休克的液體復(fù)蘇提綱為什么治療休克必須要液體復(fù)蘇?如何選擇液體復(fù)蘇藥物?創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇感染性休克液體復(fù)蘇怎樣正確實(shí)施和評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇是否成功?液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)以往的觀點(diǎn)血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點(diǎn)糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一新增指標(biāo)-1

心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2）

氧供指數(shù)>600ml/（min.m2）氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（1）血乳酸新增指標(biāo)-2組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度。指標(biāo)≤2mmol/L。液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（2）堿缺失反映全身組織灌流和酸中毒情況≤

-15mmol/L，則有生命危險(xiǎn)≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加新增指標(biāo)-3液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（3）混和靜脈血氧飽和度（MixedVenousOxygenSaturation）靜脈高碳酸血癥（VenousHypercarbia）

組織氧水平（TissueOxygenLevels）其他指標(biāo)液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（4）胃粘膜內(nèi)pH(pHi)反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況

正常值：pHi>7.30新增指標(biāo)-4液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（5）如何選擇復(fù)蘇液體？應(yīng)遵循的原則是：時(shí)刻考慮使用液體的目的，“缺什么補(bǔ)什么”，按需補(bǔ)充。通常要同時(shí)兼顧晶體及膠體的需求，及比例。明膠和羥乙基淀粉作為臨床常用的膠體之一，在容量復(fù)蘇中具有較高的使用價(jià)值。白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改變。血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子。（Br.J.Haematol2004,126–11；2000衛(wèi)生部輸血指南)●生理鹽水●林格氏液●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇的種類●

急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%●

單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 ——“衛(wèi)生部輸血指南”擴(kuò)容效果不理想●全血的血漿增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想(Ahnefeld1965)●全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)危險(xiǎn)性大●病原體傳播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制

血制品不可單純用于擴(kuò)容！晶體還是膠體？復(fù)蘇的目的是為了保證循環(huán)所必須的有效容量血管內(nèi)的容量是由晶體和膠體所共同組成，復(fù)蘇過程中應(yīng)該保證一定的晶膠比例，白蛋白不應(yīng)作為擴(kuò)容劑的首選晶膠之爭(zhēng)焦點(diǎn)晶體優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰，但持續(xù)時(shí)間短）能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布價(jià)格低廉晶體缺點(diǎn)大量才能滿足擴(kuò)容效果導(dǎo)致組織、器官水腫膠體優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)容效果好（靜脈后5min達(dá)峰）血管內(nèi)容量維持時(shí)間較長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)）膠體缺點(diǎn)降低腎小球?yàn)V過率干擾凝血功能萬一過量,可造成長(zhǎng)時(shí)間靜水壓性肺水腫●生理鹽水●林格氏液●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇的種類優(yōu)點(diǎn)晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布等滲晶體的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)只有一過性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓75～80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙液體支持還是容量支持？液體療法晶體用于脫水的治療細(xì)胞間隙的補(bǔ)充(80%)對(duì)血液流變學(xué)及毛細(xì)血管漏有較弱的作用容量治療膠體+晶體低血容量/休克

主要補(bǔ)充血管內(nèi)的欠缺主要改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)部分膠體有改善毛細(xì)血管漏的功效●生理鹽水●林格氏液●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇的種類膠體2004年的NATA會(huì)議在評(píng)論有關(guān)膠體擴(kuò)容問題時(shí)指出膠體溶液在擴(kuò)容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習(xí)慣與個(gè)人愛好明膠和羥乙基淀粉（HES）是臨床上最常用的人工膠體天然膠體—白蛋白是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加贊成不用者：白蛋白可造成有害作用引起液體負(fù)荷過重降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制贊成使用者：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）國(guó)內(nèi)目前臨床比較一致的做法不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)藥物使用營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營(yíng)養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：25？30？35？SAFEstudy

任何死亡原因的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度0.51.02.0AlbuminBetterSalineBetter0.99(0.91-1,09)1.36(0.99-1.86)0.96(0.88-1.06)0.87(0.74-1.02)1.05(0.94-1.17)0.93(0.61-1.41)1.00(0.91-1.09)總數(shù) 726/3473 729/3460創(chuàng)傷

是 81/596 59/590

否 641/2831 666/2830重度膿毒血癥

是 185/603 217/615

否 518/2734 492/2720ARDS

是 24/61 28/66

否 697/3365 697/3354適應(yīng)癥白蛋白

生理鹽水風(fēng)險(xiǎn)比值(CI)

