危重病人的評估與識別提綱護(hù)士成長規(guī)律危重病人評估與識別案例分析年輕護(hù)士發(fā)展小結(jié)護(hù)理的本質(zhì)和思考護(hù)理定義護(hù)理是診斷和處理人類對現(xiàn)存的和潛在的健康問題的反應(yīng)護(hù)理本質(zhì)診斷處理病人對健康問題的“反應(yīng)”思考發(fā)現(xiàn)、分析解決問題發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題能力至關(guān)重要！從新手到專家的職業(yè)發(fā)展規(guī)律每個(gè)新學(xué)員在學(xué)習(xí)一門技能的過程中必定經(jīng)歷5各階段新手高級新手合格熟練專家從新手到專家的職業(yè)發(fā)展規(guī)律從新手到專家在學(xué)習(xí)一門技能的過程中必定經(jīng)歷3個(gè)方面的改變從依靠抽象的準(zhǔn)則運(yùn)用具體的經(jīng)驗(yàn)從認(rèn)為組成事件的各個(gè)部分同等重要能抓住重點(diǎn)從旁觀者當(dāng)事人Benner從新手到專家的理論新手護(hù)士高級新手護(hù)士合格護(hù)士熟練護(hù)士專家護(hù)士特征與能力新手遵循規(guī)則和菜譜工作高級新手意識到規(guī)則有時(shí)候不一定準(zhǔn)確合格能結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)做出決定熟練能夠從眾多問題中識別和處理主要問題專家行動(dòng)自發(fā)且流暢，完全掌控局面各級護(hù)士行為特點(diǎn)——新手護(hù)士依照既定的規(guī)則工作操作不熟練“告訴我做什么，我就做什么”對結(jié)果不負(fù)責(zé)任如：護(hù)士被告知病人有胸痛時(shí)需要做心電圖各級護(hù)士行為特點(diǎn)——高級新手護(hù)士通過臨床觀察或自身體會(huì)有一定的經(jīng)驗(yàn)有一定的操作能力開始嘗試運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)去執(zhí)行臨床護(hù)理根據(jù)情境執(zhí)行規(guī)則依然依據(jù)規(guī)則做決定

