彌漫大B細胞淋巴瘤診治規(guī)范張巧花山西醫(yī)科科學院·山西大醫(yī)院淋巴腫瘤科思考？淋巴瘤為什么要規(guī)范化治療多種亞型，不同治療方案大相徑庭部分治愈CHOP金方案已經(jīng)退出江湖不規(guī)范治療造成耐藥，影響預后

一、前驅腫瘤1、母細胞性漿細胞樣樹狀突細胞腫瘤以前稱為母細胞性NK細胞淋巴瘤。

2、譜系未定的急性白血病

－急性未分化白血?。旌媳硇图毙园籽。?無重現(xiàn)性遺傳學異常二、前驅淋巴性腫瘤1、B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，非特殊類型2、B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴重現(xiàn)性遺傳學異常－B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴t(9:22)

(q34;q11.2);－B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴－B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23);

－B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴超二倍體－B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴低二倍體－B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴t(5;14)(q31;q32)(IL3-IGH)－B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23；3、T-淋巴母細胞白血病/淋巴瘤三、成熟B細胞淋巴瘤

1、慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞性淋巴瘤

2、B-前淋巴細胞性白血病

3、脾邊緣帶淋巴瘤

4、毛細胞白血病

5、脾淋巴瘤/白血病，不能分類

6、淋巴漿細胞淋巴瘤

7、重鏈病

8、漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤

9、結外粘膜相關淋巴組織邊緣帶B細胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）

10、原發(fā)皮膚濾泡中心淋巴瘤

11、濾泡性淋巴瘤

－胃腸道濾泡性淋巴瘤

－兒童濾泡性淋巴瘤

－“原位”濾泡性淋巴瘤

12、結內(nèi)邊緣帶B細胞淋巴瘤

13、套細胞淋巴瘤

14、彌漫大B細胞淋巴瘤

－彌漫大B細胞淋巴瘤，非特殊類型

T細胞/組織細胞豐富的大B細胞淋巴瘤

老年人EBV陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤

慢性炎癥相關的彌漫大B細胞淋巴瘤

－膿胸相關淋巴瘤

－慢性骨髓炎相關淋巴瘤

－植入物相關淋巴瘤

原發(fā)中樞神經(jīng)彌漫大B細胞淋巴瘤

四、成熟T/NK細胞淋巴瘤

1、T前淋巴細胞白血病

2、T大顆粒淋巴細胞白血病

3、慢性NK細胞淋巴增殖性疾患

4、侵襲性NK細胞白血病

5、成人T細胞白血病/淋巴瘤

6、EBV相關的克隆性淋巴組織增殖性疾患（兒童）7、結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型

8、腸病相關T細胞淋巴瘤

9、肝脾T細胞淋巴瘤

10、皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤

11、蕈樣霉菌病

12、賽塞里綜合征

13、原發(fā)皮膚間變性大細胞淋巴瘤

14、原發(fā)皮膚侵襲性嗜表皮CD8陽性細胞毒性T淋巴瘤

15、原發(fā)皮膚gamma/deltaT細胞淋巴瘤

16、原發(fā)皮膚小/中CD4陽性T細胞淋巴瘤

17、外周T細胞淋巴瘤，非特殊類型

18、血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤

19、ALK陽性間變性大細胞淋巴瘤

20、ALK陰性間變性大細胞淋巴瘤

五、霍奇金淋巴瘤

1、結節(jié)性淋巴細胞為主淋巴瘤

2、經(jīng)典霍奇金淋巴瘤

－結節(jié)硬化型

－淋巴豐富型

－混合細胞型

－淋巴細胞消減型－淋巴瘤樣肉芽腫

－原發(fā)縱膈（胸腺）大B細胞淋巴瘤

－血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤

－原發(fā)皮膚大B細胞淋巴瘤，腿型

－漿母細胞性淋巴瘤

－原發(fā)滲漏性淋巴瘤

－ALK陽性彌漫大B細胞淋巴瘤

－起源于HHV8陽性的多中心Castleman病的大B細胞淋巴瘤

15、伯基特淋巴瘤

16、介于彌漫大B細胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間的不能分類的B細胞淋巴瘤

17、介于彌漫大B細胞淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間的不能分類的B細胞淋巴瘤2008年WHO淋巴瘤分類（4th版）

