XXX大學(xué)XXX醫(yī)院吞咽功能評(píng)估與處理規(guī)范編號(hào)：NS-SSD-WI-317脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書版號(hào)：C.0頁碼：1/71.0概述1.1吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。1.2我科易發(fā)生吞咽功能障礙的患者有：脊柱疾病伴有帕金森/老年癡呆/返流性食管炎等患者、上頸椎疾病患者、頸椎手術(shù)后患者、頸脊髓損傷伴高位截癱患者、氣管切開患者、老年人等。1.3吞咽障礙的不良后果有：誤吸和誤吸性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良及脫水。1.4常見的吞咽障礙的癥狀與體征。癥狀包括：飲水嗆咳、咽喉部異物感、進(jìn)食后嘔吐。常見的體征包括：流涎，聲音嘶啞，痰液增多，吞咽反射減弱或消失，進(jìn)食易疲勞，口顏面、舌、咽喉肌肉無力萎縮，氣管切開和氣管插管、反復(fù)的肺炎和體重減輕。2.0評(píng)估2.1標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(StandardizedSwallowingAssessment，SSA)——是一種簡(jiǎn)便的床旁吞咽功能檢查方法。SSA分為三部分：（1）臨床檢查，包括意識(shí)、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽。（2）讓患者吞咽5ml水3次，觀察有無喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能等情況。（3）如上述無異常，讓患者吞咽60m1水，觀察吞咽需要的時(shí)間、有無咳嗽等。SSA結(jié)果判斷：根據(jù)患者飲水的情況推斷是否存在誤咽。陽性——患者有飲水時(shí)嗆咳或飲水后聲音變化，推斷存在誤咽；陰性一一患者無飲水時(shí)嗆咳或飲水后聲音變化，推斷不存在誤咽?；颊逽SA篩查為陽性，提示可能存在誤吸。如上述檢查項(xiàng)目均無異常，則認(rèn)為患者SSA篩查為陰性，不存在誤吸。XXX大學(xué)XXX醫(yī)院吞咽功能評(píng)估與處理規(guī)范編號(hào)：NS-SSD-WI-317脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書版號(hào)：C.0頁碼：2/72.2功能評(píng)估2.2.1口顏面功能評(píng)估主要包括唇、下頜、軟腭、舌等與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)、力量及感覺檢查。①唇、頰部的運(yùn)動(dòng)：靜止?fàn)顟B(tài)唇的位置及有無流涎，做唇角外展動(dòng)作觀察抬高和收縮的運(yùn)動(dòng)、做閉唇鼓腮、交替重復(fù)發(fā)“u”和“i”音、觀察回話時(shí)唇的動(dòng)作。②頜的運(yùn)動(dòng)：靜止?fàn)顟B(tài)下頜的位置，言語和咀嚼時(shí)和的位置，是否能抗阻力運(yùn)動(dòng)。③舌的運(yùn)動(dòng)：靜止?fàn)顟B(tài)下舌的位置，伸舌運(yùn)動(dòng)、舌抬高運(yùn)動(dòng)、舌向雙側(cè)的運(yùn)動(dòng)、舌的交替運(yùn)動(dòng)、言語時(shí)舌的運(yùn)動(dòng)。舌的敏感度程度，是否過度敏感及感覺消失。④軟腭運(yùn)動(dòng)：發(fā)“a”音觀察軟腭的抬升、言語時(shí)是否有鼻腔漏氣；軟腭抬升差的患者刺激腭弓是否有上抬。2.2.2咽功能評(píng)估吞咽反射檢查包括咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射等。2.2.3喉功能評(píng)估包括在持續(xù)發(fā)元音和講話時(shí)聆聽音質(zhì)、音調(diào)及音量，如聲音震顫和沙啞等情況，吞咽時(shí)的吞咽動(dòng)作（喉上抬的幅度）。