宮腔鏡檢查與治療

1ppt課件宮腔鏡檢查與治療宮腔鏡是一種用于宮腔及宮頸管病變診斷和治療的婦科內(nèi)鏡。通過直接觀察或連接于攝像系統(tǒng)和監(jiān)視屏幕將宮腔、宮頸管內(nèi)圖像放大顯示，診斷宮腔和宮頸管病變稱宮腔鏡檢查（hysteroscopy）術(shù)。大多數(shù)宮腔和宮頸管病變可以在宮腔鏡檢查的同時治療。宮腔鏡分硬鏡和軟鏡，硬鏡又稱有直接管鏡和彎管鏡之分。根據(jù)臨床的不同需要，鏡體的直徑有所不通。有細(xì)至2mm宮腔鏡,可在無需擴(kuò)張宮頸管的情況下進(jìn)行檢查，子宮內(nèi)膜定位活檢，避免或減少盲目診刮。2ppt課件【適應(yīng)證】1.診斷性宮腔鏡①異常子宮出血；②絕經(jīng)后子宮出血，診刮陰性者：子宮內(nèi)膜癌待排除者。③不孕癥，反復(fù)流產(chǎn)，懷疑宮腔粘連、子宮畸形及宮頸管異常；④超聲檢查或子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)的宮腔異常；⑤陰道脫落細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)不能用宮頸來源解釋的癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞：6子宮內(nèi)膜增生的診斷及隨訪；⑦性交后實驗，經(jīng)輸卵管插管吸取輸卵管液檢查活動精子；8宮腔鏡手術(shù)前常規(guī)檢查：2.治療性宮腔鏡①宮腔內(nèi)異物，如嵌頓性節(jié)育環(huán)、流產(chǎn)殘留等。②子宮內(nèi)膜息肉(endometrialpolyps)。診刮時，有可能被遺漏，可在宮腔鏡直視下行子宮內(nèi)膜息肉切除：③子宮黏膜下肌瘤：④子宮腔粘連。⑤子宮縱隔。⑥子宮內(nèi)膜病變或需要在鏡下行子宮內(nèi)膜切除(endometrialablation：如藥物治療無效的更年期功血及血液系統(tǒng)疾病引起的月經(jīng)過多導(dǎo)致嚴(yán)重貧血、已排除子宮惡性病變且藥物治療無效的子宮內(nèi)膜增生等。⑦輸卵管阻塞，輸卵管插管通液、注藥。⑧宮腔鏡引導(dǎo)下行輸卵管絕育手術(shù)。3ppt課件【禁忌證】1、絕對禁忌癥①急性、亞急性生殖道炎癥；

②嚴(yán)重心、肺功能不全。2、相對禁忌癥①月經(jīng)期及活動性子宮出血；

②宮頸惡性腫瘤；

③近期有子宮穿孔或子宮手術(shù)史。4ppt課件【操作步驟】1、術(shù)前準(zhǔn)備

(1)檢查時間：月經(jīng)干凈后一周內(nèi)為宜，此時子宮內(nèi)膜處于增殖早期，薄且不易出血，黏液分泌少，宮腔病變易見。

(2)常規(guī)檢查：仔細(xì)詢問病史，進(jìn)行全身檢查、婦科檢查、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)及陰道分泌物檢查。

(3)術(shù)前禁食：根據(jù)麻醉方法決定是否禁食。區(qū)域麻醉或全身麻醉時，需要禁食；局部浸潤麻醉和鎮(zhèn)痛時，不需禁食。另外，單極電切（凝）手術(shù)前應(yīng)排空腸道。5ppt課件2.術(shù)時處理

(1)麻醉：應(yīng)根據(jù)患者年齡、宮頸條件、是否存在合并癥、對疼痛的耐受性；術(shù)前對手術(shù)難度時間的預(yù)計以及手術(shù)器械條件等因素綜合評價后確定。

(2)能源：高頻電發(fā)生器為宮腔鏡手術(shù)最常選用的能源。有單極、雙極電切及電凝之分。激光也可用于宮腔鏡手術(shù)。手術(shù)前，安裝好能源，在體外測試后，再進(jìn)入宮腔內(nèi)操作。

