第四十五頁，共五十四頁。編輯課件四心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的分類和鑒別診斷（不典型圖形）1、非Q波型心肌梗塞只有ST抬高或壓低及T波倒置(dàozhì)，可有演變規(guī)律，不出現(xiàn)Q波。見于多支冠狀A(yù)病變；梗塞范圍局限；或常規(guī)導(dǎo)聯(lián)盲區(qū)。過去稱非透壁性或心內(nèi)膜下心梗。第四十六頁，共五十四頁。編輯課件2、ST段抬高(táiɡāo)（STEMI）和非ST段抬高（NSTEMI）心肌梗塞

心?；颊咝碾妶D出現(xiàn)Q波說明心肌已經(jīng)有壞死，所以是回顧性診斷，近年提出將心梗（EMI）分為ST段抬高（STEMI）和非ST段抬高（NSTEMI）梗死，就是為了治療和改善預(yù)后(yùhòu)。二者治療方法不同。第四十七頁，共五十四頁。編輯課件心電圖出現(xiàn)ST段抬高時(shí)，表明此時(shí)對應(yīng)的冠脈已閉塞導(dǎo)致全層心肌損傷，伴有血中心肌(xīnjī)壞死標(biāo)記物升高，診為STEMI，臨床視其等同于Q波EMI。STEMI可以不出現(xiàn)Q波，而NSTEMI可出現(xiàn)Q波，但少見。STEMI第四十八頁，共五十四頁。編輯課件NSTEMI一般無病理Q波，ST-T改變有演變規(guī)律，分兩類：（1）先ST壓低>=0.1mv，多為普遍導(dǎo)聯(lián)低（除AVR，有時(shí)V1），繼而出現(xiàn)(chūxiàn)“冠狀T”，持續(xù)數(shù)日—數(shù)周后恢復(fù)（2）僅有T波倒置，1—6個(gè)月恢復(fù)。第四十九頁，共五十四頁。編輯課件3、心肌梗塞合并其他(qítā)病變合并室壁瘤ST升高可持續(xù)存在半年以上(yǐshàng)。合并左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)梗塞圖形常被掩蓋，合并右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)不影響診斷。第五十頁，共五十四頁。編輯課件4、心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的鑒別診斷只有異常Q波、ST抬高及T波倒置同時(shí)出現(xiàn)，并有演變規(guī)律才是急性心肌梗塞的特征性改變