2.3攝食評(píng)估①精神意識(shí)狀態(tài)；②呼吸狀況；③口腔控制食物情況；④進(jìn)食前后聲音的變化；⑤吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性；⑥咳嗽情況；⑦進(jìn)食的體位選擇；⑧食物的內(nèi)容和質(zhì)地的選擇；⑨分泌物情況（主要是痰液）等。2.4營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)①應(yīng)注意詢問應(yīng)用攝入的方法；②注意詢問食物及液體攝入的類型、數(shù)量及頻率。2.5心理問題吞咽障礙可引發(fā)許多心理問題，如焦慮、羞恥、窘迫、恐懼及自尊心下降等，約33%的吞咽障礙患者存在抑郁狀態(tài)。通過上述各項(xiàng)檢查與評(píng)估，可初步得出：①患者吞咽異常的可能原因；②最容易吞咽哪種食物；③食物放于口中的最佳位置；④采取何種姿勢(shì)吞咽；⑤是否需要進(jìn)一步完善儀器檢查。XXX大學(xué)XXX醫(yī)院吞咽功能評(píng)估與處理規(guī)范編號(hào)：NS-SSD-WI-317脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書版號(hào)：C.0頁碼：3/73.0措施3.1面部及咽肌肉的功能康復(fù)訓(xùn)練，包括感覺刺激、口面部肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吞咽肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)訓(xùn)練、吞咽技巧訓(xùn)練等。3.1.1唇部運(yùn)動(dòng)練習(xí)①抿起嘴唇，維持5秒，重復(fù)5次；②攏起嘴唇，維持5秒，重復(fù)5次；③閉緊雙唇，維持5秒，重復(fù)5次。④雙唇含著壓舌板，用力閉緊及拉出壓舌板，與嘴唇對(duì)抗力，做抗阻力訓(xùn)練，維持5秒，重復(fù)5次。⑤吹哨子訓(xùn)練：根據(jù)患者唇的力量，應(yīng)用不同形狀哨子和不同壓力的哨子，作漸進(jìn)性吹哨子訓(xùn)練。3.1.2下頜、面部及頰部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練①把口張開至最大，維持5秒，然后放松，重復(fù)10次；②將下頜向左右兩邊移動(dòng)，維持5秒，重復(fù)10次；③把下頜移至左/右邊，維持5秒，然后放松，或夸張地做咀嚼動(dòng)作，重復(fù)10次；④張開說“呀”，動(dòng)作要夸張，然后迅速合上。重復(fù)10次。⑤緊閉嘴唇、鼓腮，維持5秒，放松，再作將空氣快捷地在左右面頰內(nèi)轉(zhuǎn)移，猶如漱口動(dòng)作，重復(fù)5~10次。3.1.3舌、軟腭的力量及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練①深盡量伸出口外，維持5秒，然后縮回，放松，重復(fù)5~10次；②舌盡量貼近硬腭向后回縮口腔內(nèi)，維持5秒，然后放松，重復(fù)5~10次。③快速地伸縮舌運(yùn)動(dòng)，重復(fù)5~10次；④用舌尖舔唇一圈，重復(fù)5~10次；⑤將舌伸出，快速地舔左右唇角，重復(fù)5~10次；⑥伸出舌，用壓舌板壓向舌尖，讓舌尖抗阻力，維持5秒，重復(fù)5~10次。3.1.4聲帶閉合、喉上抬練習(xí)聲門關(guān)閉時(shí)防止誤吸的一項(xiàng)重要措施。①練習(xí)腹式呼吸，作咳嗽訓(xùn)練：腹式呼吸維持5~10秒，作一次咳嗽。按循序漸進(jìn)原則，視患者的體力及動(dòng)作的領(lǐng)悟能力而定需要練習(xí)的總次數(shù)。②通過聲門開始發(fā)聲，逐漸增加音量：發(fā)元音“i”的訓(xùn)練，音調(diào)由低音，逐漸延長(zhǎng)發(fā)高音調(diào)，以促進(jìn)聲帶最大程度的閉合。③持續(xù)發(fā)音：發(fā)音的持續(xù)時(shí)間根據(jù)患者的基礎(chǔ)能力而定，努力延長(zhǎng)發(fā)音的時(shí)間，同時(shí)保持發(fā)出的音質(zhì)連貫一致。④運(yùn)用各種音調(diào)進(jìn)行持續(xù)性發(fā)聲，訓(xùn)練聲帶的向前關(guān)閉以及喉上抬運(yùn)動(dòng)。⑤LSVT訓(xùn)練法：專門用于訓(xùn)練聲帶的開閉功能。