(3)膨?qū)m介質(zhì)：常用生理鹽水和5%葡萄糖液。膨?qū)m介質(zhì)的選擇取決于所選用能源種類。使用雙極電發(fā)生器時，應(yīng)選用生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，具有安全、易得、廉價的優(yōu)點，已經(jīng)成為最常用的膨?qū)m介質(zhì)。單極電切（凝）手術(shù)時，則應(yīng)選用5%葡萄糖溶液。對合并有糖尿病的患者可選用5%甘露醇膨?qū)m。6ppt課件(4)手術(shù)操作：患者取膀胱截石位。常規(guī)消毒鋪巾，確認(rèn)子宮方位后，置入陰道窺器暴露宮頸，鉗夾宮頸，消毒頸管，探針探清宮腔深度及屈度，擴(kuò)張宮頸管至大于鏡體外鞘直徑半號。設(shè)定電切和電凝輸出功率以及膨?qū)m壓力，以最低有效輸出功率和最低有效膨?qū)m壓力為基本原則。接通液體膨?qū)m泵，排空灌流管內(nèi)氣體后，邊向?qū)m腔內(nèi)沖人膨官液，邊將宮腔鏡在直視下插入宮腔。

1)觀察宮腔：確定宮腔鏡在宮腔后，按順序全面檢視腔，可先觀察宮腔全貌，然后依次查看兩側(cè)宮角，輸卵管開口，宮底，宮腔前、后、側(cè)壁。在將宮腔鏡退出過程中觀察宮頸內(nèi)口和宮頸頸管情況。

2)手術(shù)處理：宮腔鏡檢查明確診斷后即可根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)處理。有合并癥、估計手術(shù)時間較長、難度較大的宮腔鏡手術(shù)如黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)，子宮縱隔切除術(shù)和子宮內(nèi)膜切除術(shù)等可以安排住院后進(jìn)行，以便手術(shù)后觀察。7ppt課件3.術(shù)后隨訪及處理

(1)門診宮腔鏡手術(shù)者，術(shù)后觀察30分鐘，酌情給予抗生素預(yù)防感染。

(2)住院宮腔鏡手術(shù)者，按麻醉方式不同，進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)后常規(guī)處理。注意陰道流血、腹痛情況和生命體征。8ppt課件【并發(fā)癥】1、子宮穿孔多為機(jī)械性損傷。主要發(fā)生在宮腔粘連分解、子宮縱隔矯形、Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤切除和子宮內(nèi)膜切除等較為困難的手術(shù)過程中。宮頸條件不良時也時也有發(fā)生。子宮穿孔總體發(fā)生率為1%-2%。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即停止手術(shù)，根據(jù)穿孔時手術(shù)情況密切觀察，并及時進(jìn)行相應(yīng)處理。若病人生命體征尚平穩(wěn)，經(jīng)檢查確定子宮穿孔小，陰道流血少時可以在宮頸注射縮宮素或垂體后葉素促進(jìn)子宮收縮，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2、出血子宮肌層切割過深、損傷深肌層血管時，容易發(fā)生宮壁出血：少數(shù)情況下，也可發(fā)生在手術(shù)后數(shù)日。

9ppt課件3、低鈉血癥應(yīng)用生理鹽水膨?qū)m后，偶可發(fā)生低鈉血癥。在單極電切手術(shù)中，若短時內(nèi)大量葡萄糖溶液吸收人血循環(huán)，可導(dǎo)致血容量過多及低鈉血癥，嚴(yán)重者可引起死亡。應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，若液體丟失量達(dá)到1000ml時，無論治療是否完成，都應(yīng)終止手術(shù)。同時給予利尿劑，觀察生命體征、尿量，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