目錄DLBCL簡要介紹DLBCL的診斷、分期及預后判斷DLBCL的治療推薦未分類的:6%毛細胞白血病:0%脾邊緣區(qū)淋巴瘤:1%淋巴漿細胞性淋巴瘤:1%伯基特淋巴瘤:2%淋巴結邊緣區(qū)淋巴瘤:1%原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤:3%DLBCL是最常見的非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小秋教授DLBCL的臨床特征可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為50-70歲，男性稍多見于女性淋巴結腫大40%的患者病變位于結外，包括胃腸道、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、軟組織和各種臟器多為臨床III-IV期預后與年齡、分期、風險分組、LDH等有關2008WHO將DLBCL分為三大類型兩種交界性(灰區(qū))淋巴瘤：有DLBCL和伯基特淋巴瘤中間特點的B細胞淋巴瘤有DLBCL和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤中間特點的B細胞淋巴瘤2008WHO分類凸顯四大特點

不同類型的DLBCL在細胞起源、遺傳學及臨床上均有顯著差異，這些差異不僅能被病理醫(yī)生識別，而且與臨床預后相關。分子學或免疫組化亞型與預后相關：GCB亞型的預后好于非GCB。表明病毒、慢性炎癥及免疫功能異常參與了DLBCL的發(fā)生。列出兩種交界性淋巴瘤，有助于病理和臨床醫(yī)生進一步研究。目錄DLBCL簡要介紹DLBCL的診斷、分期及預后判斷DLBCL的治療推薦DL磨BC汗L的樸發(fā)生干細添胞前B細胞B1細胞活化愚的淋備巴樣噴母細絹胞免疫預母細括胞漿細靜胞邊緣項帶細歐胞生發(fā)污中心淋巴臥結抗原缸刺激濾泡坑母細駁胞中心課母細座胞中心航細胞生發(fā)熟中心DL暫BC扔L非生賤發(fā)中饒心DL洽BC頂L生發(fā)筋中心叉和非好生發(fā)李中心傘DL朱BC票L的詢基因緞譜系生發(fā)袋中心B細胞記憶挖細胞漿細況胞“童左貞細氧胞”DL肆BC冬L的級病理已診斷典型拜的免張疫表小型：泛B細胞獄表型欄：CD母45蛋+、CD春20當+、PA獅X5唉+、CD犁3-生發(fā)吉中心初型DLB的CL：CD鄭10佳+或BC涉L-講6+，IR近F4鳴/M嚷UM哥1-非生甜發(fā)中掛心型DL乳BC棒L：CD啦10鍵-、IR研F4讓/M東UM憶1+；或BC首L-膏6-、IR怠F4咐/M宿UM習1-診斷萬有賴休于病錢理檢誦查初次緊診斷冬推薦歉切除明或部贈分切娘除活卷檢粗針犬或細嘴針穿獵刺活蛛檢僅摘限于碧無法斗進行貪切除勺活檢合時，職且需板要聯(lián)仁合其孩他輔招助技巨術，響如免弄疫組濤化、巷流式賢細胞春計數(shù)襖、PC廊R技術耍等應用譜免疫棵組化鉆進行悠病理諸分型道對臨咸床預網(wǎng)后的址指導飯意義決仍有淋爭議DL脫BC速L的尋分期Li吹st稈er圣T盯A露et接a勢l.糠J忌o陰f歡Cl確in暮O府nc沸1浴98竭9;階7(赤11雀):楊1肢63鑰0-旁6DL是BC驗L的燃體能俯狀態(tài)拼評分DL重BC蠢L的童預后遇判斷國際士預后護指數(shù)墨(I壟PI校)年齡剖調(diào)整罩的國買際預旦后指曉數(shù)(旦aa禁IP貝I)年齡攝：>6惡0歲體能譯狀態(tài)害評分哪：2-淡4LD寶H：>正常扣值結外聰受累婆部位岔：>1個疾病究分期烈：II簡I或IV期適用黃于年繼齡<6著0歲的商患者體能弱狀態(tài)萬評分株：2-畫4LD趴H>正常怨值疾病肢分期呀：II彈I或IV期Th藥e垂In充te灣rn至at犯io慕na丑l憐No饒n-兵Ho世dg邁ki假n'談s雄Ly贏mp期ho愉ma漠P兆ro堡gn嶼os墓ti倦c呀Fa歸ct賓or閃s例Pr忙oj據(jù)ec訴t.N含En洋gl綱J徑M纖ed雹.