如：護(hù)士觀察到病人胸痛時(shí)常伴有氣促，意識到氣促似乎也與心肌缺血有關(guān)，因此病人氣促時(shí)也應(yīng)該做心電圖各級護(hù)士行為特點(diǎn)——合格護(hù)士規(guī)則變得多余能夠?qū)γ媾R的問題經(jīng)過深思熟慮后結(jié)合自己的觀點(diǎn)制定計(jì)劃工作有條理，有一定效率對臨床大多數(shù)情況有一定的處理能力因?yàn)殚_始自主做決定，責(zé)任感增加不能全面考慮問題，不能把握重點(diǎn)仍舊缺乏應(yīng)變能力如：護(hù)士知道多種因素可導(dǎo)致心肌缺血，且癥狀并不單純，因此在做心電圖時(shí)已開始考慮病人發(fā)生心肌缺血的原因，并認(rèn)為還需要做其他檢查各級護(hù)士行為特點(diǎn)——熟練護(hù)士從整體出發(fā)，長遠(yuǎn)的角度考慮問題對臨床問題有一定的預(yù)見性并加以防范能夠及時(shí)識別異常情況能夠根據(jù)臨床情況做出決定能夠從眾多問題中識別和處理主要問題能夠熟練靈活應(yīng)用護(hù)理常規(guī)如：護(hù)士意識到有發(fā)生心梗的可能性，在做心電圖同時(shí)開始采集病史，排除溶栓禁忌癥各級護(hù)士行為特點(diǎn)——專家護(hù)士不再依賴制度、規(guī)則便可進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理具有大量的工作經(jīng)驗(yàn)，依靠個(gè)人直覺做出決定對整個(gè)狀況了如指掌高效率、靈活機(jī)動(dòng)面臨沒有碰到過的臨床情況時(shí)，運(yùn)用高水平的分析技能如：即使病人沒有典型的臨床表現(xiàn)，護(hù)士意識到病人發(fā)生了心梗，并采取了相應(yīng)的措施階段轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換沒有特定的年限當(dāng)面臨新情況時(shí)會(huì)退步轉(zhuǎn)換需要時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)實(shí)踐養(yǎng)成習(xí)慣，并討論如何更快地轉(zhuǎn)換尋找核心概念觀察核心概念在新情況中的應(yīng)用專家思維與新手思維形成有組織的知識結(jié)構(gòu)框架毫不費(fèi)力地從記憶中檢索相關(guān)事實(shí)通過一連串可能性快速推理識別與之前事實(shí)相沖突的數(shù)據(jù)，形成想法或結(jié)論高效整合相關(guān)想法沒有形成意識框架零星記憶缺乏探索直接下結(jié)論常常沒有意識到處在矛盾中對新事物是記憶而不是整合專家思維與新手思維有能力通過證據(jù)和情景去發(fā)展結(jié)構(gòu)注意到與下一步相關(guān)的結(jié)構(gòu)線索認(rèn)識到不同情況是否有相同的基本結(jié)構(gòu)花時(shí)間去整理情況和證據(jù)完善結(jié)構(gòu)辨認(rèn)和修正經(jīng)驗(yàn)主義的差異沒有能力通過證據(jù)和情景去發(fā)展結(jié)構(gòu)錯(cuò)過可能觸發(fā)新思想的明顯的線索基于表面特征組織思想不組織信息，直接進(jìn)入任務(wù)不能認(rèn)識到合適該矯正想法提綱護(hù)士成長規(guī)律危重病人評估與識別案例分析年輕護(hù)士發(fā)展小結(jié)危重病人評估危重病護(hù)理觀念與目標(biāo)患者病情惡化的早期干預(yù)病房患者病情惡化的識別和應(yīng)對技術(shù)心搏驟停前快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的建立與發(fā)展危重病護(hù)理延伸服務(wù)的發(fā)展小結(jié)危重病護(hù)理觀念和目標(biāo)觀念早期進(jìn)行危重病護(hù)理的技術(shù)干預(yù)可以阻止病情進(jìn)一步惡化持續(xù)對危重病患者進(jìn)行隨訪，可以預(yù)防患者再次轉(zhuǎn)回ICU目標(biāo)對有潛在的、可逆的危重癥患者提供護(hù)理對需要密切觀察和/或普通病房不能實(shí)施的特殊治療的患者提供護(hù)理為潛在或明確器官衰竭的患者提供護(hù)理減少危重癥患者可避免的發(fā)病率和死亡率患者病情惡化的早期干預(yù)變量平均值（min）SD（min）胸痛7.36.8呼吸困難10.58.4ECG節(jié)律22.334.8呼吸27.532.0血壓28.442.7心率32.40.2精神狀態(tài)30.334.2整體平均值21.432.9心搏驟停前護(hù)士告知醫(yī)生所耗時(shí)Rich,1999患者病情惡化的早期干預(yù)作者患者數(shù)量結(jié)果Scheinetal.(1990)64心搏驟停后8%生還，84%臨床上顯示病情惡化FranklinandMathews(1994)150心搏驟停前66%患者記錄到生理惡化Rich(1999)100心搏驟停后11%生還心搏驟停前8小時(shí)60%患者記錄到生理變化心搏驟停前患者生理惡化的早期證據(jù)沒有病情的突然變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化患者病情惡化的早期干預(yù)證明患者病情惡化的指標(biāo)新的收縮壓的改變——升高或降低＞20mmHg新的心率改變——＜45次／min或＞125次／min心電監(jiān)護(hù)上的ECG節(jié)律改變呼吸頻率＜10次／min或＞30次／min患者開始主訴胸痛或呼吸困難患者精神狀態(tài)發(fā)生改變新的病情危重的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)Rich,1999早期干預(yù)改善預(yù)后確診嚴(yán)重膿毒癥后6h內(nèi)必須完成的治療措施血清乳酸水平測定抗菌藥物使用前留取病原學(xué)標(biāo)本急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗菌藥物治療如果有低血壓或血乳酸>4mmol／L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml／kg）盡可能1-2小時(shí)中心靜脈置管，監(jiān)測CVP和ScvO2如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持動(dòng)脈血壓≥65mmHg，中心靜脈壓（CVP）≥8mmHg，中心靜脈血氧飽和度（Scv02）≥70%黃金6小時(shí)0%10%20%30%40%50%6hrBundleYes6hrBundleNoMortality23%49%P=0.01Gaoetal.CriticalCare.2005,9(6):R764-70早期及干預(yù)降低死亡率干預(yù)改善預(yù)后

