關于急性胰腺炎營養(yǎng)支持第1頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎分類細菌性：胰腺膿腫非細菌性：酶性自我消化特異性：結(jié)核、損傷等臨床上通稱的急性胰腺炎是指消化酶被激活后對本器官自身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用所引起的炎癥性疾病，是較為嚴重的急腹癥。第2頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三胰腺是一個深藏于腹膜后的重要的消化器官，同時具有內(nèi)分泌和外分泌功能，是人體第二大消化腺。它合成和分泌大量的胰酶，包括脂肪酶、胰淀粉酶和胰蛋白酶，用以消化人體所需脂肪、蛋白質(zhì)和糖類。第3頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三胰腺分泌的正常生理特點正常人的胰腺每日分泌1～2L堿性的液體，其中含有10余種消化酶、水分、碳酸氫鹽和一些非酶類蛋白。堿性的胰液能中和胃酸，為保證胰酶的活性提供合適的PH值。第4頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三胰腺分泌對營養(yǎng)素消化的影響在小腸內(nèi)主要水解三大營養(yǎng)物質(zhì)蛋白質(zhì)消化成多肽脂肪消化為甘油和脂肪酸淀粉酶將淀粉轉(zhuǎn)變成雙糖和麥芽糖第5頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三正常胰腺的外分泌胰腺的分泌被人為地分成頭期、胃期、腸期。食物的色香味刺激作用為頭期。食物進入胃后，胃期即開始，擴張的胃粘膜與營養(yǎng)素相接觸，刺激含較多胰酶的胰液分泌。進入十二指腸后腸期開始，此期對于維持胃擴張刺激消失后的胰液持續(xù)分泌很重要。第6頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三食物到達十二指腸和自動排出的胰液與膽汁

食物被送到十二指腸后，會分泌膽囊收縮素，促使胰腺分泌胰液。同時，Oddi括約肌松弛使膽汁和胰液順利地排出到十二指腸。膽石癥和胰腺炎在突發(fā)期必須禁食，這是因為食物一旦進入體內(nèi)，就會加強對膽囊和胰腺的刺激。

第7頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三術語和定義

急性胰腺炎：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學提示胰腺有或無形態(tài)改變，排除其他疾病者?？捎谢驘o其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。輕癥急性胰腺炎：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應良好。重癥急性胰腺炎：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭。中華內(nèi)科雜志2004年3月第43卷第3期

第8頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三概述病因：膽石癥，酒精，高脂血癥，手術、創(chuàng)傷、藥物等。發(fā)病機制尚未完全闡明。胰酶的自身激活引起胰腺的自身消化學說是急性胰腺炎發(fā)病機制的核心?！鞍准毎^渡激活”學說，“炎性因子的級聯(lián)瀑布效應”學說，“胰腺的微循環(huán)障礙“學說“腸道細菌易位、內(nèi)毒素血癥及感染第二次打擊”學說，“胰腺細胞凋亡”學說等多種理論SAP病情兇險、并發(fā)癥多的嚴重疾病，常并發(fā)臟器功能衰竭。文獻報道死亡率達10％～30％。防治SAP并發(fā)的多器官衰竭非常重要。第9頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機制

胰酶的異常激活膽汁反流十二指腸液反流酒精中毒酒精的直接刺激作用酒精對胰腺的直接損傷作用第10頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三胰酶的激活與自身消化示意圖

第11頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。并發(fā)臟器功能衰竭：心動過速和低血壓或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬,昏迷等胰性腦病。第12頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三體征輕癥者僅為輕壓痛重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。第13頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三診斷淀粉酶升高，血清淀粉酶在發(fā)病2小時后開始升高，24小時達高峰，可持續(xù)4～5天。尿淀粉酶在急性胰腺炎發(fā)作24小時后考試上升，其下降緩慢，可持續(xù)1～2周。淀粉酶的高低并不完全反映疾病的嚴重程度。血脂肪酶升高較晚，一般在發(fā)病后24～48小時開始上升，第4天達高峰，可持續(xù)10～15天。可高于正常值5倍以上。

持續(xù)性劇烈腹痛，高熱不退，腹肌緊張，血淀粉酶持續(xù)不降，出現(xiàn)休克，腹水，低血鈣，高血糖，低血氧和氮質(zhì)血癥即可診斷為SAP。在發(fā)病初期24～48h行B超檢查。CT掃描等。第14頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病初期的監(jiān)護

