微卡治療結(jié)核性胸膜炎的臨床觀察【摘要】目的觀察微卡對(duì)結(jié)核性胸膜炎的治療效果。方法按性別、年齡、胸液量的可比性隨機(jī)分組，治療組46例，采用化療+抽液+激素+微卡方法;對(duì)照組30例，采用化療+抽液+激素方法。結(jié)果兩組治療總有效率相近，差異無(wú)顯著性。遺留胸膜肥厚:治療組低于對(duì)照組，差異有非常顯著性。平均胸液吸收時(shí)間:治療組早于對(duì)照組，差異有非常顯著性。治療前后PPD試驗(yàn)變化:治療組治療后PPD硬結(jié)明顯縮小，差異有顯著性;對(duì)照組變化差異無(wú)顯著性。1年后復(fù)發(fā)率:治療組低于對(duì)照組，差異有非常顯著性。結(jié)論聯(lián)用微卡治療結(jié)核性胸膜炎，能減少治療后胸膜肥厚粘連，縮短胸液吸收時(shí)間，減少?gòu)?fù)發(fā)，值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證、推廣。

關(guān)鍵詞母牛分枝桿菌菌苗結(jié)核性胸膜炎免疫治療

母牛分枝桿菌菌苗系由經(jīng)高溫純化凍干制成的特異性免疫調(diào)節(jié)劑，是90年代WHO推薦唯一結(jié)核病免疫治療劑，多年來(lái)的臨床研究已證實(shí)用于治療初治、復(fù)治肺結(jié)核病均取得令人滿意的療效［1，2］。2001年6月～2003年6月我科以微卡聯(lián)合化療用于治療結(jié)核性胸膜炎，同時(shí)設(shè)立對(duì)照組，對(duì)微卡免疫治療的近期臨床療效和1年遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了觀察。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

病例選擇入選標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床確診的結(jié)核性胸膜炎且胸液為游離性，無(wú)包裹，無(wú)胸膜增厚粘連。年齡15～70歲。無(wú)嚴(yán)重的肝腎疾病及矽肺，糖尿病。無(wú)免疫性變態(tài)反應(yīng)性疾病，無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。

病例分組符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人共76例，男55例，女21例，平均年齡歲。本組病人按性別年齡胸液量的可比性隨機(jī)分為兩組:治療組46例，男34例，女12例，平均年齡歲;對(duì)照組30例，男21例，女9例，平均年齡歲。

治療方案與計(jì)量治療組:化療+抽液+激素+微卡;對(duì)照組:化療+抽液+激素。兩組的化療+抽液+激素方案相同?；?均采用2HRZE/4HR方案，異煙肼/d;利福平/d;吡嗪酰胺/d;乙胺丁醇/d;如因肝損害或其它原因停用化療超過(guò)10d者，抗癆治療延長(zhǎng)30d。抽液:兩組抽液方法相同，于1～3天內(nèi)連續(xù)抽液至胸水完全消失，均不進(jìn)行胸腔內(nèi)注藥。激素:強(qiáng)的松30mg/d，逐漸減量至停藥，總療程6周。

觀察項(xiàng)目觀察、記錄胸液量和吸收時(shí)間;每月攝胸片及B超檢查;每月復(fù)查血、尿常規(guī)及肝腎功能;觀察記錄微卡的毒副反應(yīng);治療前后均做PPD試驗(yàn)。5療效判定

近期療效按1982年全國(guó)結(jié)核會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)。治愈:胸水完全吸收，無(wú)胸膜肥厚。顯效:胸水完全吸收，遺留輕度胸膜肥厚。有效:胸水吸收，遺留較明顯胸膜肥厚。無(wú)效:療程結(jié)束仍有胸水。惡化:胸水仍存在和/或出現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核病灶。

遠(yuǎn)期療效剔除無(wú)效和惡化的病例，對(duì)兩組剩余病例在治療結(jié)束后第12個(gè)月末進(jìn)行隨訪，攝胸片、胸部B超，觀察停藥1年后療效。復(fù)發(fā):再次出現(xiàn)胸水和/或肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)核病灶。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組療效結(jié)果總有效率:治療組%，對(duì)照組%，兩組比較差異無(wú)顯著性;治愈率:治療組%，對(duì)照組%，兩組比較差異有非常顯著性;兩組遺留胸膜肥厚情況:治療組2/46，對(duì)照組7/30，兩組比較差異有非常顯著性，見表1。