數(shù)學(xué)計(jì)算：

如果延遲6h，生存率為34%2154例膿毒癥性休克患者接受了有效的抗菌藥物治療1h內(nèi)給予有效抗菌藥物治療的生存率為79.9%抗菌藥物治療每延遲1h，生存率下降7.6%KumarA,etal.CritCareMed.2006.34:1589–96病房患者病情惡化的識別和應(yīng)對技術(shù)

研究發(fā)現(xiàn)，中級醫(yī)護(hù)人員缺乏對緊急狀況的識別和應(yīng)對知識中級醫(yī)務(wù)人員最可能被病房呼叫并處理緊急狀況，他們的有效干預(yù)與反應(yīng)至關(guān)重要護(hù)士一定程度是利用個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來評估患者的狀況對患者病情惡化缺識別和應(yīng)對技術(shù)，可能最終導(dǎo)致患者預(yù)后很差Smith和Poplett，2002Cioffi和Markham,1997病房患者病情惡化的識別和應(yīng)對技術(shù)與護(hù)士呼叫醫(yī)療急救小組（medicalemergencyteam,MET）相關(guān)的特殊發(fā)現(xiàn)患者主訴不適或護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者狀態(tài)異常膚色、濕冷、受涼后膚色（蒼白，瓷白，暗灰，灰白）或排泄物顏色躁動(dòng)監(jiān)測到輕度異?；虍惓?/p>

Cioffi（2000）心搏驟停前快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的建立與發(fā)展MET的呼叫標(biāo)準(zhǔn)（Leeetal.1995）心跳呼吸停止嚴(yán)重的呼吸道不適呼吸頻率≤5次／min,≥36次／min脈搏≤40bpm,≥140bpm收縮壓≤90mmHg反復(fù)或持續(xù)癲癇發(fā)作Glasgow昏迷分?jǐn)?shù)＞2分除上述外其他應(yīng)關(guān)注的患者變化心搏驟停前快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的建立與發(fā)展MET由危重病護(hù)理醫(yī)護(hù)人員組成普通病房的醫(yī)護(hù)人員根據(jù)一系列的判斷標(biāo)準(zhǔn)呼叫他們進(jìn)行搶救團(tuán)隊(duì)以危重病護(hù)理單元為基礎(chǔ)，并接受過高級復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)Leeetal.(1995,Liverpool,Australia)在文獻(xiàn)中首先描述了這種工作團(tuán)隊(duì)的特征危重病護(hù)理延伸服務(wù)的發(fā)展留意擬轉(zhuǎn)入ICU的患者確定病情正在惡化的患者，通過采取措施預(yù)防惡化；對需要轉(zhuǎn)入ICU患者確保其通過及時(shí)恰當(dāng)?shù)姆绞睫D(zhuǎn)入，以使患者獲得良好的預(yù)后重視擬轉(zhuǎn)入的患者通過持續(xù)康復(fù)治療使轉(zhuǎn)入普通病房，確保出院后的患者及其家屬獲得持續(xù)的危重病護(hù)理后支持與病房醫(yī)護(hù)人員分享危重病護(hù)理技術(shù)增加危重病護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)與實(shí)踐機(jī)會(huì)，利用從病房及社區(qū)獲得的信息，提高對危重病護(hù)理服務(wù)的全面認(rèn)知，為患者及其家屬提供高質(zhì)量的持續(xù)性服務(wù)

危重病護(hù)理延伸服務(wù)的要點(diǎn)護(hù)理的優(yōu)先權(quán)（護(hù)理重點(diǎn)分配順序）優(yōu)先分配給引起患者死亡的事情——生命休克、低氧等優(yōu)先分配給引起患者損害的事情——安全更換血管活性藥、吸痰、約束等優(yōu)質(zhì)的危重病護(hù)理預(yù)防緊急情況的出現(xiàn)能夠通過密切觀察和監(jiān)測，對獲得信息進(jìn)行技巧性分析阻止部分緊急情況的發(fā)生能夠?qū)⒁l(fā)生的問題早期識別和干預(yù)避免潛在的威脅生命的事件發(fā)生能夠早期識別威脅生命的體征

