關(guān)節(jié)腔穿刺精講課件(膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié))

關(guān)節(jié)穿刺是一種針對(duì)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液等問題的技術(shù)。該技術(shù)主要通過無(wú)菌技術(shù)操作下，用空針刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽取積液，了解積液性質(zhì)，為臨床診斷提供依據(jù)，并可向關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物以治療關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷和疾病。關(guān)節(jié)穿刺適應(yīng)癥包括診斷性穿刺術(shù)和治療性穿刺術(shù)。穿刺時(shí)必須在嚴(yán)格無(wú)菌操作下進(jìn)行，并避開血管、神經(jīng)、肌腱等重要結(jié)構(gòu)，易于進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的部位進(jìn)行。肩關(guān)節(jié)穿刺時(shí)，可以采用前方進(jìn)針法、前外側(cè)進(jìn)針法和后側(cè)進(jìn)針法等不同的方法?；颊邞?yīng)取端坐位，上臂內(nèi)收，腋后紋頭直上，肩胛岡肩峰下緣，用手按壓有凹陷處為進(jìn)針點(diǎn)。在皮膚常規(guī)消毒后，應(yīng)用5號(hào)針頭直刺，針頭應(yīng)向前刺入皮膚、皮下組織和岡下肌。在針頭前方布有肩胛上神經(jīng)和動(dòng)脈的情況下，繼續(xù)進(jìn)針可進(jìn)入肩關(guān)節(jié)腔?；爻闊o(wú)血無(wú)液后，注藥5ml。對(duì)于手臂內(nèi)旋內(nèi)收交叉過胸前搭至對(duì)側(cè)肩部的患者，應(yīng)采用后外側(cè)入路。在肩峰后外側(cè)角的下方（1～2cm）處，向喙突頂端方向刺入針頭，進(jìn)針2～3cm即可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。肩峰下滑液囊入路需要先觸及肩峰外緣與肩峰角，并確定與腱板之間的空隙。針頭以30°仰角從稍后方在肩峰的下面刺入，進(jìn)針2～3cm即可進(jìn)入肩峰下滑液囊。對(duì)于肘關(guān)節(jié)，患者應(yīng)取仰臥或側(cè)臥關(guān)節(jié)屈曲90°位。在肱、橈關(guān)節(jié)間隙（三角軟點(diǎn)）或肱、尺關(guān)節(jié)（鷹嘴窩）處為進(jìn)針點(diǎn)。對(duì)于后側(cè)進(jìn)針法（天井穴），應(yīng)在肘尖（尺骨鷹嘴）直上1寸凹陷處，即肱骨下端的鷹嘴窩中刺入5號(hào)齒科針頭。繼續(xù)進(jìn)針可穿破關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。對(duì)于鷹嘴內(nèi)側(cè)進(jìn)針法（小海穴），應(yīng)在尺骨鷹嘴與肱骨內(nèi)上髁之間的凹陷中，肱骨尺神經(jīng)溝處為進(jìn)針點(diǎn)。先用手指在皮膚表面摸到尺神經(jīng)，以引導(dǎo)進(jìn)針。直刺尺神經(jīng)注射后，可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)腔鷹嘴內(nèi)側(cè)穿刺注射。斜（平）刺用于肘管注射，應(yīng)用左手拇指與示指固定尺神經(jīng)，用5號(hào)針頭刺入皮膚、皮下組織并與尺神經(jīng)平行向心推進(jìn)。對(duì)于腕關(guān)節(jié)，患者應(yīng)取仰臥位或坐姿，手掌朝下。進(jìn)針點(diǎn)在橈、尺骨莖突遠(yuǎn)端背側(cè)或橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)關(guān)節(jié)面邊緣。在腕關(guān)節(jié)腔穿刺法中，應(yīng)采用尺側(cè)入路法（陽(yáng)池穴）。在尺側(cè)入路法中，應(yīng)在腕關(guān)節(jié)尺側(cè)突起處刺入針頭，進(jìn)針2～3cm即可進(jìn)入腕關(guān)節(jié)腔。在進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺前，患者需要仰臥或正坐。在足背踝關(guān)節(jié)橫紋中央，當(dāng)患者翹起拇趾時(shí)，可以明顯看到拇趾長(zhǎng)伸肌腱隆起。