關于耳鼻喉科手術的麻醉第1頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo手術特點疾病常累及氣道或壓迫氣管,需要在圍術期妥善處理手術部位多在腔隙深部,解剖結構復雜手術野小,操作困難范圍在頭頸和顏面部,手術常與麻醉共同合用同一氣道。第2頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo第1節(jié)麻醉特點喉部神經支配感覺支分布于會厭到聲帶的粘膜運動支支配環(huán)甲肌和杓橫肌喉上神經喉返神經感覺支分布于聲帶以下至氣管的帖膜運動支支配除環(huán)甲肌以外的所有喉部肌肉*注:喉上神經阻滯清醒氣管插管；喉返神經阻滯聲帶麻痹

第3頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo術前用藥常用顛茄類藥,減少鼻及咽喉部分泌。阿片類藥慎用于咽喉部和中耳手術,以免抑制喉保護反射及引起惡心嘔吐。鎮(zhèn)靜藥可鎮(zhèn)靜和抗焦慮。但對氣道阻塞病員，使用鎮(zhèn)靜藥需特別慎重。

嚴重氣遭梗阻或扁桃體術后出血者應免用術前藥,僅需抗呼吸道分泌藥。第4頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo第2節(jié)麻醉選擇局麻適應癥:耳鼻喉科手術多數(shù)可選用局麻。優(yōu)點:全身干擾少；嘔吐誤吸的可能性?。痪致樗幰褐屑佑媚I上腺素,可減少手術野滲血利于手術操作；保留意識可望手術中取得病人配合。缺點:頭面口腔血供豐富,局麻藥吸收迅速,且誤注入血管的可能性大。第5頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo常用局麻方法:1)耳廓外耳道口手術:l%利多卡因局部浸潤。2)耳道及鼓室成形手術等:1%利多卡因阻滯下列有關神經：(1)外耳道前壁和鼓膜的耳顳神經鼓室支；(2)耳上部及耳道頂壁皮膚的耳顳神經耳支；(3)耳道上三角區(qū)棘、乳突前緣骨膜的迷走神經耳支和耳后的耳大神經。第6頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo3)鼻腔內手術可直接用三片浸有1%利多卡因和1:100000的腎上腺素合液的棉片留置在粘膜表面,分別阻滯蝶腭神經、鼻睫神經和鼻腭神經。4)外鼻手術須作鼻外神經、滑車神經和眶下神經阻滯。5）上頒竇手術除表面麻醉外,可阻滯蝶腭神經節(jié)。第7頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo6)喉頭手術局麻包括在舌根部涂利多卡因軟膏；在咽后壁、聲帶、會厭部噴2%~4%利多卡因溶液；在梨狀窩部用浸有局麻藥液紗布塊留置1~2min,以阻滯喉上神經的喉內分支；病情允許時作環(huán)甲膜穿刺,氣管內注入2%利多卡因1~2m1等(最大安全量是1mgkg〉。7)喉上神經阻滯可在舌骨下角附近穿刺。8)舌咽神經阻滯在腭咽弓中點稍后方向側壁穿刺,可有效地消除張口器反射。第8頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo全麻適應癥小兒和神經緊張病人,局麻手術的效果也難以保證。氣道出血,局麻病人往往難以合作,常需全麻。手術范圍廣、難度大或精細的顯微外科手術,要求病員長時間固定頭部在特定位置不動者宜選全麻內窺鏡手術中因喉頭反射及迷走神經和舌咽神經刺激,可影響循環(huán),單純局麻也難以完全控制。手術涉及前庭易引起惡心,嘔吐、眼球震顫和頭痛,難在局麻下完成。第9頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo全麻優(yōu)缺點優(yōu)點:不受手術范圍和時間的限制；氣管內插管可控制氣道,防止血和膿液等誤吸入肺。缺點:可因病變出現(xiàn)氣管插管困難；麻醉與手術常用同一氣道,可相互干擾；全麻下并用腎上腺素,有引起心律失常的顧慮等；病人消失不能得到配合；對全身影響較大,不良反應多。第10頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo氣管插管困難體征極度肥胖小下頜,上顱前突小短脖；下頒面骨發(fā)育不全、上腭弓高,先天性后鼻孔閉鎖；類風濕關節(jié)炎影響頸椎活動、張口和累及環(huán)杓關節(jié)活動下頜活動受限、張口困難,(解剖異常、扁桃體周圍膿腫、會厭炎、頜下蜂窩織炎等頭頸部炎癥、水腫或膿腫)；氣道巨大惡性腫瘤阻塞氣道和妨礙暴露聲門,尤其是聲門上脆性大,易碎的增生性腫瘤如乳突狀瘤；聲門下狹窄綜合怔及頸部腫瘤第11頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo氣道阻塞部位與麻醉的關系聲門上阻塞:直接影響喉鏡暴露聲門聲門下阻塞:雖可看清聲門,但氣管導管宜細,插入操作宜小心未能控制氣道之前,嚴禁貿然應用全麻藥或使用肌松藥病理情況未明確之前不應作清醒盲探插管,而應在直接喉鏡或纖維支氣管鏡明視下插管。因病理情況致插管困難者第12頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo氣管造口指征上氣道炎性水腫、巨大聲門腫瘤、喉創(chuàng)傷及異物阻塞者因聲帶麻痹而有慢性肺誤吸者因肌無力、昏迷而失去氣道保護性反射病員靜息時有喘鳴、呼吸困難而氣管插管失敗者手術范圍廣泛的頭頸手術,為確保術后順利康復可作預防性氣管造口第13頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo麻醉中注意事項氧化亞氮不適用于曾作過耳科手術的病人,患小耳炎、鼻竇炎和上呼吸道感染病人,以及咽后壁疾病妨礙耳咽管通暢的病人。手術在鼻咽、喉或氣管內進行時,麻醉與手術共同合用同一氣道,麻醉醫(yī)師不能接近氣道,此時既要保證病人安全,又要不影響手術操作。手術操作和頭位的改變可能導致氣管內導管扭曲或變位,甚至引起導管脫出聲門或滑入遠端一側支氣管,可能發(fā)生氣道阻塞、單側肺通氣或肺不張。第14頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo鼻咽喉手術時,術者常在咽腔用紗條填塞,以防止咽喉部積聚的液體進入氣道。此局部剌激可引起病人不適,甚至引起血壓升高,老年人和肺功能不全病人還可影響通氣功能或引起心律失常。同時,咽腔填塞可促使積聚在咽喉部的液體進入胃內,也使失血難以估計。麻醉期間保持氣道通暢和保證足夠的氣體交換是關鍵問題*注:麻醉后病人肩部墊高導管略微外移；使用開口器后,導管通常外移1~4cm。麻醉時注意使導管前端接近隆突，尤其注意小兒，避免導管脫出。*注:填塞紗條拔除時容易刺激咽喉,如果同時拔除氣管導管,容易引起第15頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo第3節(jié)幾種耳鼻喉科手術的麻醉一、耳科手術1、特點:耳部于術多數(shù)雖不與麻醉共用同一氣道,但麻醉操作仍不易接近頭面。2、麻醉選擇:(1)多數(shù)可在局麻下完成。(2)時間超過2h,操作較困難,尤其是顯微外科手術,則多數(shù)需在全麻下進行。第16頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo3、麻醉方法:(1)全麻常用氣管內麻醉。(2)慎用高濃度氧化亞氮時。如使用其濃度應限制在50%,縫合中耳之前,至少停吸氧化亞氮15min；在關閉中耳前需用空氣沖洗中耳。