進(jìn)行持續(xù)的元音發(fā)音，逐漸拉長(zhǎng)，增強(qiáng)聲帶的閉合能力。XXX大學(xué)XXX醫(yī)院吞咽功能評(píng)估與處理規(guī)范編號(hào)：NS-SSD-WI-317脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書版號(hào)：C.0頁碼：4/73.1.5Masake訓(xùn)練法又稱舌制動(dòng)吞咽法。吞咽時(shí)通過對(duì)舌的制動(dòng)，使咽后壁向前圖運(yùn)動(dòng)與舌根部相貼近，增加咽的壓力，使食團(tuán)推進(jìn)加快。訓(xùn)練方法：吞咽時(shí)，將舌尖稍后的小部分舌體固定于牙齒之間或治療師用手拉出一小部分舌體，然后讓患者作吞咽運(yùn)動(dòng)，使患者咽壁向前收縮。此法主要運(yùn)用于咽后壁向前運(yùn)動(dòng)較弱的吞咽障礙患者。3.1.6呼吸訓(xùn)練正常吞咽時(shí)，呼吸停止，而吞咽障礙患者有時(shí)會(huì)在吞咽時(shí)吸氣，引起誤吸。另外，有時(shí)由于胸廓過度緊張或呼吸肌肌力低下、咳嗽能力減弱，無法完全咳出誤吸物，呼吸訓(xùn)練則有助于改善此類情況。呼吸訓(xùn)練包括：①通過提高呼吸控制能力來控制吞咽時(shí)的呼吸。如吹肥皂泡、吹哨子分級(jí)訓(xùn)練，同時(shí)運(yùn)用腹式呼吸，并延長(zhǎng)吹肥皂泡、吹哨子的氣流。②強(qiáng)化腹肌，學(xué)會(huì)迅速隨意的咳嗽。強(qiáng)化咳嗽力量有助于除去殘留在咽的食物，排除呼吸道有害物。③通過學(xué)習(xí)腹式呼吸來緩解頸部肌肉過度緊張。④縮口呼吸訓(xùn)練。3.2吞咽姿勢(shì)的調(diào)整3.2.1身體姿勢(shì)調(diào)整常用的體位調(diào)整包括頸部前傾半坐臥位、側(cè)位半坐臥位。偏癱患者，可采用健側(cè)側(cè)臥的側(cè)位半坐臥位。3.2.2頭部姿勢(shì)調(diào)整包括低頭、仰頭或頭旋轉(zhuǎn)等。①仰頭吞咽，能使口咽的解剖位置變寬，對(duì)口或舌功能缺損的患者，食團(tuán)較容易進(jìn)入口腔咽。②低頭吞咽，指下頜與胸骨柄接觸，能使口咽解剖結(jié)構(gòu)變窄，使舌骨與喉之間的距離縮短；同時(shí)會(huì)厭軟骨被推接近咽后壁，使它們之間距離縮小，呼吸道入口變窄。③轉(zhuǎn)頭或頭旋轉(zhuǎn)吞咽，主要應(yīng)用于單側(cè)吞咽功能減弱的患者。特定吞咽異常采用的姿勢(shì)與作用原理（見下頁）XXX大學(xué)XXX醫(yī)院吞咽功能評(píng)估與處理規(guī)范編號(hào)：NS-SSD-WI-317脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書版號(hào)：C.0頁碼：5/7吞咽造影檢查所見異常采用的姿勢(shì)作用的機(jī)制食團(tuán)口內(nèi)運(yùn)動(dòng)慢（舌的后退力差）仰頭吞咽利用重力使食團(tuán)移動(dòng)咽期吞咽啟動(dòng)遲緩（食團(tuán)已過下頜，咽吞咽尚未啟動(dòng)）低頭吞咽使會(huì)厭谷增寬，防止食團(tuán)進(jìn)入呼吸道，呼吸道入口變窄舌根部后推運(yùn)動(dòng)不足（會(huì)厭谷殘留）低頭吞咽；多次吞咽；從仰頭至點(diǎn)頭吞咽推舌根部向后靠近咽壁一側(cè)聲帶麻痹或手術(shù)切除（吞咽時(shí)發(fā)生誤吸）頭轉(zhuǎn)向患側(cè)；低頭吞咽向甲狀軟骨后腿、施壓；呼吸道入口變窄；使食團(tuán)移向健側(cè)呼吸道閉合不全（吞咽時(shí)誤吸）低頭吞咽使會(huì)厭推后處于更好的保護(hù)呼吸道位置；呼吸道入口變窄呼吸收縮無力（殘留物分布全咽）側(cè)臥吞咽，多次吞咽利用重力作用消除咽殘留物單側(cè)咽麻痹（單側(cè)咽有殘留）頭轉(zhuǎn)向健側(cè)使食團(tuán)向健側(cè)通過同一側(cè)口腔和咽的無力（同側(cè)口腔和咽有殘留）頭側(cè)向患側(cè)使患側(cè)吞咽通道解剖結(jié)構(gòu)變得狹窄或關(guān)閉把食團(tuán)擠壓下去環(huán)咽段功能紊亂左、右轉(zhuǎn)頭牽拉環(huán)狀軟骨致后咽壁向外，降低環(huán)咽段的靜止壓3.3改善食物的物理性狀，以利于吞咽。