高血壓腦出血的外科療效及其適應(yīng)癥高血壓腦出血發(fā)生的瞬間已基本上決定了病人的預(yù)后醫(yī)生的努力在于迅速中斷腦出血引起的惡性循環(huán)，把血腫壓迫引起的繼發(fā)性缺血損害降到最低限度。外科治療目的是清除腦內(nèi)血腫以解除腦組織受壓引起的腦水腫；降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓，減少周圍腦組織缺血梗死和病殘率；中斷和預(yù)防出血后和腦疝的惡性循環(huán)降低死亡－病殘率。改善功能預(yù)后是更為重要的手術(shù)目的。腦出血的部位不同治療方針也不同對(duì)于基底節(jié)出血的手術(shù)治療歷來(lái)充滿著爭(zhēng)論直到后期以CT為手段觀察血腫量作為手術(shù)適應(yīng)癥的依據(jù)同時(shí)注意T判，擴(kuò)。高血壓腦出血的外科療效大腦半球出血的手術(shù)適應(yīng)癥因各學(xué)者的觀點(diǎn)和選擇標(biāo)準(zhǔn)不同而差異較大，手術(shù)死亡率和生存病人的生活質(zhì)量也優(yōu)劣不一，因而爭(zhēng)論很多。一般認(rèn)為：無(wú)明顯意識(shí)障礙的患者，無(wú)論采用哪種治療效果都好；已有明顯意識(shí)障礙但尚未出現(xiàn)腦疝者外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療；深昏迷、雙瞳散大，生命體征趨于衰竭者，內(nèi)、外科療法均不理想?，F(xiàn)代對(duì)腦出血外科治療臨床研究表明影響治療效果和預(yù)后的因素很多，其中主要因素有：1、手術(shù)前神經(jīng)病學(xué)分級(jí)：高血壓腦出血的病情分級(jí)主要根據(jù)術(shù)前意識(shí)狀態(tài)而定，手術(shù)效果與其精神病學(xué)分級(jí)有密切關(guān)系。病情分級(jí)在3、4a級(jí)手術(shù)明顯優(yōu)于保守治療而4b和5級(jí)病例即使能保住生命也不能獲得良好的功為12級(jí)者保治療于手345級(jí)者手稍勝保守療，差別顯著。2T按T為1保2和34和5，。3在0l以保但如血腫體積大于30ml時(shí)手術(shù)組死亡率低于保守治療組，且兩者有顯著性差異。在功能預(yù)后方面，血腫量在30ml以下者保守治療顯著優(yōu)于手術(shù)治療。4、手術(shù)方式：可分為開顱清除和CT或超聲引導(dǎo)下吸除。有人比較兩種方法的死亡率如按神經(jīng)病學(xué)方法統(tǒng)計(jì)1級(jí)及42和3。5但，。即還出在3較。，壓但淺部出血利用CT定位即可深部出血尤其出血量相對(duì)較小時(shí)需借助立體定向技術(shù)。還由于本法不能一次抽凈出血，所以不適合有腦疝傾向者，對(duì)出血量大的患者，當(dāng)穿刺效果不顯著時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施。此外，對(duì)小腦應(yīng)當(dāng)慎用，特別是出血量較多時(shí)。殼核血腫量大于30ml的病人手術(shù)方式選擇神經(jīng)功能狀態(tài)CT分類 手術(shù)方式2，3 血腫抽吸（環(huán)池受壓除外）4aⅡ,Ⅲa,Ⅲb,Ⅳa,Ⅳb,Ⅴ開顱清除血腫4bⅣ,Ⅴ多數(shù)病人需開顱清除血腫5 期待治療5、手術(shù)時(shí)機(jī)70-80年代主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)的呼聲很高，其原因有三：一是出血6小時(shí)后，血腫周圍腦組織開始?jí)乃溃S時(shí)間的延長(zhǎng)血腫周圍的腦組織損害越嚴(yán)重且范圍越廣范，即使保存了生命但腦功能預(yù)后不良；二是出血6-7小時(shí)后出現(xiàn)明顯腦水腫，病情也隨之惡化，不僅手術(shù)更困難，也直接影響了治療效果；三是延遲手術(shù)時(shí)間將使部分危重病人失去治療機(jī)會(huì)，死亡率病殘率增高合并癥發(fā)生率也逐日增加所以病后6-12小時(shí)內(nèi)手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)。