壓瘡這是怎么了？

王老太，76歲，因腦中風(fēng)長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個大小不等的水皰一、壓瘡定義

指皮膚或/和皮下組織的局部損傷通常位于骨隆突處。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。（2009NPUAP壓瘡新定義）二、壓瘡發(fā)生的原因一：外源性因素：力學(xué)因素：壓力、摩擦力和剪切力；潮濕。二：內(nèi)源性因素：感染、營養(yǎng)不良、組織灌注狀態(tài)、體重、體溫、年齡、吸煙、精神心理因素。

單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、力學(xué)因素

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓(32mmHg)時，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力原因垂直壓力造成皮膚損害的特點一：與持續(xù)的時間和壓力強度有關(guān)表皮壓強達(dá)到60mmHg時，皮膚內(nèi)的血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時以上即可發(fā)生不可逆損傷。----翻身間隔時間不得大于2小時----手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡。垂直壓力造成皮膚損害的特點二：機體組織對壓力耐受性：皮膚大于肌肉組織壓力造成的損傷是由深至淺的。長時間壓迫，2天肌肉損傷已出現(xiàn)，1周后可能才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。

1、力學(xué)因素（續(xù)）

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力當(dāng)兩個物體接觸時發(fā)生向不同方向的移動或相對移動時所產(chǎn)生的力摩擦去除外層保護性角化皮膚，損害皮膚角質(zhì)層，增加皮膚對壓瘡的敏感性。原因摩擦力皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。搬運患者時動作不規(guī)范而拖拉拽。床單元的不平整。垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。剪切力與體位有密切的關(guān)系比垂直壓力更具危害性。最常發(fā)生壓瘡的體位是半臥位，坐位。原因----潮濕造成的皮膚損害患者大小便失禁，引流液及汗液對皮膚的刺激。潮濕皮膚比干燥皮膚發(fā)生壓瘡概率高5倍。內(nèi)因

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。臨床實驗室檢查反應(yīng)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)有：血清白蛋白、前蛋白、總蛋白，肌酐等。原因三、壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa壓瘡的好發(fā)部位易忽略產(chǎn)生壓瘡的部位1管道的周邊：如尿管和各種引流管，甚至是留置針的周邊2頭枕部3使用無創(chuàng)面罩或口罩的口鼻區(qū)4氣管擦管或氣管切開病人的口角邊、面部和后頸部，插管和切口病人氣囊的壓力過大會造成黏膜的損傷。5足跟，內(nèi)外踝，足趾6使用各種石膏的病人（例舉我科3床病人）壓瘡高發(fā)科室

神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危險因素

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

易患人群的評估

選擇合適的壓瘡評分量表：BradenScale評分表NortonScale評分表WaterlowScale評分表危險因素的評估Braden評分表

項目1分2分3分4分

感覺

完全受限

非常受限

輕度受限

未受限

潮濕

持久潮濕

十分潮濕

偶爾潮濕

很少潮濕

活動情況

臥床不起

局限于椅

扶助行走

活動自如

行動能力

完全不能

嚴(yán)重限制

輕度限制

不受限制

營養(yǎng)

嚴(yán)重不良

不良

中等

良好摩擦力和剪切力

有有潛在危險

無Braden評分表分?jǐn)?shù)最高分23分越低越危險

輕度危險：13-14分

中度危險：10-12分高度危險：9分以下

我科是每班評估，有病情變化時隨時評估Norton量表：評分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險，評分小于12分者極易發(fā)生壓瘡，

項目4321一般健康狀況好一般差極差意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動可走動需要幫助依靠輪椅臥床不起身體移動移動自如輕度受限重度受限移動障礙排泄失禁無偶然尿失禁二便失禁用藥未用鎮(zhèn)靜劑類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇兩者均使用四、壓瘡的預(yù)防護理措施護理目標(biāo)評估易感人群的評估（難免壓瘡申報表）壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施做好了病人的入院評估，我們才能提前預(yù)知，做到防患于未然。我院最近也制定了難免壓瘡申報表，對符合要求的一定要申報。對所有帶入的和新發(fā)生的壓瘡要根據(jù)壓瘡報告及認(rèn)定制定進行逐級上報，請傷口組會診，分析原因，查找問題，及時的處理，并進行動態(tài)的追蹤分析。壓瘡的預(yù)防措施六勤勤觀察勤翻身勤交班勤擦洗勤整理勤更換壓瘡的預(yù)防措施要求做到避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤1.定期變換體位－－解除壓迫2-3h翻身一次.最長不超4h,建床頭翻身卡選擇舒適的體位---提倡側(cè)臥30度（使用翻身枕）

2.保護骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定四、壓瘡的預(yù)防——（一）避免局部組織長期受壓四、壓瘡的預(yù)防——

（二）避免局部刺激床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保持干燥坐位、半臥位時，應(yīng)及時糾正和防止身體下滑便盆無破損不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉四、壓瘡的預(yù)防——

（三）促進局部血液循環(huán)1.每日進行全范圍關(guān)節(jié)活動（ROM)2.經(jīng)常檢查壓瘡早期--持續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損傷--四、壓瘡的預(yù)防——

（四）改善機體營養(yǎng)高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素四、壓瘡的預(yù)防——

（五）健康教育

壓瘡的預(yù)防護士占主導(dǎo)地位，但同時我們也要做好病人及家屬的工作。告知病人及家屬壓瘡的預(yù)防重于治療。對于帶入的壓瘡，我們一定要與病人和家屬一同見證，做好告知工作。（與病情變化及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系）若發(fā)生壓瘡，在給病人做清創(chuàng)和換藥時還要與管床醫(yī)生做好溝通，不要盲目私自處理。Maklebust(1991),AHCPR(1994)：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！

危重病人是不可行的！預(yù)防剪切力的困惑熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚?

獨自搬動危重患者頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防潮濕的誤區(qū)五、壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)及護理

（2007年NPUAP）可疑的深部組織損傷（SDTI）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期難以分期的深部壓瘡（Unstagebal）

可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷深膚色者難以發(fā)覺深層組織的損傷充血水泡和淤青清創(chuàng)前充血水泡和淤青清創(chuàng)后

Ⅰ期(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼股骨大轉(zhuǎn)子Ⅰ期壓瘡

Ⅱ期(StageⅡ)

表皮、部分真皮組織缺失

①

表現(xiàn)為無腐肉的、紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍；

②

也可能表現(xiàn)為表皮完整或破潰/破裂的滿含血清的水泡背部Ⅱ期壓瘡背部Ⅱ期壓瘡

Ⅲ期(StageⅢ)

全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有結(jié)痂和皮下隧道清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有結(jié)痂和皮下隧道尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂

難以分期的損害(Unstageable)

全層組織缺失—深度未知潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）真正的深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定

難以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋難以分期壓瘡清創(chuàng)后IV期現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚標(biāo)準(zhǔn)敷料、德濕可等（能吸收傷口的滲液，并能自溶性清創(chuàng)）水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料黏貼敷料的注意事項

應(yīng)經(jīng)常檢查敷料，確定沒有滲出液漏出及敷料邊緣沒有隆起或卷起。若出現(xiàn)上述情況，應(yīng)更換敷料。一般敷料最長的敷貼時間時七天。可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。Ⅰ期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直接小于5mm）2.大水皰（直接大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進細(xì)菌的生長6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲清創(chuàng)1.沒有紅、腫、浮動或滲出的→保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時→清創(chuàng)。何時更換治療