密切觀察病人的生命體征變化血、尿常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測定；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；血糖測定；胸片。記錄24h尿量和出入量變化。心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。蛋白質(zhì)代謝及氮的平衡監(jiān)測。第16頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三一般處理原則目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂,支持治療,防止局部及全身并發(fā)癥。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復或部分恢復時可以考慮開放飲食，輕度或中度的急性胰腺炎病人可以在第3～7天時恢復正常的飲食。開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食。第17頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三一般處理原則

補液鎮(zhèn)痛抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用血管活性物質(zhì)的應用抗生素應用營養(yǎng)支持：一切治療的基礎免疫增強劑應用預防和治療腸道衰竭血濾、手術治療、中藥治療等中國急性胰腺炎診治指南(草案)2003第18頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三輕癥急性胰腺炎的特點大多數(shù)急性胰腺炎病程是輕度/自限性，不易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。需要一般的糖電解質(zhì)輸液支持。病程5d～7d后已可進食。不需要給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。2005年英國《急性胰腺炎診療指南》中強調(diào)輕癥胰腺炎患者不需任何營養(yǎng)支持，也不需禁食。第19頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三輕癥胰腺炎營養(yǎng)治療方案第一階段（2~5天）

禁食

輸液

止痛第二階段（3~7天）：疼痛消失，淀粉酶下降

－進食（由少到多，逐漸增加）

－純碳水化合物第三階段：恢復正常進食，避免脂肪過多

第20頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三重癥急性胰腺炎的特點SAP占急性胰腺炎的10%～20%，病情重，病程長，并發(fā)癥多，病死率高，患者大多死于嚴重感染和多臟器功能不全。不可避免地導致全身性代謝紊亂、營養(yǎng)不良及免疫功能減退，需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。第21頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三重癥急性胰腺炎代謝特點能量代謝：靜息能耗增加（可達1.5倍），出現(xiàn)高分解代謝，病人很快出現(xiàn)嚴重負氮平衡和低蛋白血癥。糖代謝：糖利用率降低、糖耐量下降、糖原異生的增加，大部分病人出現(xiàn)高血糖。蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解增多、尿氮排出增加，機體處于負氮平衡，每天尿氮排出增加20～40g，同時由于骨骼肌對支鏈氨基酸酸的攝取增加，其血漿濃度下降而芳香族氨基酸相應升高。脂肪代謝：常見高脂血癥，同時機體脂肪分解增加成為重要的能量來源。第22頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三電解質(zhì)、微量元素和維生素缺乏SAP病人還可能出現(xiàn)低鈣、低鎂、低鋅、維生素Bl和葉酸缺乏等。大約40%～60%的SAP病人會出現(xiàn)低血鈣癥?？赡艿脑颍河坞x脂肪酸對鈣離子的皂化作用、低蛋白血癥、低鎂血癥、降鈣素釋放的增加、甲狀旁腺素分泌減少等的協(xié)同作用導致低血鈣癥。第23頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三循證施治依據(jù)對急性胰腺炎患者營養(yǎng)狀況的評價結(jié)果、禁食天數(shù)和對病情、病程、預后的綜合判斷確定該患者是否具有營養(yǎng)不良危險或已存在營養(yǎng)不良,若是,則應提供營養(yǎng)支持。第24頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南及操作規(guī)范推薦輕癥中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營養(yǎng)支持（不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持）。（B）在起病初2d～5d應禁食，并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第3d～7d起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并給予一定量蛋白質(zhì)。（C）中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會〔2006版草案〕第25頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南及操作規(guī)范推薦但對于患病前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風險的患者，則上述意見尚缺乏足夠的證據(jù)支持。（D）急性重癥胰腺炎患者，應給以營養(yǎng)支持。（A）急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）推薦選用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)空腸置管行腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）只有在患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，才考慮給腸外營養(yǎng)支持。（C）中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會〔2006版草案〕第26頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)支持的途徑

腸外營養(yǎng)中通過靜脈給予蛋白質(zhì)或氨基酸不會刺激胰腺的外分泌。腸內(nèi)營養(yǎng)時，輸注營養(yǎng)制劑的解剖位置決定了胰腺外分泌的程度。如果經(jīng)空腸輸注定量的多肽或氨基酸，不會刺激胰腺外分泌。早期經(jīng)過胃和十二指腸內(nèi)直接輸注蛋白質(zhì)則會刺激胰腺外分泌。

第27頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的合理實施總原則是將胰腺的分泌活動保持在最低限度SAP早期,病人需要禁食、胃腸減壓、應用抑制胰腺分泌藥物等?？蓪⑴R床營養(yǎng)支持基本分為3個階段第一階段：TPN