10ppt課件腹腔鏡檢查與治療

11ppt課件腹腔鏡檢查與治療

腹腔鏡手術(shù)是在密閉的盆、腹腔內(nèi)進(jìn)行檢查或治療的內(nèi)鏡手術(shù)操作。將接有冷光源照明的腹腔鏡經(jīng)腹壁插入腹腔，連接攝像系統(tǒng)，將盆腔、腹腔內(nèi)臟器顯示于監(jiān)視屏幕上。手術(shù)醫(yī)師通過視屏檢查診斷疾病稱為診斷性腹腔鏡手術(shù)（diagnostic-laparoscopy）；在腹腔外操縱進(jìn)入盆、腹腔的手術(shù)器械，在屏幕直視下對疾病進(jìn)行手術(shù)治療稱為手術(shù)性腹腔鏡手術(shù)（operativelaparoscopy）。12ppt課件【適應(yīng)證】1．診斷性腹腔鏡①懷疑子宮內(nèi)膜異位癥，腹腔鏡檢查是最佳的方法；②盆腔粘連伴有腹痛癥狀；③治療無效及不明原因急、慢性腹痛和盆腔痛；④不孕、不育?？擅鞔_或排除盆腔疾病及了解輸卵管外觀、判斷輸卵管通暢程度，觀察排卵狀況；⑤絕經(jīng)后持續(xù)存在<5cm的盆腔腫塊；⑥進(jìn)行輔助生育技術(shù)治療前了解輸卵管阻塞與否；⑦治療無效的痛經(jīng)。

2．手術(shù)性腹腔鏡FIGO（國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟）提出在本世紀(jì)應(yīng)有60%以上婦科手術(shù)在內(nèi)鏡下完成。以下疾病是目前國內(nèi)可用腹腔鏡手術(shù)治療的適應(yīng)證。

(1)輸卵管妊娠：可進(jìn)行輸卵管切除術(shù)或行切開輸卵管去除胚胎及妊娠囊，局部注射藥物治療的手術(shù)：

13ppt課件(2)輸卵管系膜囊腫；

(3)輸卵管因素的不孕癥（輸卵管粘連、積水等）：行輸卵管粘連分離和整形、輸卵管造口手術(shù)。

(4)卵巢良性腫瘤：可行卵巢腫瘤剝除術(shù)、患側(cè)卵巢或附件切除術(shù)。行卵巢黏液性囊腺瘤剝除時，應(yīng)盡量避免手術(shù)引起囊腫破裂，減少腹膜種植瘤發(fā)生。

(5)多囊卵巢綜合征：在氯米芬治療出現(xiàn)藥物抵抗時行卵巢打孔治療以替代卵巢楔形切除。

(6)子宮肌瘤：行子宮肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)及腹腔鏡輔助的陰式子宮切除手術(shù)：也可行肌瘤消融術(shù)(myolysis)、子宮動脈阻斷等手術(shù)。

(7)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：進(jìn)行盆腔腹膜病灶電凝或切除，剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，分離粘連等。14ppt課件(8)輸卵管卵巢囊腫或盆腔膿腫：可在腹腔鏡下行輸卵管卵巢囊腫或盆腔膿腫切開引流、開窗或切除術(shù)，以增加抗生素療效，縮短應(yīng)用抗生素的時間。

(9)早期子宮內(nèi)膜癌和早期宮頸癌：可在腹腔鏡下行筋膜外全子宮切除或廣泛子宮切除術(shù)及盆、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除手術(shù)。

（l0)生殖道畸形：明確診斷后行有功能內(nèi)膜的殘角子宮切除、人工陰道成形等手術(shù)治療。

(11)計劃生育：節(jié)育環(huán)外游取出、子宮穿孔創(chuàng)面修補(bǔ)、絕育術(shù)、絕育術(shù)后輸卵管復(fù)通治療·輸卵管端端吻合手術(shù)。

(12)盆底功能障礙：宮骶韌帶折疊術(shù)、骶前子宮固定術(shù)、骶前陰道固定術(shù)、恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)或Burch手術(shù)。15ppt課件【禁忌證】嚴(yán)重心血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病不能耐受麻醉者。Ⅱ度以上的心臟左束支傳導(dǎo)阻滯。凝血系統(tǒng)功能障礙。膈疝。16ppt課件【術(shù)前準(zhǔn)備】1．詳細(xì)采集病史準(zhǔn)確掌握診斷性或手術(shù)性腹腔鏡指征。

