尿路感染第一頁，共六十四頁。整理課件概述(ɡàishù)定義：各種病原微生物在尿路中生長、繁殖(fánzhí)而引起的尿路感染性疾病好發(fā)人群：育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者尿路感染是臨床較常見細(xì)菌感染性疾病之一，在感染性疾病中僅次于呼吸道感染而屈居第二第二頁，共六十四頁。整理課件解剖(jiěpōu)生理尿路包括(bāokuò)腎臟、輸尿管、膀胱、尿道上尿路：腎臟、輸尿管下尿路：膀胱、尿道分界點：膀胱(pángguāng)輸尿管開口第三頁，共六十四頁。整理課件解剖(jiěpōu)生理第四頁，共六十四頁。整理課件解剖(jiěpōu)生理第五頁，共六十四頁。整理課件解剖(jiěpōu)生理女性尿道短，長僅2.5-5cm，平均3.5cm，直徑約8mm，易于擴(kuò)張，可達(dá)10-13mm，沒有彎曲，在陰道之前恥骨聯(lián)合(liánhé)之后第六頁，共六十四頁。整理課件解剖(jiěpōu)生理男性尿道自膀胱頸部(jǐnɡbù)的尿道口至尿道外口，長約16-22cm，管徑平均5-7mm第七頁，共六十四頁。整理課件分類(fēnlèi)根據(jù)感染部位分類上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常分類復(fù)雜性尿路感染：指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管反流等功能上或解剖上的異常的尿路感染，或在慢性(mànxìng)腎實質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染非復(fù)雜性尿路感染第八頁，共六十四頁。整理課件分類(fēnlèi)根據(jù)有無(yǒuwú)臨床癥狀分類有癥狀尿路感染無癥狀尿路感染根據(jù)病史分類初發(fā)尿路感染再發(fā)尿路感染：復(fù)發(fā)、重新感染第九頁，共六十四頁。整理課件病因(bìngyīn)細(xì)菌G-桿菌（最常見）大腸埃希菌（最常見，約占全部尿路感染的80-90%）變形桿菌克雷伯桿菌G+菌：糞鏈球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌病毒腺病毒可在兒童和一些年輕人中引起(yǐnqǐ)急性出血性膀胱炎，甚至引起(yǐnqǐ)流行衣原體真菌第十頁，共六十四頁。整理課件感染(gǎnrǎn)途徑上行感染血行感染直接(zhíjiē)感染淋巴道感染第十一頁，共六十四頁。整理課件感染(gǎnrǎn)途徑上行感染約占尿路感染的95%病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱(pángguāng)、輸尿管、腎盂引起的感染正常情況下，前尿道和尿道口周圍定居著少量細(xì)菌，如鏈球菌、乳酸菌、葡萄球菌、類白喉桿菌等，但不致病第十二頁，共六十四頁。整理課件感染(gǎnrǎn)途徑血行感染少見（<3%），病原菌通過血運(yùn)到達(dá)腎臟(shènzàng)和尿路其他部位多發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者常見病原菌：金黃色葡萄球菌、沙門菌屬、假單胞菌屬、白色念珠菌屬第十三頁，共六十四頁。整理課件感染(gǎnrǎn)途徑直接感染泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織感染時，病原菌偶可直接侵入泌尿系統(tǒng)淋巴(línbā)道感染罕見，盆腔和下腹部器官感染時，病原菌可從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)第十四頁，共六十四頁。整理課件機(jī)體防御(fángyù)功能正常情況下，進(jìn)入膀胱的細(xì)菌很快被清除，是否發(fā)生尿路感染除與細(xì)菌的數(shù)量、毒力有關(guān)(yǒuguān)外，還取決于機(jī)體的防御功能第十五頁，共六十四頁。整理課件機(jī)體的防御機(jī)制排尿的沖刷作用尿道和膀胱黏膜的抗菌能力(nénglì)尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值前列腺分泌物中含有的抗菌成分感染出現(xiàn)后，白細(xì)胞很快進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液中，起到清除細(xì)菌的作用輸尿管膀胱連接處的活瓣，具有防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管的功能第十六頁，共六十四頁。整理課件尿路感染的易感因素(yīnsù)尿路梗阻結(jié)石(jiéshí)、前列腺增生、狹窄、腫瘤→尿液積聚→細(xì)菌不易被沖刷清除，而在局部大量繁殖膀胱輸尿管反流機(jī)體免疫力低下糖尿病、長期使用免疫抑制劑、長期臥床、嚴(yán)重的慢性病、艾滋病等神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化→支配膀胱的神經(jīng)功能障礙→長時間尿液潴留和/或應(yīng)用導(dǎo)尿管引流尿液第十七頁，共六十四頁。整理課件尿路感染的易感因素(yīnsù)妊娠孕期輸尿管蠕動功能減弱，暫時性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全、妊娠后期子宮增大致尿液引流不暢性別和性活動女性尿道短，中老年男性前列腺增生致尿路梗阻性生活將尿道口周圍細(xì)菌擠壓入膀胱醫(yī)源性因素導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影→尿路黏膜損傷、將細(xì)菌帶入尿路泌尿系結(jié)構(gòu)異常腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植(yízhí)腎、多囊腎遺傳第十八頁，共六十四頁。