3.3.1常用的食物形態(tài)：①軟質(zhì)食物；②糊狀食物；③濃稠流質(zhì)；④稀流質(zhì)等。3.3.2吞咽障礙患者食物質(zhì)地的選擇，見下表：吞咽障礙異常情況適合的食物質(zhì)地應(yīng)避免的食物質(zhì)地舌運(yùn)動(dòng)受限開始時(shí)吃濃稠液體，以后再喝稀液體糊狀食物舌的協(xié)調(diào)性不足濃稠液體糊狀食物舌的力量不足稀液體大量糊狀食物咽期吞咽延遲濃稠液體和食物稀液體和流質(zhì)呼吸道閉合不足布丁和糊狀食物稀液體和流質(zhì)喉上抬不足稀液體很濃稠和高粘稠性食物咽壁收縮不足稀液體很濃稠和高粘稠性食物舌根部后縮不足稀液體高粘稠性食物XXX大學(xué)XXX醫(yī)院吞咽功能評(píng)估與處理規(guī)范編號(hào)：NS-SSD-WI-317脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書版號(hào)：C.0頁碼：6/7 3.4心理干預(yù)吞咽障礙患者常表現(xiàn)不同的心理問題，如焦慮、恐懼、悲觀、自卑、依賴等心理。①取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。②鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，消除自卑心理。③加強(qiáng)飲食護(hù)理，減輕焦慮情緒。④加強(qiáng)護(hù)患溝通，減輕恐懼心理。⑤積極與患者家屬、朋友、同事聯(lián)系，讓他們給與患者更多的關(guān)心和照顧，消除悲觀心理。⑥重視恢復(fù)期的指導(dǎo)，消弱患者依賴心理?！鞠嚓P(guān)鏈接】一、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)評(píng)定吞咽反射誘發(fā)功能1、方法患者取坐位，或半坐臥位。檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，讓患者盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)，越過手指，向前上方移動(dòng)然后在復(fù)位，通過手指確認(rèn)這種上下運(yùn)動(dòng)，下降時(shí)即為吞咽的完成。2、結(jié)果觀察在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和喉上抬的幅度，高齡患者30秒內(nèi)完成3次即可，口干患者可在舌面沾少量水后讓其吞咽，如果喉上下移動(dòng)小于2cm，則可視為異常。二、飲水試驗(yàn)篩查患者有無吞咽障礙及其程度1、方法先讓患者單次喝下2~3茶匙水，如無問題，再讓患者想平常一樣喝下30ml水，然后觀察和記錄飲水時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀況等。飲水狀況的觀察包括啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊飲邊嗆、小心翼翼地喝等表現(xiàn)，飲后聲音變化、患者反應(yīng)、聽診情況等。2、分級(jí)按5級(jí)分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄Ⅰ級(jí)：可一次喝完，無嗆咳；Ⅱ級(jí)：分兩次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級(jí)：常常嗆住，難以全部喝完。XXX大學(xué)XXX醫(yī)院吞咽功能評(píng)估與處理規(guī)范編號(hào)：NS-SSD-WI-317脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書版號(hào)：C.0頁碼：7/73、診斷標(biāo)準(zhǔn)正常：在5秒內(nèi)喝完，分級(jí)在Ⅰ級(jí)；可疑：飲水喝完時(shí)間超過5秒以上，分級(jí)在Ⅰ~Ⅱ級(jí)；異常：分級(jí)在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。用茶匙飲用，每次喝一茶匙，連續(xù)兩次均嗆住屬異常。三、染料測(cè)試