提綱護(hù)士成長規(guī)律危重病人評估與識別案例分析小結(jié)案例分析案例1王某，女，45歲，診斷：多發(fā)傷，骨盆骨折，腹部外傷，雙下肢骨折，多處肋骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭部外傷,尿道損傷?；颊咭颉败嚨溨寥矶嗵帗p傷7小時(shí)入院，今天是入院第11天,先后進(jìn)行了三次手術(shù)。病程第一次：當(dāng)天行剖腹探查術(shù)+脾切除術(shù)+雙下肢清創(chuàng)縫合術(shù)，第二次：因?yàn)樽笙轮[脹明顯，足背動(dòng)脈不能觸及，于入院第二日行左小腿切開減壓術(shù)+VSD術(shù)。第三次因?yàn)橄轮腥緡?yán)重，行骨盆外固定+雙下肢清創(chuàng)術(shù)。第七日：患者胸片示左側(cè)胸腔積液伴肺不張，行胸腔閉式引流術(shù)，見1400ML血性液體流出。病程入院11天，患者經(jīng)歷了失血性休克，感染性休克，急性腎衰竭，骨筋膜綜合征，血胸，經(jīng)過各個(gè)對癥診療,現(xiàn)主要問題：感染嚴(yán)重。雙下肢創(chuàng)面滲液明顯，VSD持續(xù)引流中，血象高，予持續(xù)引流，特治星+替考拉寧腎功能衰竭，血肌酐高，持續(xù)無尿，間斷CWH呼吸功能問題：大量血胸，持續(xù)呼吸機(jī)使用，昨日撤機(jī)未能成功，現(xiàn)予CWH治療陰道直腸瘺，：11-2陰道內(nèi)流出大便，予禁食，生長抑素抑制腸液分泌焦點(diǎn)問題困難脫機(jī)感染嚴(yán)重感染性休克的預(yù)防直腸陰道瘺常規(guī)護(hù)理脫機(jī)困難參數(shù)：BIPAP模式，氧濃度40%，頻率：12次/分，Ph:10cmH2O,PL:5cmH2O原因：雙側(cè)血胸（多發(fā)肋骨骨折致再損傷）多發(fā)肋骨骨折（外傷）液體負(fù)荷過重（AKI）

血胸關(guān)鍵措施：保持左側(cè)胸腔閉式引流管的通暢密切觀察引流的性狀——量、色觀察胸片的結(jié)果防止血胸的再次發(fā)生維持病情的穩(wěn)定，維持肺的正常通氣——盡早撤除呼吸機(jī)多發(fā)肋骨骨折關(guān)鍵措施：觀察呼吸的頻率及深度：呼吸淺速-疼痛胸帶保護(hù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：觀察效果，記錄評分，前后對照搬動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔避免再損傷，維持肺的正常通氣——盡早撤除呼吸機(jī)液體負(fù)荷過重關(guān)鍵措施嚴(yán)格把握液體出入量CVVH的液體管理觀察要點(diǎn)：SpO2

呼吸形態(tài)CVP痰液性狀兩肺呼吸音精神癥狀（煩躁、譫妄）避免肺水過多，維持肺的正常通氣——盡早撤除呼吸機(jī)感染創(chuàng)面滲液有異味引流液培養(yǎng)結(jié)果：溫和氣單胞菌，嗜麥芽窄食單胞菌，普通變形桿菌白細(xì)胞：23x109/L體溫：38~39℃C反應(yīng)蛋白：137.4mg/LPCT:5.98ng/mg感染關(guān)鍵措施：保持VSD引流通暢：壓力，創(chuàng)面，引流色澤、量觀察敷料滲出骨盆外固定處碘伏消毒陰道直腸瘺（難點(diǎn)）感染性休克的預(yù)防觀察觀察要點(diǎn)：血壓心率乳酸血常規(guī)CVP呼吸常規(guī)護(hù)理人工氣道管理CRRT護(hù)理各管道護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理（皮膚、口腔、會(huì)陰部、制動(dòng)、體位等）防止相關(guān)感染（VAP、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)感染等）并發(fā)癥預(yù)防心理護(hù)理小結(jié)盡早脫機(jī)控制感染預(yù)防感染案例2患者,男性,46歲,腎結(jié)石,經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)后24小時(shí).預(yù)心電、SpO2、BP監(jiān)測，術(shù)后預(yù)防性抗感染、支持治療。腎造瘺引流管1根接引流袋引流,導(dǎo)尿管1根接引流袋引流.體溫單：體重70KG，24小