死亡例數(shù)/總例數(shù)NEnglJMed2004;350:2247①三大類：琥珀酰明膠、交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠②擴(kuò)容維持時(shí)間相對(duì)較短③副反應(yīng)較少，對(duì)腎功能、凝血影響最小明膠人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史（1）蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物臨床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40兩種擴(kuò)容效果與其它膠體溶液相比并無明顯差別明顯減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重造成腎功能障礙（24小時(shí)不超過1000毫升）右旋糖苷已逐漸退出臨床使用右旋糖苷人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史（2）玉米或土豆淀粉改造而成，是一種新型血漿代用品結(jié)構(gòu)和糖原相似，過敏發(fā)生率低擴(kuò)容強(qiáng)度主要決定于分子量的大小，取代級(jí)的高低無生物制品的傳染病威脅羥乙基淀粉人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史（3）Schorgenstudy

328例膿毒血癥患者166例不合格162例合格33例未登記:未獲同意129例隨機(jī)分組65例羥乙基淀粉組64例明膠組明膠與羥乙基淀粉對(duì)腎功能影響對(duì)比SchortgenF.etal.Lancet2001;357:911-916Schorgenstudy沒有腎功能衰竭的群體DaysN=64N=65P=0.018GRenalthreshold:30.000-40.000

F?rster1998GAA7070130130ObservationperiodsofHESstudiesw/orenalimpairment1dayLondonetal.(JCardiothoracicAnesth1989)14daysDemanetal.(NephrolDialTransplant1999)6hoursVogtetal.(AnesthAnalg1996)5daysBoldtetal.(IntenseCareMed1998)1dayAllisonetal.(JTrauma1999)3daysKumleetal.(AnesthAnalg1999)perioperative-1dayBoldtetal(JCardiothoracicAnesth2000)perioperativeDehneetal.(JClinAnesth2001)3days(blood);4days(urine)Jungheinrichetal.(AnesthAnalg2002)2daysBoldtetal.(IntensCareMed2003)8days;FU3daysafterinfusion

Neffetal.(AnesthAnalg2003)ObservationperiodAuthorvolumereplacementhemodynamicstabilizationfluid-homeostasiscoagulationsideeffects暴力打擊組織灌注和細(xì)胞氧合不足是創(chuàng)傷性休克的重要病生問題重要臟器損傷大出血有效循環(huán)血量銳減創(chuàng)傷性休克休克劇烈疼痛恐懼等低排血量綜合征組織灌注不足氧輸送降低線粒體功能障礙細(xì)胞腫脹損傷炎性介質(zhì)感染內(nèi)皮損傷低血容量創(chuàng)傷低血容量的后果傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念：努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極（正壓）液體復(fù)蘇。嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點(diǎn)（1）限制性、延遲性液體復(fù)蘇：近年來，動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點(diǎn)（2）實(shí)驗(yàn)證實(shí)活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入開放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙孿解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點(diǎn)（3）高滲液疏通微循環(huán)的作用解決了等滲液不能解決的細(xì)胞內(nèi)液增加的問題

增加組織供氧，細(xì)胞功能改善和提高氧利用率高滲鹽液①組織脫水組織水腫↓②激活Na-KATP酶泵出進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Na并帶出水細(xì)胞水腫↓高滲液治療創(chuàng)傷性休克

非正常時(shí)休克時(shí)正常時(shí)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液高滲液的藥理作用改善微循環(huán)，減輕組織水腫擴(kuò)充血容量，升高血壓，增加心肌收縮力通過血液稀釋改善血液粘滯度擴(kuò)張內(nèi)臟及冠狀動(dòng)脈收縮靜脈，使血液重新分布利尿，糾正酸中毒高滲液治療創(chuàng)傷性休克

高張鹽水(7.5%)容積滲克分子濃度高(2400mOsm/l)小容量復(fù)蘇減少心肺復(fù)蘇中的腦無灌流－再灌流

--FischerMResuscitation1996

減少頭部損傷后腦水腫--SheikhAACrit.CareMed.1996

有效作用僅持續(xù)有限的一段時(shí)間--FavreSchweiz.Med.Wochenschr.1996

逆轉(zhuǎn)由創(chuàng)傷所引起的免疫抑制--CoimbraRJ.Surg.Res.1996

國(guó)外高滲液的缺點(diǎn)氯化鈉的濃度太高或注入的速度過快導(dǎo)致心律失常、少尿、抽搐濃度過高的高滲鹽水使組織細(xì)胞脫水可以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙、腎衰、低鉀高滲液研究和應(yīng)用中存在的問題及對(duì)策

創(chuàng)傷性休克的復(fù)蘇傳統(tǒng)觀點(diǎn)——低血壓應(yīng)盡快提升血壓現(xiàn)代觀點(diǎn)——延遲復(fù)蘇不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機(jī)體基本需要允許性低血壓：復(fù)蘇的要求橈動(dòng)脈血壓（80-90mmHg），意識(shí)清楚在手術(shù)徹底止血后再進(jìn)行充分復(fù)蘇Meta-analysisArt.Colloidsvs.Crystalloids

Schierhout&RobertsBMJ1998;316:961.