但是也有人主張出血后1-2周手術(shù)，認(rèn)為此時(shí)腦水腫已經(jīng)消退且病情日趨穩(wěn)定，手術(shù)死亡率降低。但臨床發(fā)現(xiàn)在出血后一周內(nèi)死亡率高達(dá)60-70%在死亡的病人中死于發(fā)病后3天內(nèi)5天內(nèi)的比例分別是65%94%，所以延期手術(shù)雖使手術(shù)的死亡率下降，但腦出血的死亡率實(shí)際上并未下降，尤其是危重癥病人多在發(fā)病后一周內(nèi)死亡。因此，手術(shù)時(shí)間宜早不宜晚是許多學(xué)者的共識(shí)，然而對(duì)腦出血的回顧性研究表明并非是手術(shù)時(shí)間越早治療效果就越好，手術(shù)時(shí)機(jī)問(wèn)題仍存在爭(zhēng)論。但一般說(shuō)來(lái)，為了兼顧生命預(yù)后和功能預(yù)后，手術(shù)時(shí)機(jī)不宜過(guò)遲，應(yīng)在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)施行開顱或穿刺清除血腫。至于發(fā)展緩慢的血腫，病情穩(wěn)定的患者，自然可擇期手術(shù)。6、其它因素：超過(guò)60歲者死亡率高，年齡越高療效越差；有嚴(yán)重的心血管疾病、嚴(yán)重的代謝疾病；合并有嚴(yán)重的并發(fā)癥。均對(duì)手術(shù)療效有一定的影響。手術(shù)適應(yīng)證的選擇開顱手術(shù)對(duì)于有不可逆性神經(jīng)功能障礙的患者不適用，如意識(shí)障礙較重、臨床癥狀迅速惡化、腦干功能喪失或大量出血者。清醒患者，血腫直徑小于2cm的一般不需手術(shù)國(guó)外學(xué)者提出手術(shù)指征可根據(jù)血腫占顱內(nèi)體積的比例而定，血腫小于顱內(nèi)體積的4，一般不需手術(shù)；血腫占顱內(nèi)體積的4-8，結(jié)合臨床決定手術(shù)與否；血腫占顱內(nèi)體積的8-12，建議手術(shù)清除血腫；血腫占顱內(nèi)體積大于12時(shí)，手術(shù)對(duì)預(yù)后無(wú)幫助。但也有例外，如顳葉小血腫，可能較其它部位的血腫更危險(xiǎn)；腦萎縮能增加患者對(duì)顱內(nèi)血腫的耐受性神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化時(shí)有不能控制的顱內(nèi)高壓時(shí)應(yīng)行手術(shù)；神經(jīng)功能相對(duì)穩(wěn)定的患者，可暫時(shí)觀察，不急于手術(shù)⑶。手術(shù)清除血腫對(duì)患者預(yù)后的改善尚不肯定一些隨機(jī)的對(duì)照性研究未發(fā)現(xiàn)手術(shù)比保守治療效果好。有些研究顯示出血6-7小時(shí)內(nèi)，手術(shù)清除血腫可改本9，0或激療。：半于l于l出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。④意識(shí)障礙：神志清醒多不需手術(shù)，發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，以及來(lái)院時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。⑤年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素；⑥發(fā)病后血化效。意相合CT分級(jí)，參考病情演變、血壓高低、重要器官的功能狀態(tài)及病人及其家屬的愿望與要求綜合考慮。目前已被多數(shù)人接受的手術(shù)適應(yīng)癥大致如下出血后保留一定的意識(shí)及神經(jīng)功能，其后逐漸惡化但腦疝表現(xiàn)尚不明顯，說(shuō)明原發(fā)性損害還有逆轉(zhuǎn)的可能，病情的惡化常與顱內(nèi)壓增高密切相關(guān)。