整理課件臨床表現(xiàn)膀胱炎腎盂腎炎無癥狀細(xì)菌(xìjūn)尿第十九頁，共六十四頁。整理課件膀胱炎占尿路感染的60%以上致病菌：大腸埃希菌主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等一般無全身感染(gǎnrǎn)癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫常不超過38℃第二十頁，共六十四頁。整理課件腎盂腎炎急性腎盂腎炎育齡女性多見，急性起病臨床表現(xiàn)與感染程度有關(guān)全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫＞38℃，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難(kùnnɑn)、下腹部疼痛、腰痛，部分患者下尿路癥狀不典型或缺如體格檢查：除發(fā)熱、心動過速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點壓痛和/或腎區(qū)叩擊痛第二十一頁，共六十四頁。整理課件慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系局部表現(xiàn)均可不典型50%以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同(bùtónɡ)的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等第二十二頁，共六十四頁。整理課件無癥狀細(xì)菌尿患者有真性細(xì)菌尿，而無尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿感演變而來(érlái)或無急性尿路感染史患者可長期無癥狀尿常規(guī)可無明顯異常，尿培養(yǎng)有真性菌尿致病菌多為大腸埃希菌60歲以上老年婦女可達(dá)10%第二十三頁，共六十四頁。整理課件并發(fā)癥腎乳頭壞死指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死常發(fā)生與伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可同時伴發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥和/或急性腎衰竭當(dāng)有壞死組織脫落從尿中排出，阻塞尿管時可發(fā)生腎絞痛靜脈腎盂造影可見腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征”治療：積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用第二十四頁，共六十四頁。整理課件并發(fā)癥腎周圍膿腫致病菌：大腸埃希菌多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素除原有癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，且在向健側(cè)彎腰時疼痛加劇超聲、X線腹部(fùbù)平片、CT有助于檢查治療：抗感染、局部切開引流第二十五頁，共六十四頁。整理課件輔助(fǔzhù)檢查（一）尿液檢查常規(guī)(chángguī)檢查白細(xì)胞排泄率細(xì)菌學(xué)檢查亞硝酸鹽還原試驗其他：尿比重、尿滲透壓、腎小管酸中毒第二十六頁，共六十四頁。整理課件輔助(fǔzhù)檢查常規(guī)檢查

可有白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5/HP稱為白細(xì)胞尿，對尿路感染診斷意義較大部分腎盂腎炎患者可見白細(xì)胞管型部分患者有鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)多為3-10/HP，呈均一性紅細(xì)胞尿，極少數(shù)急性膀胱炎可出現(xiàn)肉眼(ròuyǎn)血尿蛋白尿多為陰性-微量第二十七頁，共六十四頁。整理課件輔助(fǔzhù)檢查白細(xì)胞排泄率準(zhǔn)確留取3小時尿液，立即進(jìn)行尿白細(xì)胞計數(shù)，所得白細(xì)胞數(shù)按每小時折算白細(xì)胞計數(shù)<2*105/h正常人白細(xì)胞計數(shù)>3*105/h陽性(yángxìng)白細(xì)胞計數(shù)（2-3）*105/h可疑第二十八頁，共六十四頁。整理課件輔助(fǔzhù)檢查細(xì)菌學(xué)檢查（1）涂片細(xì)菌檢查清潔中段尿沉渣涂片，計算10個視野細(xì)菌數(shù)，取平均值，若每個視野下可見1個或更多細(xì)菌，提示尿路感染（2）細(xì)菌培養(yǎng)取清潔中段尿、導(dǎo)尿、膀胱穿刺(chuāncì)尿做細(xì)菌培養(yǎng)中段尿細(xì)菌培養(yǎng)≥105/ml，真性菌尿，確診尿路感染104-105/ml，可疑陽性，復(fù)查