48studies(37meetingincl.criteria,26eligiblestudies,mortality19trials-1315pat.)

Coll.vsCryst.-RelativeriskTrauma(6) 1.30(0.95-1.77)Surgery(7) 0.55(0.18-1.65)Burns(4) 1.21(0.88-1.66)Other(2) 1.08(0.73-1.61)Colloidsincreasedtheriskofmortality!在循證基礎(chǔ)上應(yīng)用膠體Evidence-basedcolloiduseinthecriticallyill:ATSConsensusStatement.AmJRespirCritCareMed2004非失血性休克的復(fù)蘇過程中首選膠體(III)HES在體外循環(huán)的病人(meta-analysis)和膿毒血癥病人應(yīng)慎用(II-A)在創(chuàng)傷性腦損傷的病人避免應(yīng)用膠體(I)GradesofevidenceobtainedfromI atleastoneproperlyrandomizedcontrolledtrialII-A well-designedcontrolledtrialsw/orandomizationorRCTsw/oblindingII-B well-designedcohortorcase-controlanalyticstudiesII-C multipletimeseries,uncontrolledcohortstudies,andcaseseriesIII ExpertopinionManagement:guidelinesInitialresuscitationDiagnosisAntibiotictherapySourcecontrolFluidtherapyVasopressorsInotropictherapySteroidsRhAPCBloodproductadministrationk.

Mechanicalventilationl. Sedationm. Glucosecontroln. Renalreplacemento. Bicarbonatetherapyp. Deepveinthrombosisprophylaxisq. StressulcerprophylaxisDellingerRIntCareMed2004;30:536-555早期復(fù)蘇治療?

EarlyGoal-DirectedTherapy

?早期目標(biāo)治療RiversENEnglJMed2001;345:1368-77單一中心臨床研究

263個(gè)急診科收治病人有嚴(yán)重感染或感染性休克隨機(jī)化:EGDTvs常規(guī)治療結(jié)果:醫(yī)院死亡率(28d)技術(shù)路線(2)插入漂浮導(dǎo)管(Swan—Ganz導(dǎo)管)肺毛壓PCWP≥18mmHg強(qiáng)心藥(dobutamine<20ug/kg/min)達(dá)到達(dá)標(biāo)值肺毛壓PCWP＜18mmHg繼續(xù)補(bǔ)液EarlyGoalDirectedTherapy:ResultsEGDT:mortality 16%at28d 12%at60dRiversENEnglJMed2001;345:1368-77InitialFluidResuscitation

診斷明確即應(yīng)開始進(jìn)行液體復(fù)蘇。6h內(nèi)的液體復(fù)蘇目標(biāo)：

①CVP8-12cmH2O②SBP＞90mmHg及Map≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%GradeBRivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377感染性休克液體復(fù)蘇

感染性休克>>低容量>>積極液體復(fù)蘇治療容量試驗(yàn):500-1000ml晶體或300-500ml膠體30min內(nèi)輸完，評(píng)估病人的反應(yīng)晶體或膠體??

目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持哪一類!DellingerCritCareMed2003;31:946-955VISEPstudyG.Marx,MDDept.ofAnaesthesiologyandIntensiveCareMedicine,Friedrich-Schiller-University,Jena,Germany(德國(guó)耶拿大學(xué))30個(gè)中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)最新的（2007年）評(píng)價(jià)HES治療重度膿毒血癥和感染性休克病人的多中心試驗(yàn)！VISEPTrial(HESvs.Crystalloid)

-Patientenrolmentpersite-Hemohes?10%Fa.B.Braun(HES200/0.5)羥乙基淀粉平均分子量200000分子取代級(jí)0.45-0.55C2/C6比值6:1生產(chǎn)商推薦的每日最大用量≤20ml/kgBW/日≈2.0g/kg(75kg的病人≈1,500ml/日)擴(kuò)容效能130-150%擴(kuò)容效果:中等(3-4hours)容量治療用藥

