關于腎上腺腫塊的鑒別策略第1頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三目錄1%CT檢查過程中可發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.

其中大多為良性.

即使在已明確有惡性腫瘤的病人中，腎上腺腫塊最常見的仍然為非功能性腺瘤.

本文的主要目的就是如何將這些腫瘤進行良惡性鑒別.

腎上腺腫塊:

良性vs惡性

CT

增強CTMRI

形態(tài)特征穿刺活檢幾種常見腎上腺腫瘤：

腎上腺皮質腺癌轉移瘤腺瘤腎上腺髓脂瘤嗜鉻細胞瘤出血囊腫提要Radiologyassistant第2頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三腎上腺腫塊——良性vs惡性腎上腺最常見的腫瘤是腺瘤.

尸檢腎上腺腺瘤的發(fā)生率1.4%-8.7%.

腹部CT檢查腎上腺腺瘤的檢出率為1%.右側腎上腺含脂腺瘤Radiologyassistant第3頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三CT-examination

腎上腺腺瘤通過兩個方面（平掃和增強）可與其它腫瘤鑒別：1.70%的腺瘤富含細胞內脂（即富脂腺瘤），CT平掃表現(xiàn)為低密度.2.增強掃描腺瘤強化迅速減退.Radiologyassistant第4頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三CT平掃如圖所示測量CT值，將閾值設為10HU（將CT值≦10HU診斷腺瘤），此閾值診斷腺瘤的敏感性為70%，特異性高達98%.就是說如果CT值≦10HU即可診斷腺瘤.（因為特異性高）30%的腺瘤含細胞內脂少，CT值高于10HU，這種腺瘤稱為乏脂性腺瘤，此種腺瘤平掃時無法與惡性腫瘤鑒別。測量注意事項：ROI至少占腫瘤的1/2.ROI不能將腎上腺周圍脂肪包含在內.

Radiologyassistant第5頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三增強和延遲掃描雖然增強后（60s）多數(shù)腺瘤輕度強化，而惡性腫瘤和嗜鉻細胞瘤顯著強化，但因兩者CT值間存在很大重疊而無法判斷其良惡性。但是大多數(shù)可因腺瘤強化的迅速減退（fastwash-outofcontrast)而與惡性腫瘤鑒別.

此種強化方式可通過計算增強掃描（60s）與延遲掃描（15分鐘）的CT值進行，如下頁圖所示.Radiologyassistant第6頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三對比劑沖洗計算方法Absoluteenhancementwashout=增強沖洗絕對值Relativeenhancementwashout=增強沖洗相對值UnenhancedCT=平掃CT值enhancedCT=增強60sCT值delayedCT=增強15minCT值Absoluteenhancementwashout>60%=腺瘤

Relativeenhancementwashout>40%=腺瘤Radiologyassistant第7頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三

診斷腺瘤或者非腺瘤策略通常情況下我們是因為病人有腹部癥狀或肺癌分期進行腎上腺CT平掃.而早期增強（60S）大多不能鑒別腎上腺腫塊的良惡性，此時進行延遲掃描是一種較好的方法（盡管有學者認為行MRI檢查）.如果CT平掃CT值≦10HU即可診斷腺瘤，無需進一步檢查.如果CT平掃CT值＞10HU，則需要計算對比劑增強沖洗值，如果＞60%，即診斷腺瘤.如果對比劑增強沖洗值＜60%，如果患者必須要確診則應行穿刺活檢.adrenalmass=腎上腺腫塊.unenhancedCT=CT平掃Adenomalipid-rich富脂性腺瘤Adenomalipid-poor乏脂性腺瘤Undetermined=不能確定biopsy=活檢Radiologyassistant第8頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三本例為肺癌患者為進行腫瘤分期行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.早期增強掃描CT值為22HU，次日對該病人進一步檢查.CT平掃顯示CT值為-19HU，說明其為富脂性腺瘤，無需進一步檢查。

肺癌患者，右側腎上腺腺瘤.左圖:早期增強CT值(22HU).右圖:CT平掃CT值(-19HU).Radiologyassistant第9頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三CT平掃左側腎上腺可見一個小均質腫塊，邊界光滑，CT值9HU，可診斷為富脂性腺瘤.盡管無需進一步檢查，但為了驗證其對比劑沖洗方式而行增強掃描.