(3)為防止損傷面神經,常需測定面神經功能,肌松藥的用量應控制在肌顫搐不完全壓抑狀態(tài),即維壓抑80%~90%即足。(4)手術對肌松要求不高,一般可不用肌松藥。(5)耳部手術中要注意頸過伸或頭扭轉的影響,前者可能損傷臂叢神經,后者可能影響頸動脈血流灌注。第17頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo

二、鼻腔和鼻竇手術1、鼻腔和鼻竇手術多數(shù)可在局麻下完成。2、鼻竇惡性腫瘤根治術、鼻出血止血或鼻咽纖維瘤摘除術等復雜手術需全麻。3、有些手術出血量大,術中要正確估計失血量。第18頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo4、術后吸盡鼻咽部積血、然后取出填塞物再拔管。5、鼻腔出血時,血液可被咽入胃,注童透導期或拔管后嘔吐誤吸。6、注意鎮(zhèn)痛藥的用量,防止術后氣道保護性反射受抑制而致血液誤吸。第19頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo三、扁桃體摘除術1、麻醉方法1)患者多為兒童,手術速度度快反應輕,多可采用局麻。2)不能合作的兒童則用全麻。第20頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo2.全麻要求:1)術前用抑制分泌的藥必不可少。2)術中由于部分血液進入胃,失血量估計易偏低。3)手術結束待病員清醒及氣道保護性反射恢復,才拔去氣管導管。4)為減少拔管后發(fā)生喉痊孿,可靜滴利多卡因1.0~1.5mg/kg。第21頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo5)術后重點預防咽部血液誤吸、氣道侵阻和扁桃窩術后出血。6)扁桃體摘除術后6小時可發(fā)生再出血,因而再手術止血時應注意:(l)免用術前藥,或到手術室后酌情給藥:(2)因血液入胃,麻醉處理原則需同飽胃病員,一般以明視經鼻腔插管為好。(3)正確估計失血量,糾正低血容量。第22頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo

四、內窺鏡檢查1、內窺鏡檢查適應癥:1)診斷如聲嘶、喘鳴、咯血和多痰等的病因。2)如聲帶息肉摘除、氣管異物取出和乳頭狀瘤電灼等治療。第23頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo2、其麻醉的主要困難在于麻醉與手術共用同一氣遭，有相互干擾問題,要求維持足夠的肺泡氣體交換和檢查后迅速恢復氣道保護性反射,這對預期有氣道出血者尤為重要。此外,要注意保護牙齒,消除張口反射、咳嗽,喉痙攣和心律失常,術中要求咬肌和咽喉肌群有一定的松弛,防止病人突然活動。喉顯微外科手術時要求聲帶完全靜息。內窺鏡檢查的操作時間長短不一:麻醉應做到既滿足手術要求,又要求病人在術畢盡早蘇醒。第24頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo3、麻醉方法:1)局麻:(1)短小手術,估計氣道無出血危險及能合作者的病人可選用局麻.(2)氣道有不同程度阻塞者盡可能不用全麻,以免演變?yōu)橥耆詺獾雷枞?3)纖維光導喉鏡或纖維光導支氣管鏡檢查時,一般均可用局麻。(4)局麻范圍包括雙側喉上神經和舌咽神經阻滯、環(huán)甲膜穿刺氣管內注射局麻藥,或咽后壁、聲門、氣管表面麻醉,同時分次小量靜脈注射鎮(zhèn)靜藥,但必須嚴防呼吸循環(huán)抑制。第25頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo2)全麻:(1)硬管喉鏡或支氣管鏡檢查時,有時需要全麻。(2)細管徑氣管導管適用于直接喉鏡檢查或喉顯微外科手術,可減少對術者操作的干擾。管徑5~6.5mm、低壓大容量套囊的細導管最為適用。(3)靜脈注射琥珀膽堿,也可應用中時效的維庫溴銨或阿曲庫銨并控制呼吸,可保證氣道通暢,聲帶完全靜息不動,不出現(xiàn)喉痙攣及麻醉時間不受限制。第26頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo(4)全麻不插氣管導管的實施方法有兩種①強效吸入全麻藥和氧誘導后,在保留自主呼吸的同時輔以喉局部麻醉；第27頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo②誘導后置細塑料導管至隆突處供氧,并靜脈注射小劑量琥珀膽堿使呼吸暫停,此法雖能保持Pa02,但不能防止呼吸暫停后PaC02以每分鐘0.40~0.53kpa(3~4mmHg)速度的自然升高。為防止PaC02升高,需增大氧流量至10~15L/min,且限定手術操作在5分鐘左右完成。若將塑料供氧管與高頻射流通氣機相連作通氣,則允許適當延長檢查和操作時間。如果將經支氣管鏡側管行高頻射流通氣,短期內可維持良好的Pa02和PaC02。第28頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo(5)內窺鏡檢查中要監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖改變。(6)鏡撿操作可能加重氣道阻塞,或損傷氣道而發(fā)生出血、氣管破裂,或因氣道壓力過高而發(fā)生氣胸；此對兒童病例尤應警惕。(7〉手術剌激咽喉壁可產生應激反應處理方法:①加深吸入麻醉；②靜注利多卡因1.5mg/kg；③靜注芬太尼1.0~2.Oug/kg；④用腎上腺素β受體阻滯藥。*注:可用于抑制開口器反射第29頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo五、全喉截除術1.特點:1)手術范圍廣,部位探。2)可能出現(xiàn)氣管插管困難:術前并存氣道部分阻塞；已施行放射治療者；存在喉水腫、牙關緊閉,組織纖維化、喉及會厭固定等這些情況。3)氣道嚴重阻塞或靜息時有喘鳴的病人,術前尤應充分估計病變位置、范圍和程度,然后再決定麻醉方式。第30頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo2.麻醉注意事項:1)喉癌病人常有多年吸煙史及并存肺阻塞性通氣障礙疾病,術前應戒煙作肺功能測定,進行慢性支氣管炎治療如理療、祛痰、抗生素和支氣管擴張藥等。2)有些病人可能需先作氣管造口插管,然后再吸入全麻藥。3)中度氣道狹窄病人于全麻誘導后,可能阻塞加重。4)全麻過程中應維護氣道通暢,術中需保留自主呼吸。5)手術操作壓迫頸動脈竇可引起反射性心動過緩和低血壓,甚至心搏驟停。第31頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo6)警惕頸部大靜脈破裂時可能發(fā)生氣拴。(1)發(fā)生氣栓,立即停用氧化亞氮,用純氧作正壓呼吸；(2)局部用濕紗布加壓,以防止空氣繼續(xù)進入并止血；(3〉改頭低左側臥位；(4)氣栓量大時,應安置心導管至右心房以抽吸空氣。*注:術者先局麻氣管切開,插入氣管導管,然后快速誘導。第32頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo六、氣道激光手術1.激光是放射性激發(fā)輻射增聚所產生的一束波長相同、光子相同、同一方向運動的單色光。2.激光與組織相互作用的生物學基礎是：不同激光的特定波長的能量能被某一組織吸收,該組織成為此激光特定光波的靶組織,而同時又不會損傷周圍其它組織。第33頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo3、用于氣道手術的激光有兩種二氧化碳激光和摻釹–釔鋁石榴石激光4、激光手術的憂點在于出血少,可凝結小血管止血；切割組織精確,可保留正常組織