研19耍93速;拳29薪:9解87頑–9縣4DL寨BC丸L基木因分壘型Ro皆se柔nw舉al腔d釣A,黎e到t纖al肝.庫N燙En口gl挑J剖M枝ed沸.叢20宜02Type3GC碎B型AB死C型OS比較DL昨BC談L：高祥增殖劈燕活性科亞型所謂器的介于DL蓮BC廢L和毀B陸ur根ki銹tt脊之間的灰嫂區(qū)淋俊巴瘤雙次打茂擊(MY劃Can哭dBC熟L-眠2)高增殖狡指數(shù)Ki辮-6晨7扯>洲80摧%-形90策%Ca雹mp悠o概E,訊e謎t射al為.仁Bl華oo然d.業(yè)2斤01嚴1;煩11犬7:賓50植19賣-5天03免2.崖J菌af卸fe晌E掙S,頌e簽t駱al捕.懂He倦ma達to雙lo清gy礦A傅m月So務c隊He趟ma捆to受l六Ed侍uc孟P丈ro流gr他am曬.遙20善11年;2辛01涌1:吧50衣6-杜51近4.預后債不佳房誠！IE挑LS捎G徒–國際艱結外廢淋巴挑瘤研交究組不同疑原發(fā)霉部位飼結外DL見BC恥L預后徒差異刮明顯目錄DLBCL簡要介紹DLBCL的診斷、分期及預后判斷DL圾BC傾L的治準療推冬薦DL溫BC焰L的艙治療伏前評私估病史體格炒檢查殘：一森般狀螞況、醫(yī)行為落狀態(tài)種評分篩、全座身淺哲表淋沾巴結緒、韋價氏環(huán)想、心押肺、蝴肝脾晴、腹假部腫福塊、捆全身赤皮膚體能丙狀態(tài)實驗蛙室檢味查：歲三大話常規(guī)禿、肝堪腎功刻能、EC唐G、不LD閥H、硬β2國-微球紀蛋白骨髓晴活檢惜或穿隔刺，胳以明確確是粘否存讀在骨換髓受弱侵乙肝嚼相關稿檢查扯，丙議肝檢檔查只鍬需在萬高危攤患者信中檢鉤測影像識學檢竄查胸部逃正側嫩位，縫縱隔美肺門癢受侵祥時查捧胸部CT肝、歌脾、農(nóng)腹膜杜后、窄盆腔B超或CT原發(fā)培于鼻刊腔和諷韋氏那環(huán)時嫂做頭挑頸部CT胃腸單道受穿侵時猴做胃依腸鏡中樞妹神經(jīng)觸受侵懶時做評腰穿頸以及怕顱腦MR僅I有條壺件者劈燕可以PE悄T-資CT替代CT療效尾標準部(組非P拾ET菊-C罵T)*骨斷髓穿研刺及境活檢瞞僅在溝治療均前陽鬼性患耐者需昆要確婚定CR療效道或治拜療隨挽訪中落有異柔常血問象等亮臨床缸指征沾時才伴需要超進行。Ch渠es泊on刪B與D居et置al岡.包J啟Cl波in直O(jiān)章nc晌ol亦1萄99侍9;紋1叔7:粥12把44修正場療效乞標準鏈(句含P驢ET鳳-C取T)SP麗D，最銅大垂稿直徑敗乘積籠之和Ch乞es逢on痛B妙D廟et民al團.均J史Cl凝in蓄O蔬nc疤ol批2難00獅7;葉25敗(5叛):田57靈9-境86修正翁療效愁標準被(盼含P豆ET珠-C悟T)SP寧D，最弱大垂贊直徑聽乘積樓之和Ch發(fā)es席on偵B溪D松et壁al啊.圈J霸Cl彩in綠O隱nc臨ol坦2享00羊7;功25屠(5亡):壯57況9-它86DL胖BC舌L的琴治療分歷程Fi碧sh啟er站R蘭I,報e步t撲al討.旁N亦En帖gl蹤蝶J男M泡ed關1斧99閘3;拒3領28刺:1總00坦2–篇6美羅套華問蘋世前醫(yī)，DL狠BC養(yǎng)L的標色準方暑案為6-蚊8周期CH夜OP，約1/采3的患無者可核獲得5年生簡存。蔥隨后紹出現(xiàn)瓶的更飾強烈插的化嬸療方信案卻握未能歪進一冰步提趕高患遷者的掀生存憂率，運而毒學性顯鬧著增桐加。20薯00年以敬后，窩隨著蔽美羅南華的灣引入票，R-艘CH犁OP極大救提高督了DL告BC柿L的生埋存率跳，成寇為了DL氏BC騾L的治吐療金戶標準伯。8R邊+6責-8皂CH紀OP倦為D嘉LB掃CL鉤一線遇標準剃治療部方案預后煙欠佳8R磚+C耽HO特PIP鐮I=塵1或伴大姥包塊13趟%預后良好6-8R+CHOP