其增強沖洗絕對值=(43-22):(22-9)=62%，說明其為迅速廓清的腺瘤.平掃低密度和快速廓清使我們在診斷腺瘤的時候更有信心.腎上腺腫瘤專用掃描協(xié)議Radiologyassistant第10頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三這種掃描鑒別方法僅用于均質腫塊.轉移瘤可因中心壞死呈相對低密度.右側腺瘤表現(xiàn)為均質低密度腫塊，左側腎上腺轉移瘤呈非均勻強化，中心因壞死呈低密度.Radiologyassistant第11頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三MRI

盡管化學位移序列在MRI檢查中被常規(guī)應用，但有學者認為MRI并不能比CT平掃提供更多診斷信息.腎上腺腺瘤診斷依賴于同反相位信號下降的比值以及T2加權圖像和化學位移圖像上腫塊與其它器官信號的對比.至今尚未見通過對比CT平掃、延遲掃描及化學位移序列來鑒別腺瘤與其它腫瘤.雙側腎上腺腫塊，MRI反相位信號減低，診斷為含脂性腺瘤.Radiologyassistant第12頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三形態(tài)學特征一般來說，腺瘤體積較小，均質，邊界清晰，盡管這些表現(xiàn)不具有特征性，但不具有這些特征時則提示為非腺瘤.Gufler等通過回顧性研究，對已知有惡性腫瘤的病人結合形態(tài)學特征和CT平掃密度，對鑒別腺瘤和轉移瘤有很高的準確性.他們建議通過評分來鑒別，將閾值設置為7分，56例病人中55例診斷正確.(評分方法如左圖，平掃CT值的10%+直徑（cm），如果邊界模糊+2分，如果密度不均勻+1分，計算其和)對已知有腎上腺外惡性腫瘤的病人，計算其評分，如果評分>7分則診斷轉移瘤，此方法有很高的準確性.

Radiologyassistant第13頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三經皮穿刺活檢經過上述計算方法，經皮穿刺活檢需要得到了減低，因為經皮穿刺活檢細胞學診斷為良性并不能排除腫瘤為惡性，故此種方法并不能作為常規(guī)診斷方法.主要并發(fā)癥(2.8-3.6%)包括氣胸、出血、膿腫、胰腺炎及腫瘤沿穿刺針道播散.穿刺之前需要臨床及化驗檢查除外嗜鉻細胞瘤，因為穿刺可導致突發(fā)高血壓危象.腎上腺腫塊穿刺活檢示細胞內脂滴，因為其為腎上腺腫塊，故診斷腺瘤.

Radiologyassistant第14頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三腎上腺穿刺時可采取俯臥位，從后部進針穿刺.從尾側進針可減低氣胸的風險.

側臥位同樣也是安全和易被患者接受的.穿刺側應在上方，這樣可使病人膈肌太高，肺體積上縮小，降低穿過肺臟的風險.左側腎上腺CT引導下從后方經皮穿刺活檢.圖中穿刺針末端的黑點（綠箭）標明穿刺針尖的位置.Radiologyassistant第15頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三據報道，穿刺活檢的準確率為90-96%.如果為轉移瘤，穿刺活檢往往是最為準確的.穿刺活檢僅應應用于診斷結果對病人治療至關重要的患者(如圖).肺癌擬行治愈性手術患者，腎上腺非特異性腫塊，CT引導下經肝穿刺證實為轉移.

Radiologyassistant第16頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)腎上腺皮質癌腎上腺皮質癌少見，發(fā)現(xiàn)時常已是晚期，常體積較大。病人表現(xiàn)為腹痛，可觸及腹部腫塊，或Cushing's綜合癥(50%).Cushing's綜合癥常合并女性男性化同時出現(xiàn)。CT表現(xiàn)為大的不均勻密度腫塊，并不均質強化。直徑如果小于5cm則很少為皮質癌。常見中心壞死，鈣化率為20-30%。少見的惡性腫瘤直徑4-10cm50-80%為功能性

常見：Cushing's綜合癥非常見：女性男性化，男性女性化，醛固酮增多癥預后不良

Radiologyassistant第17頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三腎上腺皮質癌腎上腺癌的典型表現(xiàn)，巨大不均質腫塊伴中心鈣化.