2．術(shù)前檢查行全身體格檢查、盆腔檢查。輔助檢查包括陰道分泌物檢查、宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)前一周內(nèi)心電圖及胸部X線檢查除外心血管疾病，術(shù)前3個月內(nèi)肝腎功能檢查示正常，常規(guī)進(jìn)行血生化檢查及乙肝病毒抗原、抗體檢測。卵巢腫瘤患者常規(guī)進(jìn)行CA-125、CA-199、CEA、AFP等腫瘤標(biāo)志物測定。

3．腸道、泌尿道、陰道準(zhǔn)備診斷性手術(shù)或無明顯盆腔粘連的治療性腹腔鏡術(shù)前一日肥皂水灌腸或口服20%甘露醇250ml及2000ml生理鹽水或聚乙二醇電解質(zhì)溶液清潔腸道。17ppt課件疑有盆腔粘連的治療性腹腔鏡手術(shù)前3日行腸道準(zhǔn)備：口服抑制腸道菌群抗生素3日，無渣半流飲食2日，手術(shù)前一日雙份流質(zhì)或禁食并補(bǔ)液2500—3000ml，清潔灌腸；手術(shù)當(dāng)日禁食。術(shù)前留置導(dǎo)尿管。擬行陰道操作者術(shù)前行陰道沖洗。

4．腹部皮膚準(zhǔn)備注意臍孔的清潔。

5．體位、麻醉在手術(shù)時取頭低臀高（腳高）并傾斜15°-25°位，使腸管滑向上腹部，暴露盆腔手術(shù)野。診斷性手術(shù)可在硬膜外麻醉+靜脈輔助用藥或全身麻醉下進(jìn)行。手術(shù)性腹腔鏡應(yīng)選擇全身麻醉為宜。18ppt課件【操作步驟】

1．腹腔鏡檢查

(1)人工氣腹：距擠孔旁2cm處用布巾鉗向上提起腹壁，用氣腹針于臍孔正中處與腹部皮膚呈90度穿刺進(jìn)入腹腔。連接自動氣C02腹肌。以C02充氣流量1—2L/min的速度充人C02，腹腔壓力達(dá)15mmHg，機(jī)器自動停止充氣，拔去氣腹針。也可直接切開臍孔中央皮膚放置腹腔套管。

(2)放置腹腔套管：根據(jù)套管針外鞘直徑．切開臍孔正中皮膚10-12mm，布巾鉗提起腹壁，與腹部皮膚呈90度，用套管針從切開處穿刺進(jìn)入腹腔，去除套管針芯，連接好C02氣腹機(jī)，將腹腔鏡自套管鞘進(jìn)入腹腔，打開冷光源，即可見盆腔內(nèi)器官。19ppt課件(3)置舉宮器：有性生活者常規(guī)消毒外陰、陰道后，放置舉宮器。

(4)盆腔探查：認(rèn)識正常盆腔內(nèi)各器官是辨別盆腔內(nèi)器官疾病和進(jìn)

行腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)。按順序常規(guī)檢查盆腔內(nèi)各器官：探查后根據(jù)盆整內(nèi)各器官疾病進(jìn)行輸卵管通液、卵巢活檢等進(jìn)一步檢查。

2．腹腔鏡手術(shù)人工氣腹及進(jìn)入腹腔方法同診斷性腹腔鏡操作。進(jìn)行腹腔鏡下治療性手術(shù)需要在腹壁不同部位穿刺形成2—3個放置手術(shù)器械的操作孔，其步驟如下：