表1治療組與對(duì)照組療效對(duì)比略

平均胸水吸收時(shí)間平均吸收時(shí)間治療組低于對(duì)照組，兩組比較差異有非常顯著性，見表2。

表2治療組與對(duì)照組胸水平均吸收時(shí)間比較略

PPD試驗(yàn)見表3。

表3治療組與對(duì)照PPD皮試硬結(jié)直徑變化

微卡的毒副反應(yīng)治療組肌注微卡過(guò)程中出現(xiàn)局部硬結(jié)2例，一過(guò)性發(fā)熱4例，無(wú)休克、過(guò)敏及肝腎功能損害、血尿常規(guī)改變等全身毒副反應(yīng)。

1年隨訪結(jié)果剔除無(wú)效和惡化病例后，總有效病例，治療組45例，對(duì)照組28例，全部進(jìn)行了隨訪。結(jié)果見表4。復(fù)發(fā)率對(duì)照組明顯高于治療組，兩組差異有非常顯著性。

表4治療組與對(duì)照組1年隨訪結(jié)果略

3討論

屬快生長(zhǎng)非結(jié)核分枝桿菌，對(duì)人和動(dòng)物無(wú)致病性，但具有與人型結(jié)核分枝桿菌相似的抗原性和免疫原性。含有豐富的I型抗原，而不含IV型抗原。因此，具有增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能和通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用，抑制變態(tài)反應(yīng)，減輕病理?yè)p害的雙向免疫調(diào)節(jié)作用，即對(duì)免疫功能低下宿主有提高其免疫力作用，而對(duì)免疫功能亢進(jìn)處于超敏狀態(tài)的宿主的免疫功能則起抑制或降低作用［3，4］。

結(jié)核性胸膜炎發(fā)生需具備兩個(gè)條件:胸膜對(duì)結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物的超敏狀態(tài);結(jié)核菌侵入胸膜腔［5］。微卡正好能抑制這種超敏狀態(tài)，抑制或減少胸液滲出，從而減少了胸膜肥厚的可能。激素對(duì)抑制纖維素沉積，促進(jìn)胸液吸收有作用，但同時(shí)也降低抑制機(jī)體的免疫力，出現(xiàn)了預(yù)防和治療上的矛盾，微卡正好有增強(qiáng)機(jī)體免疫力作用，抵消了激素這方面的不足，能起到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

本觀察也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。雖然兩組的治療總有效率相近，差異無(wú)顯著性;但在遺留胸膜肥厚方面，治療組明顯少于對(duì)照組，差異有顯著性;平均胸液吸收時(shí)間方面，治療組亦明顯早于對(duì)照組，差異有顯著性;說(shuō)明聯(lián)用微卡的近期療效更好。治療前后PPD變化方面，治療組治療前后PPD試驗(yàn)硬結(jié)有明顯縮小，差異有顯著性，對(duì)照組治療前后則無(wú)明顯變化，說(shuō)明微卡對(duì)機(jī)體有明顯雙向免疫調(diào)節(jié)作用。1年后治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性。說(shuō)明微卡起到了預(yù)防復(fù)發(fā)的遠(yuǎn)期效果。而且微卡的毒副反應(yīng)輕微。因此，在傳統(tǒng)的化療+抽液+激素方案的基礎(chǔ)上聯(lián)用微卡，用于治療結(jié)核性胸膜炎能取得更好的臨床效果，能進(jìn)一步減少治療后胸膜肥厚粘連，縮短胸液吸收時(shí)間，減少?gòu)?fù)發(fā)，是一種理想的治療方法，值得臨床驗(yàn)證、推廣。

參考文獻(xiàn)

1全國(guó)微卡臨床研究協(xié)作組.母牛分枝桿菌菌苗在初治肺結(jié)核治療中的作用.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，1:43-47.

2羅永艾.結(jié)核病免疫治療的歷史及現(xiàn)狀.臨床肺科雜志.2000，3:9.

3羅永艾.微卡的臨床及安全性.臨床肺科雜志，2002，3:11