IPI=0且無大包塊9%DL距BC嫂L患者使的分懶層治獨療標愈準年輕(<呢60歲)老年垂（≥60歲）

高危且預后差8R+CHOPIPI≥218%預后不良8R+CHOP60%老年勾DL段BC捏L的偏治療茄標準支持清的臨才床研凱究數(shù)譽據(jù)CH弟OP寶14逢優(yōu)叢于員C急HO等P2掘1（搜B2找）R-努CH圖OP潤2栗1首優(yōu)于巴C句HO爹P2劃1(G幫EL盆A純LN編H-草98降.5菌)R-姥CH掠OP恰1蠅4哪優(yōu)于杰CH繼OP丑14（偵RI慶CO迫VE李R宗60士）R-崗CH山OP溝2愁1歌優(yōu)于暢R-犧CH釀OP緞1忙4（LN步H風03澆-6喉B研究）R-洲CH配OP員-2辦1仍畫然是布老年態(tài)的標埋準治萌療方捧案GE捆LA督L騰NH述98廈-5嚼研究羊設計歡,3體99絮例初罩治D權LB愛CLRI麥CO求VE山R-慶60彈研究嫩設計器，1競22意2例滑初治皇侵襲超性B安-N計HL猛(D耍LB稻CL越:8渡0%派)LN箭H0鹽3-燈6B豆G揀EL很A程試驗夢2啦02康L例邁DL善BC葉L三組淘研究混結果舒表明欄：8×偽R-弓CH怠OP適-2化1較8俯×R派-C物HO謊P-虧14州安全溫性好療效宣無顯呀著差奔異更適盈合治雞療老麥年D父LB統(tǒng)CLDL然BC獨L患燙者的慨一線丸治療抗推薦老年DL像BC油L患者情的一煌線治皆療推導薦：8R灘+6嬌CH浸OP品14標/C獲HO超P2棋1年輕DL栗BC病L患者押的一票線治治療推竿薦：預后盼良好思的年榴輕患趟者6-該8R已+4門-6棒CH贏OP(a匆aI聚PI離=0景,無大揪包塊)預后劣欠佳稻的年險輕患挖者8R河+6常-8執(zhí)CH梯OP遭21椒/C價HO抬P(偶E)壤14(a謠aI之PI姜=1和/或有績大包晝塊)年輕料高危趣患者8R優(yōu)+6艷-8找CH繳OP角E(a掃aI其PI提≥2升)年輕碼低危雄DL瘡BC揀L的殃治療摔標準R-芹CH薦OP競2教1優(yōu)徐于誰CH敢OP面2擦1(M怖In勢T)CH俱OE崇P床21駛優(yōu)于助C誕HO另P憲21（市B1糟）R-肌CH譽OE糞P噸21啊優(yōu)于駛R-敬CH割OP啟2輩1肥?(M態(tài)In佳T)否進一鞏步探鄙索增加急劑量詳密度年輕槳，aa漸IP謀I繩=汪0趟且無逃大腫過塊的拆DL捕BC縮慧LR-駱CH狠OP升-2撥1×蓋6配vs隨.燙6R商+搶C股HO巨P-墊14講×4年輕悟，a帶aI降PI輪=叮1蒙和駐/或策大腫璃塊的匯DL斑BC航L：R-獲CH砍OP盾-2梅1×閉6墾vs裕.帶R-傭CH揚OP外-1廳4×臉6ES帝MO門推薦壟8R園+芳CH義OP決-2堂1×眾6預后謎欠佳8R摘+C夾HO艙PIP孟I=抄1或伴大慰包塊13洪%DL殲BC困L患者差的分窮層治雙療標水準年輕(<檔60歲)老年暴（≥60歲）年輕高危IPI≥218%R-融CH陽OP是標型準嗎冊？彌漫牌大B細胞壁淋巴腥瘤的筋分層玩治療aa箭IP腥I≥選2≤6圍0歲年輕峽高危1.應用善試驗距性藥走物2.增加羞化療改密度奸或強謎度的就化療葉方案覆聯(lián)合熊美羅律華擁的研才究尚瓣在進蒙行中3.干細扁胞移聽植？1.增強噸化療黃劑量+美羅蹤蝶華，可提友高年警輕高來危DL幸BC染L生存?年齡18~60歲，IPI≥2分?共6~8療程?主要終點：OS?次要終點：ORR,PFS,安全性?入組159例患者R-葵CH蒸OE禍P1闊4vs袍.R-障CH嗓OP離14(丹麥)An違n弊On滿co顯l.20刊12厭J蒜an塔;2存3(氧1)嚴:1廟47劣-5狗3.德國缺DS幅HN肅HL寒2漁00格2-袖1：1)購HD鄙T救/標AS郊CT不優(yōu)弓于R聯(lián)合牧傳統(tǒng)把化療助一線蔬治療年輕(a班ge治<魯6批1恭yr鄙s高危緩（aa級IP陪I肅2-販3)患者(N膚=內(nèi)2狗62般)，中位胡隨訪43個月8竄cy盼cl睬es偷R窮-C遇HO酷EP駱-1野4闖vs牙4均c現(xiàn)yc汁le愈s釀R-躬Me炮ga票CH悄OE撓P鑒+昌AS揉CT75冬%的患你者獲迎得CR幅/C敵Ru，R-獄Me館ga剖CH雁OE朽P訪+厘AS呼CT不優(yōu)紗于R-販CH干OE晃P-感143/群4級毒叢性（AE滴s）R-膽Me告ga漿CH屯OE變P組更多R-虜Me鼠ga肺CH千OE循P殿fo益ll柱ow鋤ed愁b撿y莊AS張CT殘n平ot發(fā)s匹up約er奇io添r往R-填CH娃OE納P-起14Sc依hm磁it元z拴N,檢e賽t救al霸.緒AS鐵CO印2窗01壓1.豆A請bs萌tr示ac靠t繞80短02輔.主要恒終點:遮OS和PF家SCl探in象ic闖al橫Tr艇ia雷ls管.g彩ov容.提NC歸T0熔00得04銳03逝1.紀S夢ti好ff夕P子J,仔e侍t溉al秒.布AS揉CO含2但01灘1.豬A膽bs態(tài)tr仗ac尸t架80促01SW載OG脾9畝70塊4聲II淡I期研愚究:中-高危/高危DL炎BC耳LCH去OP播±馳R8vs盡C熱HO帖P得±唐R6方+A慕SC船T巨塊型II/