＜104/ml，可能污染恥骨上膀胱穿刺尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長即為真性菌尿第二十九頁，共六十四頁。整理課件輔助(fǔzhù)檢查尿培養(yǎng)假陽性中段尿收集不規(guī)范，標(biāo)本被污染尿標(biāo)本在室溫下存放超過1小時才進(jìn)行(jìnxíng)接種檢驗技術(shù)錯誤尿培養(yǎng)假陰性近7天內(nèi)使用過抗生素尿液在膀胱內(nèi)停留時間不足6小時收集中段尿時，消毒藥混入尿標(biāo)本飲水過多，尿液被稀釋感染灶排菌呈間歇性第三十頁，共六十四頁。整理課件輔助(fǔzhù)檢查（二）血液檢查急性腎盂腎炎時白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移急性腎盂腎炎血沉可增快慢性(mànxìng)腎盂腎炎腎功能受損可出現(xiàn)腎小球濾過率下降，血肌酐升高（三）影像學(xué)檢查目的：了解尿路情況，及時發(fā)現(xiàn)有無尿路結(jié)石、梗阻、反流、畸形等導(dǎo)致尿路反復(fù)發(fā)作的因素方法：B超、X線腹平片、靜脈腎盂造影（IVP）、排尿器膀胱輸尿管反流造影、逆行性腎盂造影第三十一頁，共六十四頁。整理課件診斷(zhěnduàn)定性診斷尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適(bùshì)，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿第三十二頁，共六十四頁。整理課件診斷(zhěnduàn)定位診斷判定上尿路或下尿路感染根據(jù)臨床表現(xiàn)定位上尿路感染：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點和/或肋脊點壓痛、腎區(qū)叩擊痛下尿路感染：以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，少發(fā)熱、腰痛等根據(jù)實驗室檢查定位出現(xiàn)下列(xiàliè)情況提示上尿路感染膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等尿NAG（N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶）升高、尿β2-MG升高尿滲透壓降低第三十三頁，共六十四頁。整理課件診斷(zhěnduàn)慢性腎盂腎炎的診斷除反復(fù)發(fā)作尿路感染病史之外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢查（1）腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等（2）靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄（3）持續(xù)性腎小管功能損害具備上述1、2條的任何(rènhé)一條再加3可診斷慢性腎盂腎炎第三十四頁，共六十四頁。整理課件鑒別(jiànbié)診斷尿道綜合征婦女多見有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性(zhēnxìng)細(xì)菌尿可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，也可能是衣原體等非細(xì)菌感染造成第三十五頁，共六十四頁。整理課件鑒別(jiànbié)診斷腎結(jié)核膀胱刺激癥狀(zhèngzhuàng)更為明顯一般抗生素治療無效尿沉渣可找到抗酸桿菌尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)蟲蝕樣缺損部分患者伴有腎外結(jié)核第三十六頁，共六十四頁。整理課件鑒別(jiànbié)診斷慢性腎小球腎炎多為雙側(cè)腎臟受累，且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出(tūchū)，常有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史第三十七頁，共六十四頁。整理課件治療(zhìliáo)（一）一般治療急性期注意休息，多飲水，勤排尿發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉，以堿化尿液、緩解(huǎnjiě)癥狀、抑制細(xì)菌生長、避免形成血凝塊（二）抗感染治療（三）療效評定治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2w、6w復(fù)查尿菌仍陰性治療失?。褐委熀竽蚓躁栃?，或治療后尿菌陰性，但2w或6w復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)陽，且為同一菌株第三十八頁，共六十四頁。整理課件治療(zhìliáo)抗感染治療原則：（1）選用致病菌敏感抗生素開始治療前及時(jíshí)留取合格尿標(biāo)本，懷疑血流感染時應(yīng)留取血標(biāo)本送病原學(xué)檢測無病原學(xué)結(jié)果前，可根據(jù)感染部位（上尿路還是下尿路）、發(fā)病情況、發(fā)病場所（醫(yī)院還是社區(qū)）、既往抗菌藥用藥史，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予經(jīng)驗性治療，一般首選對G-桿菌有效的抗生素，常用喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲噁唑第三十九頁，共六十四頁。整理課件治療(zhìliáo)（2）根據(jù)病變部位(bùwèi)選擇抗菌藥物下尿路感染選擇抗菌藥在尿中有高濃度注意：體外藥敏陽性，但尿中濃度不足，也不能有效清除尿中病原菌上尿路感染不能除外血流感染，選擇抗菌藥在尿和血中均有較高的濃度腎盂腎炎最好能選用殺菌劑，迅速滅菌，以避免腎實質(zhì)永久性損害第四十頁，共六十四頁。整理課件治療(zhìliáo)（3）避免使用腎毒性藥物(yàowù)（4）聯(lián)合用藥