(1)操作孔穿刺：常規(guī)婦科腹腔鏡手術(shù)需要進(jìn)行第二、第三穿刺，一般選擇在左右下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)锨锌谖恢玫纳舷隆８鶕?jù)手術(shù)需要還可以在恥骨聯(lián)合上正中2-4cm部位進(jìn)行第四穿刺。將腹腔鏡直視下對準(zhǔn)穿刺部位，通過透光，避開腹壁血管，特別是腹壁下動脈，根據(jù)手術(shù)器械直徑切開皮膚5mm或lOmm，垂直于腹壁用5mm或lOmm的套管穿刺針在腹腔鏡的監(jiān)視下穿刺進(jìn)入盆腔。恥骨聯(lián)合上的穿刺一定在膀胱空虛的條件下進(jìn)行穿刺。20ppt課件(2)手術(shù)操作基礎(chǔ)：必須具備以下操作技術(shù)方可進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療：①用腹腔鏡跟蹤、暴露手術(shù)野；②熟悉鏡下解剖；③組織分離；④注水分離；⑤組織切開；⑥止血；⑦套圈結(jié)扎；⑧腔內(nèi)打結(jié)、腔外打結(jié)；⑨縫合；⑩掌握各種電能源手術(shù)器械及其他能源使用技術(shù)。

(3)手術(shù)操作原則：按經(jīng)腹手術(shù)的操作步驟進(jìn)行鏡下手術(shù)。

(4)手術(shù)結(jié)束：用生理鹽水沖洗盆腔，檢查無出血，無內(nèi)臟損傷，停止充人CO2氣體，并放盡腹腔內(nèi)C02，取出腹腔鏡及

各穿刺點的套管鞘，lOmm以上的穿刺切口需要縫合。21ppt課件【術(shù)后處理】1．穿刺口用無菌創(chuàng)可貼覆蓋。

2．導(dǎo)尿管手術(shù)當(dāng)日需要留置導(dǎo)尿管。根據(jù)手術(shù)方式?jīng)Q定術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間。

3．飲食術(shù)后數(shù)小時后恢復(fù)正常飲食。

4．抗生素術(shù)前30分鐘及術(shù)后2日應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。盆腔炎及盆腔膿腫引流者延長抗生素使用時間。22ppt課件【并發(fā)癥及其防治】1、大血管損傷婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺部位鄰近腹膜后腹主動脈、下腔靜詠和髂血管，損傷這些大血管，可能危及患者生命，應(yīng)避免此類并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹止血．修補(bǔ)血管。

2、腹壁血管損傷腹壁下動脈損傷是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。第二或第三穿刺應(yīng)在腹腔鏡直視下避開腹壁血管進(jìn)行。對腹壁血管損傷應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并在腹腔鏡監(jiān)視下電凝或進(jìn)行縫合止血。

3、術(shù)中出血出血是手術(shù)性腹腔鏡手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，特別是進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除時容易發(fā)生。手術(shù)者應(yīng)熟悉盆腹腔解剖、熟練掌握手術(shù)操作技術(shù)、熟練應(yīng)用各種腹腔鏡手術(shù)能源。

23ppt課件4．臟器損傷主要指與內(nèi)生殖器官鄰近的臟器損傷，如膀胱、輸尿管及直腸損傷，多在手術(shù)操作不熟練或由于組織粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)異常時容易發(fā)生。未能在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的腸道損傷，特別是臟器電損傷將導(dǎo)致術(shù)后數(shù)日發(fā)生腸瘺、腹膜炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身感染、中毒性休克?；颊哳A(yù)后差。

5．與C02有關(guān)的并發(fā)癥皮下氣腫、術(shù)后上腹部不適及肩痛是常見的與腹腔C02氣腹有關(guān)的并發(fā)癥。上腹部不適及右肩疼痛是由于C02氣腹對膈肌刺激所致，術(shù)后數(shù)日內(nèi)癥狀減輕或消失。如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸壁上部及頸部皮下氣腫，應(yīng)該及時檢查各穿刺孔是否存在腹腔氣腹皮下泄漏并及時降低氣腹壓力。

6．其他術(shù)后并發(fā)癥穿刺口不愈合、穿刺口痛、術(shù)后尿潴留可發(fā)生于手術(shù)后，但較少有發(fā)生。24ppt課件【附】1．免氣腹腹腔鏡手術(shù)（gasle