第二階段：PN＋EN，并適時調(diào)整第三階段：TEN“階段性營養(yǎng)支持”的核心，是力求縮短TPN的時間，適時而及早地過渡為EN，以減少長期TPN的不良影響。在病情變化時，營養(yǎng)支持方式也要做相應調(diào)整。

第28頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

腸外營養(yǎng)對胰腺分泌的作用使胃腸道休息，消除對胰腺外分泌的刺激，甚至抑制胰腺的外分泌。動物實驗發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注高滲葡萄糖和氨基酸混合液后，胃、十二指腸分泌減少50%，膽汁分泌減少86%，胰腺分泌明顯減少，其中淀粉酶減少71%。PN時抑制了胃泌素對十二指腸黏膜和胰腺腺泡細胞的營養(yǎng)作用，胰腺分泌減少。第29頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三腸外營養(yǎng)對胰腺分泌的作用靜脈應用脂肪乳劑可以引起高脂血癥，而高脂血癥與胰腺炎有關，顯著的高脂血癥可能在某些高脂蛋白血癥病人促發(fā)急性胰腺炎?；旌系孜铮ㄌ妓衔?、蛋白質(zhì)和脂肪）的輸入對胰腺外分泌的刺激作用不明顯。第30頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第一階段：腸外營養(yǎng)是SAP早期較為理想的營養(yǎng)支持方式。原則上所提供的TPN應含有代謝所需的熱量、三大營養(yǎng)素、電解質(zhì)、多種維生素和微量元素，并需調(diào)整胰島素用量。盡可能使血糖穩(wěn)定在140～200mg/dl左右。避免由于營養(yǎng)不當或“過度營養(yǎng)”加重肺、腎臟、肝臟等重要臟器的負擔。第31頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三總能量急性胰腺炎初期，內(nèi)環(huán)境趨平穩(wěn)，每日提供的總能量以維持基本代謝所需，約為25~30kcal/kg。隨著內(nèi)環(huán)境進一步穩(wěn)定，分解代謝所致的嚴重消耗及蛋白質(zhì)大量流失，應逐步增加總能量，每天供給量可達35~40kcal/kg。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會危重病人營養(yǎng)支持指導意見推薦意見2006第32頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三腸外營養(yǎng)配方葡萄糖：是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，每天需要量>100g。SAP糖代謝的主要特點是糖耐量受損，因此經(jīng)靜脈給予大劑量葡萄糖可能會引起高糖血癥。一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。需調(diào)整胰島素用量。第33頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三腸外營養(yǎng)配方脂肪：宜選用由中長鏈脂肪酸各50%組成的脂肪乳劑。補充量一般為總能量的20％～50％；成人約1～2g/kg.d體重。根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。血脂偏高或廓清較慢者慎用，也可隔日應用脂肪乳劑。第34頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三關于輸注脂肪乳劑急性胰腺炎時，常會出現(xiàn)高脂血癥。高脂血癥可以是急性胰腺炎的發(fā)病原因，但其中等程度的升高也可能是急性胰腺炎的結(jié)果。但研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)靜脈給予脂肪并不會引起胰腺的外分泌，也不會加重疾病。在嚴格檢測患者血漿脂肪清除率的前提下，經(jīng)靜脈輸注脂肪乳劑是安全的。第35頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三腸外營養(yǎng)配方氨基酸：選擇平衡型氨基酸溶液。當同時伴有臟器功能障礙時，應視臟器受損程度選擇對其有益的不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治療的作用。氨基酸的需要量為1.2～1.5g/kg.d。約相當于氮0.20～0.25g/kg.day；或蛋白質(zhì)約占總熱量的15％～20％。熱氮比100～150kcal:1gN。谷氨酰胺、精氨酸的補充。微營養(yǎng)素：包括多種維生素和微量元素。第36頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三輸注方法及途徑

以全營養(yǎng)混合液方式為佳。應慢速滴注，若無不適，逐漸增加滴速。盡可能用輸液泵控制。輸注途徑包括周圍靜脈和中心靜脈，其選擇需視病情、配方輸注量和持續(xù)時間而定。含脂肪的全營養(yǎng)混合液應24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時。美國CDC推薦指南

第37頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第二階段：腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)