在拇趾長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)與趾長(zhǎng)伸肌腱之間的凹陷中是進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)行穿刺前需要對(duì)皮膚進(jìn)行消毒。使用5號(hào)針頭直接刺入皮膚、皮下組織和小腿十字韌帶。針體穿過拇趾長(zhǎng)伸肌腱與趾長(zhǎng)伸肌腱之間，針尖正對(duì)足背動(dòng)靜脈主干及腓深神經(jīng)的足背支。回抽無(wú)血后，注入3ml藥液。然后使用拖曳注藥法退針。如果需要，可以繼續(xù)進(jìn)針穿過關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。如果關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，可以使用空針管抽液，然后注入適量的藥液。第二種進(jìn)針法是踝關(guān)節(jié)腔外側(cè)進(jìn)針法，也稱為昆侖穴?；颊咝枰蜓雠P。在外踝后方，外踝高點(diǎn)與跟腱之間的凹陷中是進(jìn)針點(diǎn)。皮膚需要進(jìn)行常規(guī)消毒?？梢允褂?號(hào)針頭進(jìn)行斜刺或者直刺。斜刺時(shí)，需要向前內(nèi)側(cè)進(jìn)針，刺入皮膚、皮下組織和進(jìn)入腓骨外踝與跟腱之間的結(jié)締組織內(nèi)?；爻闊o(wú)血后，注入5ml藥液。如果繼續(xù)深入可以進(jìn)入踝關(guān)節(jié)腔，抽吸無(wú)積液后注入藥液。直刺時(shí)，可以直接穿過跟腱，進(jìn)行昆侖透刺太溪。第三種進(jìn)針法是前外側(cè)進(jìn)針法，也稱為丘墟穴?；颊呖梢哉?cè)臥或仰臥。在足外踝的前下方凹陷中是進(jìn)針點(diǎn)?？梢杂檬职磯簩ふ彝袋c(diǎn)，以幫助進(jìn)針。皮膚需要進(jìn)行常規(guī)消毒?？梢允褂?號(hào)針頭向內(nèi)下刺入皮膚、淺筋膜，穿過十字韌帶經(jīng)外踝前方進(jìn)入跗骨竇，刺入踝關(guān)節(jié)囊?；爻闊o(wú)血、無(wú)液后，注入5ml藥液。進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺時(shí)，需要用7號(hào)針頭注射麻藥和穿刺及抽液、打藥。如果抽液較多或積液粘稠，需要換12號(hào)針頭。在穿刺順利時(shí)，可以感覺到關(guān)節(jié)囊的突破感。如果不順利或有骨性阻擋，可以改變方向或穿刺點(diǎn)，盡量避免反復(fù)穿刺。在打藥前，需要把關(guān)節(jié)液抽盡，并且進(jìn)行仔細(xì)的肉眼觀察。拔針后，需要局部再次消毒。在1~2天內(nèi)需要減少運(yùn)動(dòng)，根據(jù)情況是否加壓包扎。在進(jìn)行皮質(zhì)激素注射時(shí)，需要注意一次注射不要超過2個(gè)關(guān)節(jié)，一個(gè)關(guān)節(jié)短期內(nèi)注射不要超過3次，懷疑有感染時(shí)禁忌使用。在進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺時(shí)，需要記錄穿刺時(shí)間、部位，關(guān)節(jié)液的量、顏色，送檢項(xiàng)目注射藥物及劑量等。關(guān)節(jié)液處理與分析需要根據(jù)不同的管類型進(jìn)行處理。對(duì)于非抗凝管，需要觀察顏色、透明度、量、粘稠度、凝固性等（＞2ml）。對(duì)于無(wú)菌管，需要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（＞2ml）。對(duì)于抗凝管，需要進(jìn)行常規(guī)檢查（＞2ml）。如果在關(guān)節(jié)穿刺過程中碰到血性液，可以通過觀察血性成份流出情況來進(jìn)行判斷。如果是穿刺引起的，血液分布不均勻，且越抽量越少。更換穿刺部位后，出血會(huì)消失。穿刺出血時(shí)，血細(xì)胞比重低。穿刺引起的出血常自發(fā)凝固。關(guān)節(jié)滑液是一種位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的超濾液，它與滑膜襯里細(xì)胞分泌的具有粘性的透明質(zhì)酸混合而成，對(duì)關(guān)節(jié)起到潤(rùn)滑和保護(hù)作用。在觀察關(guān)節(jié)液時(shí)，我們需要注意滑液的顏色和量、透明度、粘稠度以及凝固情況（自發(fā)凝集和粘蛋白凝集實(shí)驗(yàn)）。在進(jìn)行