因此，手術(shù)很可能挽救生命，應(yīng)積極考慮。小腦出血由于靠近腦干，而且在出現(xiàn)不可逆惡化之前多無(wú)明顯的先兆，為了防止此種情況的產(chǎn)生，手術(shù)是唯一有效的治療手段。除非臨床癥者(＜l)動(dòng)理想可。各部位高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)癥：核1需按，5。3。2、4但2量。4進(jìn)術(shù)展，適簡(jiǎn)而言之1級(jí)者不需手術(shù)5級(jí)者手術(shù)基本無(wú)效24級(jí)者以血腫量為準(zhǔn)，達(dá)到或超過(guò)30-40ml者手術(shù)，否則保守治療。神經(jīng)功態(tài)T型 量 干圍受壓 式1 療2 Ⅰ-Ⅳa ≤3ml 無(wú) 療Ⅳb,Ⅴ 3ml 有 手術(shù)3 Ⅰ-Ⅲb 3ml 無(wú) 療Ⅳ,l ＞3m 有 術(shù)4a Ⅰ-Ⅱa 3l 無(wú) 療Ⅱb-Ⅴ 3ml 有 術(shù)4b Ⅰ-Ⅲb ≤3l 無(wú) 守療Ⅳ,Ⅴ 0l 有 術(shù)5 守療2丘出血般不慮手在現(xiàn)意障礙原因中80-9%是由于血破腦室不是干受和破，所腦室外流有于意障礙的恢。當(dāng)腫向腦下或中延伸展時(shí)手術(shù)吸血腫合全室外引流最佳療方。丘出血其部深，腫位于囊的側(cè)，顱清除血時(shí)內(nèi)纖維受到壞，術(shù)適癥和術(shù)方式考?xì)こ鲅珣?yīng)較殼出血為慎。資證明丘腦量出經(jīng)手術(shù)療的存率然高于非術(shù)治組，是手治療神經(jīng)能恢情況不非手治療，這一方反映手術(shù)能挽一部病人的生命但是術(shù)治也給人的神經(jīng)功恢復(fù)來(lái)不影響。3、皮層：原上此部位血腫應(yīng)考慮術(shù)。特別是出原因一定都是動(dòng)脈化高壓少情是由動(dòng)靜脈形或瘤引以血腫量為主，在20ml以下，神經(jīng)病學(xué)分級(jí)在1-2級(jí)且CT中線結(jié)構(gòu)移位小于3mm者多不需手術(shù)但應(yīng)注意在CT動(dòng)態(tài)觀察下保守治療一旦有擴(kuò)大趨勢(shì)則應(yīng)開顱或穿刺清除血腫。差異，但小腦出血的手術(shù)治療必須積極而及時(shí)，因?yàn)樾∧X的體積只有大腦半球的10%，出血后空間代償能力差，且小腦出血的預(yù)后遠(yuǎn)勝于基底節(jié)出血，切勿因等待觀察貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。小腦出血在未出現(xiàn)昏迷或腦干受壓體征前，手術(shù)治療能起到立竿見影的效果，隨訪表明功能預(yù)后良好。所以小腦出血的手術(shù)指征有三條：一是不論神經(jīng)病學(xué)分級(jí)如何，血腫直徑達(dá)到或超過(guò)3cm；二是血腫體積達(dá)到10cm以上；三是血腫直徑雖小于3cm但臨床分級(jí)逐漸惡化，出現(xiàn)意識(shí)惡化或腦干受壓體征；只要具備其中的一條，即應(yīng)立即手術(shù)清除血腫并行腦室外引流以控制腦積水。如果繼續(xù)觀察，病人隨時(shí)處于危險(xiǎn)境地，即使術(shù)前病情已達(dá)4-5有%。，腦于l于m小，于m穩(wěn)。5。還。：：術(shù)；⑵；⑶丘腦出血，多不手術(shù)；⑷橋腦出血，不宜手術(shù)；⑸殼核出血，根據(jù)神經(jīng)病學(xué)分級(jí)、CT分類、腦干周圍池受壓情況、病情發(fā)展的速度綜合考慮，選擇是否手術(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。最近國(guó)內(nèi)有人在上述基礎(chǔ)上提出了更為簡(jiǎn)化的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)⑷：手：者于腦于l于m等。：1；2球l腫l為l；3、中線結(jié)構(gòu)移位0.5-1cm。三、必須急診手術(shù)（