DieterichH-J.:JTrauma2003初級(jí)觀察終點(diǎn)：28天的死亡率平均SOFA評(píng)分次級(jí)觀察終點(diǎn)：達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)的時(shí)間急性腎功能衰竭的頻率采用血管加壓素治療的頻率(天數(shù))平均SOFA亞評(píng)分之間的差異并發(fā)癥（含出血事件）的發(fā)生率機(jī)械通氣的時(shí)間(天)ICU停留時(shí)間(天)90-天的死亡率VISEP研究起病24小時(shí)之內(nèi)的重度膿毒血癥和感染性休克（發(fā)病12小時(shí)之內(nèi)的ICU獲得性重度膿毒血癥/感染性休克）。納入標(biāo)準(zhǔn)年齡<18歲懷孕HES過敏史隨機(jī)化分組前24小時(shí)內(nèi)輸注過>1000mlHES嚴(yán)重的急慢性腎功能障礙(既往已知的肌酐水平>320μmol/L或需要透析治療)顱內(nèi)出血隨機(jī)化分組時(shí)FiO2>0,7嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷伴水腫心功能衰竭(NYHAIV)應(yīng)用免疫抑制劑DNR-order預(yù)計(jì)生存期<28days排除標(biāo)準(zhǔn)

CVP12mmHg平均動(dòng)脈壓70mmHg中心靜脈氧飽和度

70%測(cè)定點(diǎn):第1天:1,2,4,6,8,12h第2-4天:Q12h第4天:Q

24h

血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)600例病人隨機(jī)分組

297例入HES組

303例入乳酸林格氏液組27例沒得到知情同意

34例沒得到知情同意

1例違反了合法性標(biāo)準(zhǔn)1例違反了合法性標(biāo)準(zhǔn)

262ITT275ITT研究對(duì)象N=53724h12h隨機(jī)化入選病例晶體容量替代治療(Sterofundin)膠體容量替代治療直至用量上限(20mL/kgBW)(HES)21天ICU前在

ICU研究流程10075500%of達(dá)到綜合目標(biāo)的病人數(shù)25100200300400hours500600乳酸林格氏液

n=150HESn=146p=0.024血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)(CVP,MAP,ScvO2)

Ringers′lactaten=274p=0.141007550250存活率%HESn=261020406080100days

感染性休克病人存活率平均SOFA評(píng)分7.53MeanRingers`lactaten=2743.62SD6.75Median8.0MeanHESn=2624.05SD7.29Median0.8p0.501.001.301.341.001.191.23CNS肝臟腎臟凝血呼吸心血管SOFA-亞評(píng)分0.520.840.552.481.90MeanRingers`lactate0.801.050.820.581.10SD0.110.420.112.571.76Median0.521.120.752.441.83MeanHES0.781.260.860.601.17SD0.090.670.462.501.80Median1.00.02<0.00010.580.51p

并發(fā)癥發(fā)病率0.001<0.0016.09.98.74.07.26.6輸RBC(nos.)0.00131.02618118.627251血濾(HF)18.335546509.33471321HF天數(shù)0.525.0262133.627510出血事件0.0776.026219968.7275189輸血急性腎衰63nRingers′lactate272N23.2%91nHES261N34.9%0.003p

并發(fā)癥RenalReplacementTherapyandcumulativedoseofHESorRinger’slactatebyvariousdosagegroupsP=0.007betweenHESdosesP=0.345betweenRinger‘slactatedoses57.6%30.9%0%25%50%75%22.8%33.0%0%25%50%75%28-day死亡率90-day死亡率死亡率(%)n=162n=100HES<22ml/kgBW/dayHES>22ml/kgBW/day*n=162n=99p=0.071P<0.0001*onatleastonestudyday

HES<22versusHES>22ml/kgBW/天

亞組死亡率

1007550250存活率%020406080100daysHES≤22ml/kgBW/dayn=162HES>22ml/kgBW/day*n=99*onatleastonestudydayP<0.0001

存活率

HES<22ml/kg/BWvs>22ml/kg/BW0.003812.710.556.57.2

RBC[nos]0.00059.57.89.8177.713.2

不用血管活性和

正性心肌藥物天數(shù)0.011167.813.3197.315.7

不用正性心肌藥物天數(shù)0.003157.712.0187.714.5

不用血管活性藥物天數(shù)

0.28003.21.802.81.49

不用抗生素天數(shù)0.00054036.349.09135.966.5

無需腎臟替代治療的天數(shù)<0.00011737.8437.07837.356.4

無通氣時(shí)間0.000421.517.2324.31216.918.6ICULOS[days]轉(zhuǎn)歸pMedianSDmeanMedianSDmean

HES>22ml/kgBW/day*n

=

100HES<22ml/kgBW/dayn=

162

*onatleastonestudydayHES<22ml/kg/BWvs>22ml/kg/BW

14.81972