關(guān)于急性冠脈綜合癥抗血小板抗凝治療第1頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三ACS,對患者是災(zāi)難第2頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三血栓不穩(wěn)定斑塊破裂ACSUAPNSTEMISTEMI炎癥血流剪切力大脂質(zhì)核心血管痙攣纖維帽變薄內(nèi)皮功能不良ACS的病理生理第3頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三不同種類抗血小板藥的作用機理抑制作用

促進(jìn)作用PGI2PGE1促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑磷酸二酯酶抑制劑Ca2+CaCa2+Ca貯藏顆粒釋放ADP，5－羥色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2次聚集二誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林環(huán)氧化酶纖維蛋白原GPIIb/IIIa受體拮抗劑第4頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三1897年，德國化學(xué)家霍夫曼對水楊酸做出改進(jìn)，合成了解熱鎮(zhèn)痛良藥－阿司匹林1940s美國加州勞倫斯克利文偶然病例發(fā)現(xiàn)與抗血液凝固有關(guān)1971年約翰韋恩博士發(fā)現(xiàn)阿司匹林通過抑制TXA2阻滯血小板聚集1982年約翰韋恩博士因此獲得諾貝爾獎金阿斯匹林第5頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的藥物之一

超過200個大規(guī)模隨機臨床對照研究參與人數(shù)超過200000人安全性可靠：經(jīng)過110年臨床應(yīng)用驗證世界各國指南一致推薦阿司匹林用于血管事件預(yù)防美國新聞周刊80年代封面新聞：阿司匹林，神奇的藥物第6頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三ISIS-2研究：

阿司匹林顯著降低MI患者死亡率死亡率降低23%入選了發(fā)病24小時內(nèi)的17187例病人，隨機分成阿司匹林組（n=8587例）；安慰劑組（n=8600例）。給予腸溶阿司匹林162.5mg/d，口服1個月，5周時治療組血管性死亡率顯著低于安慰劑組，危險降低23%，隨訪15個月，兩組仍有顯著差異，治療組的總死亡率也明顯下降。Lancet1988;ii:349-609.4%11.8%P<0.00001死亡率%阿司匹林組安慰劑組第7頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三阿司匹林顯著降低

NSTEACS患者的死亡或心梗發(fā)生率4個隨機研究的薈萃分析：死亡/心梗相對降低53％EuropeanHeartJournal(2007)28,1598–1660第8頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三阿司匹林治療建議NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100

mg,長期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長期治療ACS非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識2009第9頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三通過選擇性抑制ADP與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進(jìn)程

氯吡格雷ADPADP纖維蛋白原結(jié)合位點氯吡格雷氯吡格雷纖維蛋白原結(jié)合減少纖維蛋白原血小板第10頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三氯吡格雷治療ACS的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)CLARITYTIMI-28：

在標(biāo)準(zhǔn)溶栓和ASA治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷使

STE-AMI患者梗死相關(guān)動脈開通率增加36%COMMIT/CCS-2：氯吡格雷使STE-AMI患者前4周的死亡率、再梗及中風(fēng)發(fā)生率下降9%CURE：持續(xù)服用氯吡格雷平均9個月使UA/NSTEMI

患者心腦血管事件風(fēng)險下降20%CREDOstudy：持續(xù)服用氯吡格雷12個月，心腦血管事件風(fēng)險下降27%ACOS:氯吡格雷降低STEMI患者出院后1年死亡率CHRISMA：在ASA基礎(chǔ)加用氯吡格雷28個月，使心血管疾病確診患者缺血事件減少17.1%第11頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個月

STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75

mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年第12頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運重建緊急程度大于出血危險如果患者有長期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會增加出血風(fēng)險，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg第13頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三HoPMetal.JAMA2009;301:937-944急性冠脈綜合征患者在合并使用波立維和PPI的不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險結(jié)論：急性冠脈綜合征（ACS）患者在接受氯吡格雷抗血小板的同時，服用PPI會增加因ACS再次入院的危險。14PPI與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用風(fēng)險：事件初始第14頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三肝臟主要代謝酶：細(xì)胞色素P450(CYP3A4,CYP2C19)ADPreceptor(P2RY12)細(xì)胞色素P450(CYP2C19)：氯吡格雷與PPI的共同代謝途徑，PPI可競爭性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血藥濃度降低血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升CYP2C19:PPI與氯吡格雷共同代謝途徑第15頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三代謝產(chǎn)物I期系統(tǒng)II期系統(tǒng)潘妥洛克肝細(xì)胞同時服用的其他藥物潘妥洛克具有獨特的II期代謝途徑，當(dāng)有其他藥物在I期代謝時，可通過II期途徑代謝，從而避免了藥物間相互作用代謝產(chǎn)物具有兩期代謝途徑第16頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三ACS

聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑

可降低死亡風(fēng)險

PARAGON22282

拉米非班+ASA6m

0.55-0.970.025PURSUIT310948埃替非巴肽+ASA30d0.60-0.900.0025GUSTOIV-ACS57800阿昔單抗+ASA12m0.86-1.29NSSYMPHONY4*

9233西拉非班+ASA30d0.87-1.21NSPRISM-PLUS11915替羅非班+ASA7d0.15-0.620.006試驗n試驗藥物時間95%CIP主要終點事件：全因死亡、急性心梗*SYMPHONY研究：西拉非班與阿司匹林的比較1.NEnglJMed.1998;338:1488-97.2.Circulation.1998;97:2386-95.3.A.MichaelLincoff,Circulation.2000;102:1093.4.Lancet2000Jan29;355(9201):337-45.5.J.P.ottervanger,Circulation.2003;107:37第17頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基礎(chǔ)上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者GPIIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用(UFH或LMWH)出血危險較高患者慎用或禁忌；若應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數(shù)第18頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三P2X1P2Y12ATPShapechangeadaptedfromAngiolilloDJetalJACC2007P2Y1GqInitiationofPlateletAggregationIP3PKCGPIIb/IIIareceptoractivationG12DAG+ShapechangeGranulesecretionStabilizationofPlateletAggregationβγGPIIb/IIIareceptoractivationRap1bPKB/AktαiACVASPcAMPVASP-PcAMPGiPI3KClopidogrel15%activemetaboliteHOOC*HSNOClOCH3NSOClOCH3C85%inactivemetabolites(Esterasesinblood)Gastro-intestinalabsorptionADPCa2+fluxCa2+

mobilizationPLCβMLCK-P“Rho”HepaticCYPBiotransformationACGsGPIIb/IIIareceptoractivationPGE1PIP2CilostazolPDE-III第19頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三西洛他唑適應(yīng)癥對PCI術(shù)后高血栓風(fēng)險的人群，但可用于三聯(lián)抗血小板治療對于高危人群或需要強化抗血小板治療的情況下（如多支病變、左主干病變）下肢PAD或間歇跛行患者（無心功能不全），西洛他唑可以改善癥狀、提高行走距離阿司匹林過敏或不能耐受第20頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三抗凝治療作為ACS治療的基礎(chǔ)已成共識抗凝治療在ACS患者的整個治療策略中起著基礎(chǔ)的作用；有助于促進(jìn)和維持冠脈再灌注限制MI進(jìn)展，加強心肌恢復(fù)和降低事件再發(fā)可能加強或鞏固其他治療（溶栓、介入）的療效ACC/AHA指南UA/NSTEMI2002STEMI2004ACCPVII指南

2004PCI指南ESC2003ACC/AHA2004ESC指南NSTE-ACS2002第21頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三2007ACC/AHAUA/NSTEMI抗凝治療指南

初始的抗凝治療：LMWHorUFH……保守治療患者：依諾肝素或UFH或磺達(dá)肝睽鈉(Ⅰ);

可優(yōu)選依諾肝素或磺達(dá)肝睽鈉(Ⅱa)有創(chuàng)性治療：依諾肝素或UFH或比伐盧定或磺達(dá)肝睽鈉,有很強的支持證據(jù).選擇保守治療策略并且有出血風(fēng)險增高的患者,優(yōu)選磺達(dá)肝睽鈉第22頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三低分子肝素的藥理作用ＬＭＷＨ是由ＵＨ經(jīng)過解聚和分離所得的低分子量肝素片斷不能滅活因子Ⅱａ，但可滅活因子Ⅹａ，因此抗Ⅹａ因子：抗Ⅱａ因子比例增大第23頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三低分子肝素與普通肝素比較低分子肝素具有ＬＭＷＨ皮下注射吸收完全生物利用度高（＞８０％）半衰期較長出血副作用小不需要實驗室監(jiān)測凝血指標(biāo)標(biāo)妊娠期婦女亦可使用第24