指征：單一藥物治療失敗嚴(yán)重感染混合感染耐藥菌株出現(xiàn)（5）對不同類型的尿路感染給予不同治療時間第四十一頁，共六十四頁。整理課件治療(zhìliáo)尿路感染目前(mùqián)采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿第四十二頁，共六十四頁。整理課件急性(jíxìng)膀胱炎單劑量療法：磺胺甲噁唑2.0g、甲氧芐啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g、1次頓服（STS單劑）；氧氟沙星0.4g，一次頓服；阿莫西林3.0g一次頓服短療程療法（推薦）：磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類，任選一種，連用3天，停服抗生素7天后，需進(jìn)行尿培養(yǎng)定量培養(yǎng)，結(jié)果陰性表示急性(jíxìng)膀胱炎已治愈第四十三頁，共六十四頁。整理課件第四十四頁，共六十四頁。整理課件第四十五頁，共六十四頁。整理課件注意：抗生素的選擇應(yīng)遵循個體化原則(yuánzé)，基于患者的過敏史與耐受性、當(dāng)?shù)亓?xí)慣于當(dāng)?shù)啬退幜餍星闆r、藥物可供性與花費(fèi)、治療失敗風(fēng)險的綜合考慮當(dāng)不確定是膀胱炎還是早期腎盂腎炎時，應(yīng)該避免使用某些抗生素，如呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇和匹美西林等，因為這些藥物在腎組織不能達(dá)到足夠的濃度第四十六頁，共六十四頁。整理課件腎盂腎炎首次發(fā)生的急性腎盂腎炎致病菌80%為大腸埃希菌，在留取尿細(xì)菌檢查標(biāo)本后應(yīng)立即開始(kāishǐ)治療，72h顯效者無需換藥輕癥：門診口服藥物10-14天常用藥：喹諾酮類（氧氟沙星0.2gBid，環(huán)丙沙星0.25gBid）半合成青霉素類（阿莫西林0.5gTid）頭孢菌素類（頭孢呋辛0.25gBid）嚴(yán)重感染全身中毒癥狀明顯者：住院靜脈給藥藥物：氨芐西林（10-2.0gQ4h）頭孢噻肟（2.0gQ8h）頭孢曲松（1.0-2.0Q12h）左氧氟沙星（0.2gQ12h），必要時聯(lián)合用藥時間：經(jīng)上述治療若好轉(zhuǎn)，可于熱退后繼續(xù)用藥3天再改口服，完成2周療程；治療72h無好轉(zhuǎn)，據(jù)藥敏更換抗生素，療程不少于2w第四十七頁，共六十四頁。整理課件第四十八頁，共六十四頁。整理課件注意(zhùyì)：復(fù)發(fā)磺胺甲噁唑具有較高的耐藥性，用于治療耐藥菌感染的急性腎盂腎炎失敗率較高，是經(jīng)驗性治療的次選方案口服β-內(nèi)酰胺類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎用于急性單純性腎盂腎炎的治療氨芐西林對革蘭陰性細(xì)菌耐藥率的增加，該藥應(yīng)當(dāng)限定用于可疑腸球菌感染的患者（基于既往史），并且應(yīng)該與氨基糖苷類聯(lián)用第四十九頁，共六十四頁。整理課件再發(fā)性(fāxìnɡ)尿路感染重新感染(gǎnrǎn)定義：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6w后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次感染不同治療：同首次發(fā)作注：對半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用長程低劑量抑菌治療，即每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如復(fù)發(fā)磺胺甲噁唑1-2片或呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星200mg，每7-10天更換藥物一次，連用半年第五十頁，共六十四頁。整理課件再發(fā)性(fāxìnɡ)尿路感染復(fù)發(fā)定義：治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6w內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次感染相同（菌種相同且為同一(tóngyī)血清型）治療：復(fù)發(fā)且為腎盂腎炎者，尤其是復(fù)雜性腎盂腎炎，在祛除誘因基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥敏選擇強(qiáng)有力的殺菌性抗生素，療程不少于6w第五十一頁，共六十四頁。整理課件尿路感染診斷與治療中國專家(zhuānjiā)共識（2015版）第五十二頁，共六十四頁。整理課件尿路感染診斷與治療(zhìliáo)中國專家共識（2015版）第五十三頁，共六十四頁。整理課件無癥狀性菌尿診斷標(biāo)準(zhǔn)：對無癥狀女性患者或留置尿路導(dǎo)管的患者，尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計數(shù)≥105CFU/ml男性(nánxìng)患者清潔尿標(biāo)本培養(yǎng)出1種菌株菌落計數(shù)≥103CFU/ml男性或女性患者的導(dǎo)尿標(biāo)本，1次菌落計數(shù)≥102CFU/ml尿路感染診斷(zhěnduàn)與治療中國專家共識（2015版）第五十四頁，共六十四頁。整理課件無癥狀性細(xì)菌(xìjūn)尿第五十