在血尿淀粉酶基本降至正常水平、腸麻痹解除后開始。PN逐漸減量，EN量逐日增加。由于EN更符合生理和有利維護腸粘膜屏障功能、減少腸源性感染，故只要病情應根據(jù)個體差異盡早實施。腸道提供占總能量供給的20％即可。應選擇對胰腺分泌刺激最小的空腸途徑給予第38頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三實施腸內(nèi)營養(yǎng)有兩個條件腸道功能必須完全或部份恢復，應有適量的消化液以完成消化功能。過早開始EN，其作用顯而易見，但也與風險并存。在重癥胰腺炎病人，早期均存在著不同程度的腸道運動功能障礙。容易出現(xiàn)營養(yǎng)液的潴留與返流，可能會出現(xiàn)嘔吐與腹瀉等癥狀。在重癥胰腺炎的早期慎重實施腸內(nèi)營養(yǎng)，后期積極實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

第39頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)對胰腺分泌的作用經(jīng)口進食對胰酶分泌的刺激最大，通過頭相和胃相刺激會增加胰腺外分泌。食物直接灌注入小腸對胰酶分泌的刺激最小。輸入部位必須在Treitz韌帶以遠?？杀苊獯碳ひ认俜置谠黾印５?0頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用營養(yǎng)配方可用短肽或氨基酸的要素膳如百普素（或百普力）。隨著消化功能的逐漸恢復，再選擇整蛋白型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。營養(yǎng)液濃度應由稀到濃；配方膳的濃度不宜過高。以減少腹脹、腹瀉等副作用。使用動力泵勻速滴注，速率由4060ml/h開始，以后增至80ml/h，待35天后可達100125ml/h，再逐漸增加濃度，直至達到能耐受并滿足營養(yǎng)素需要的濃度、速率及容積。第41頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第三階段：腸內(nèi)營養(yǎng)隨著胃腸道對EN承受能力的提高，EN逐漸替代PN，直至TEN。以少量勻速開始，定時抽吸胃腸管，了解有無腸內(nèi)營養(yǎng)液的潴留，防止返流。若患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而出現(xiàn)腹脹、腹瀉者，應返回TPN。第42頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三影響胰腺分泌的飲食構成因素高脂肪飲食刺激胰酶分泌。高碳水化合物飲食時胰酶的分泌是最少的，但仍高于禁食時的基礎狀態(tài)。食物中的蛋白質(zhì)、氨基酸、脂肪可以促進CCK的釋放，CCK可以引起胰島素、胰脂肪酶產(chǎn)生的增加。第43頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三恢復期的膳食營養(yǎng)

給予不含脂肪的純碳水化合物流食。緩解后改為無脂肪（或極低脂肪）的半流食。脂肪的攝入量可從嚴格限制（20克/日）過渡到中度限制脂肪膳食（40克/日），病情好轉(zhuǎn)能耐受時可輕度限制脂肪。也可用中鏈甘油三酯取代部分長鏈甘油三酯。第44頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三恢復期的膳食營養(yǎng)烹調(diào)方法上多采用蒸、煮、燴、燉等用油少的烹調(diào)方法。應保持維生素供應充足。忌用引發(fā)胃液及胰液分泌的食物，如肉湯、雞湯、魚湯、牛奶、蛋黃等。避免粗糙、干硬、脹氣及刺激性食物或調(diào)味品。少量多餐，禁飲酒。第45頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三關于營養(yǎng)支持的爭論是否能夠早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)，何時開始營養(yǎng)支持才最合適和有益尚無定論。多數(shù)國內(nèi)外學者，主張入院后48～72h或更早即通過空腸管進行EN，此即早期EN。國內(nèi)多數(shù)臨床醫(yī)生建議階段性營養(yǎng)治療，首先用PN，在發(fā)病或手術后2～5d開始，持續(xù)2～3w，待患者無明顯腹脹、腸蠕動恢復且肛門排氣后由PN向EN過渡。第46頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三關于營養(yǎng)支持的爭論對包含有谷氨酰氨、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸的免疫營養(yǎng)配方在SAP患者的應用，其療效尚有待進一步觀察和研究微生態(tài)制劑是當前的研究課題。

第47頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)第48頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)支持要點輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。第49頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)支持要點腸內(nèi)營養(yǎng)的實施系指將鼻飼管放置Treitz韌帶遠端輸注能量密度為4.187J/ml的營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量。第50頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)支持要點應注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質(zhì)的補充。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時,應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重,并定期復查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。第51頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三1周后腹痛消失血脂肪酶、淀粉酶下降純糖流質(zhì)飲食1天后改高無油半流1天后改少油半流擇期手術：膽囊切除（膽囊泥沙樣結(jié)石）術后飲食恢復正常第52頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

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