大多數(shù)腫瘤血行（肺，肝臟及骨骼）和淋巴系統(tǒng)同時播散.偶可發(fā)現(xiàn)對側腎上腺轉移或雙側腎上腺同時累及.

Radiologyassistant第18頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三腎上腺皮質癌

如同腎細胞癌，腫瘤易早期直接侵及周圍結構。腫瘤進入腎靜脈或下腔靜脈并非不常見。MR有助于判斷腫瘤擴散的范圍，對手術很重要.左圖:與上頁圖同一病例.腫瘤栓子進入右心房并致三尖瓣關閉不全

右圖:肺內腫瘤栓子，后經手術治療.

Radiologyassistant第19頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三腎上腺皮質癌

左圖為右側腎上腺癌病人，CT示較小的腫塊，MRT2WI呈高信號，除下腔靜脈受侵外無法與乏脂性腺瘤鑒別。

腫瘤靜脈擴散進入下腔靜脈.

Radiologyassistant第20頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三轉移瘤尸檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病人腎上腺轉移的發(fā)生率為27%.肺癌、乳腺癌及黑色素瘤為最常見原發(fā)腫瘤.

對腫瘤病人患者發(fā)現(xiàn)腎上腺轉移非常重要，因為這表明患者已是IV期無法手術(同側腎癌除外).左圖:轉移所致的彌漫增大及不規(guī)則強化。右圖:病理標本.注意腫瘤侵及周圍脂肪.

Radiologyassistant第21頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三轉移瘤腎上腺轉移瘤沒有特異性影像學征象.大多數(shù)非腎上腺腺瘤為轉移瘤.

左圖為結腸癌肝轉移肝臟部分切除術后病人，繼發(fā)左側腎上腺轉移，影像學無特征性。病變無法與乏脂性腺瘤或其它非腺瘤鑒別，如神經內分泌腫瘤，腎上腺皮質腺癌，肉瘤，淋巴瘤及感染性疾病.T1WIMRI示左側肝轉移瘤肝右葉切除術后病人左側腎上腺轉移.

Radiologyassistant第22頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三腺瘤

如前所述，腺瘤可分為富脂性腺瘤(CT平掃<10HU)和乏脂性腺瘤(CT平掃>10HU).

乏脂性腺瘤內亦含細胞內脂但量較少，CT值仍大于10HU.

大多數(shù)腺瘤為非功能性，但相當數(shù)量的腺瘤并非真的是無功能性.

Radiologyassistant第23頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三髓脂瘤

髓脂瘤是一種含有骨髓組織的良性腫瘤，內有脂肪成分，通常CT和MR易于診斷，鈣化率20%.

左圖:內含特征性脂肪島的腎上腺腫瘤，診斷髓脂瘤.

右圖:另一病例，T1WI呈高信號，提示髓脂瘤內的脂肪.Radiologyassistant第24頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三

左圖為另一例髓脂瘤患者，腫塊內主要由脂肪構成.

主要由脂肪構成的髓脂瘤.

Radiologyassistant第25頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤是腎上腺髓質起源的副神經節(jié)瘤，90%為功能性.CT和MRI的形態(tài)學表現(xiàn)為：體積、密度及邊緣差異較大，大多明顯強化，MRT1呈低信號，T2呈很高信號.

嗜鉻細胞瘤CT呈顯著強化，MRT2呈很高信號.

Radiologyassistant第26頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤有時稱為10%腫瘤，因為其10%惡性10%雙側，10%無功能性，10%異位(如圖).

通常，腫瘤被發(fā)現(xiàn)時已大于3cm.腫瘤富血供，即使良性嗜鉻細胞瘤較大時也易出血、壞死.主動脈左旁嗜鉻性交感神經節(jié)異位副神經節(jié)瘤.注意T2為極高信號.

Radiologyassistant第27頁，講