Ⅲ-IV期,中-高危

或

高危CD20+NHL(N=276)CHOP±R5

PR或CRCHOP±R3

CHOP±R1

+ASCT*疾病危險度分層(中-高危vs高危)若<PR退組(N=253)2)嚴高危族I心PI快，刃HD伐T化/裝AS閘CT優(yōu)于R聯(lián)合姓傳統(tǒng)宗化療多項寬II怨I期膝研究淡顯示擇HD骨S/黑AS兼CT設的生鐘存獲多益不探一致緒，尚避無明腫確的痛共識AS糧CT麗在鼻R-廈CH綱OP樓療后銜提高棋了P皺FS闖，總項生存旱優(yōu)勢晚尚待舒觀察塵。在R捆-加鄙強誘愧導方考案（緩CH嗚OE慣P1亦4，潛AC楊BV踏P）欠下O貞S仍撈未改湊善，清且A土SC占T的壓不良賄反應逃更大痰，提邊示A涌SC勾T仍好無明棄確優(yōu)炮勢AS笛CT閘在年嚴輕高塔?；伎蛘咭粦c線治蜂療小結瞇：總結位：E略SM廈O指趙南D匪LB陽CL蟲誘導棉治療年輕寸低危慰及低哲-中認危盜(a私aI策PI飲0,旺1憂)R-悉CH喝OP嘗-2余1直x珠6-芹8趕[I猜,溝A]年輕轎高危研及高史中危印(致aa愛IP鋼I栽≥痕2)臨床哲試驗6-承8譯x數(shù)CH熟OP涼-2資1亡+纏8R屋[準I,棄A庸]提高揉劑量釀密度叮或劑告量強杜度的墊化療母亦可沿考慮貴：R熄-C茂HO評P-熟14縮慧,州R宮-A待CV號BP途-1執(zhí)4，R-hy蹈pe竄r-CV羽AD、R靈-E嘗PO襪CHHD踐T/沃AS傷CT一線澡鞏固互尚在碎研究遞中60粱-膀80脫歲聞的患啞者8言x海R-錯CH撫OP殖-2慨1績[I峽,胳A]6恨x醉CH廚OP容-1慣4印+嘗8R80區(qū)歲以挺上的學患者Ri察tu降xi盤ma蒼b聯(lián)朵合減憤低劑留量的屠化療Ti付ll遞y窄H.灣,e肅t怎al僅.A少nn禾O喪nc廉ol跡,汗20剝10川,店21教(晶Su則pp證le陜me戶nt當5克)浪:印iv美17屈2–號iv恩17唉4復發(fā)額/難景治性