關(guān)于腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三前言

100多年來膽囊結(jié)石的外科治療一直延用膽囊切除,但因膽囊缺失及手術(shù)造成的醫(yī)源性膽系損傷可能給患者帶來較大痛苦。近年來,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)療設(shè)備不斷更新,膽囊結(jié)石病的治療開始多樣化,特別是纖維膽道鏡在臨床上的應(yīng)用,使取石保膽術(shù)重新被人們接受。第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三膽囊

分底、體、頸三部，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。粘膜有發(fā)達(dá)的皺襞。膽囊收縮排空時，皺襞高大而分支；膽囊充盈時，皺臂減少變矮。粘膜上皮為單層柱狀。細(xì)胞游離面有許多微絨毛，胞質(zhì)內(nèi)線粒體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)較發(fā)達(dá)，頂部胞質(zhì)內(nèi)可見少量粘液顆粒。固有層為薄層結(jié)締組織，有較豐富的血管、淋巴管和彈性纖維。皺壁之間的上皮常向固有層內(nèi)延伸，形成深陷的粘膜竇。類似粘液腺，可分泌粘液。肌層較薄，肌纖維排列不甚規(guī)則，有環(huán)行、斜行、縱行等。外膜較厚，為疏松結(jié)締組織，含血管、淋巴管和神經(jīng)等，外膜表面大部覆以漿膜膽囊管的粘膜有許多螺旋形皺襞，粘膜的單層柱狀上皮內(nèi)散在少量杯狀細(xì)胞。固有層內(nèi)有粘液腺，肌層較厚，以環(huán)行為主。第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三膽囊的功能

膽囊在人體中是一個重要的消化器官，它不僅有儲存、濃縮、排泄（收縮）功能；還有調(diào)節(jié)肝內(nèi)外膽道壓力的重要作用；還有重要的分泌和免疫作用。第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三膽囊切除術(shù)后不良后果近年來,大量報道膽囊切除術(shù)后經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)有許多不良后果:（1）膽總管結(jié)石發(fā)病率增高。（2）十二指腸液胃反流。（3）膽管損傷。（4）消化不良,腹脹、腹瀉。（5）Oddi括約肌狹窄。（6）結(jié)腸癌發(fā)生率增高。第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三保膽取石術(shù)的優(yōu)點手術(shù)完成后一天可下床,可進食易消化的流食,住院時間短至三五天。由于手術(shù)只需微孔,恢復(fù)也會很快。微創(chuàng)保膽取石術(shù)的前提是膽囊功能完整,若是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊不宜保留可轉(zhuǎn)換為切除術(shù),不會增加患者額外痛苦。保膽取石術(shù)只需大概1公分左右的切口,并且是在可視的情況下操作,手術(shù)安全系數(shù)很高,患者及其家屬都可放心。在取干凈結(jié)石的前提下保持完整的膽囊功能,患者術(shù)后可恢復(fù)跟正常人一樣的健康生活。第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)適應(yīng)證(1)膽囊結(jié)石無合并化膿性膽囊炎;(2)癥狀輕微的單純膽囊結(jié)石;(3)多發(fā)結(jié)石,但B超檢測膽囊壁厚度<6mm;(4)無右上腹部大手術(shù)史,膽囊位置無異常;(5)非萎縮性膽囊結(jié)石;(6)兒童及青少年膽囊結(jié)石。第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)禁忌癥膽囊萎縮膽囊消失者膽囊管內(nèi)結(jié)石無法取出，預(yù)計術(shù)后仍無法取出者膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實梗阻者手中B超或造影見膽囊管內(nèi)結(jié)石，而術(shù)中膽道鏡無法發(fā)現(xiàn)者合并有膽總管結(jié)石者，應(yīng)先治療膽總管結(jié)石再進行保膽第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)配合1.心理護理2.術(shù)前準(zhǔn)備3.術(shù)中配合第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三1.心理護理患者在治療前常有焦慮心理，害怕和擔(dān)心手術(shù)效果，術(shù)前一天巡回護士到病房訪視患者，了解患者身體及心理準(zhǔn)備狀況，對手術(shù)有無特殊要求。解除患者的思想顧慮，使之有良好的心理狀態(tài)應(yīng)對手術(shù)，使手術(shù)順利進行第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2.術(shù)前準(zhǔn)備1.手術(shù)前器械準(zhǔn)備：常規(guī)的攝像系統(tǒng)，膽道鏡，氣腹系統(tǒng)，常規(guī)腔鏡器械包括抓鉗，剪刀，分離鉗，電鉤，電棒，吸引器，取石網(wǎng)籃，轉(zhuǎn)換器，針持，釘槍。2.一次性物品：4、7號絲線，4-0可吸收線，備針盒（長直針），粗引流管，一次性中單，腹腔鏡套，3M敷貼，輸血器，紅尿管。3.手術(shù)間準(zhǔn)備：手術(shù)開始前1h啟動空氣層流系統(tǒng)。室內(nèi)溫度控制在22℃~24℃，濕度控制在50%~60%，不僅能緩解患者因不適產(chǎn)生的緊張情緒，更重要的是不利于室內(nèi)微生物的繁殖和生存。手術(shù)開始后降低室內(nèi)亮度，使術(shù)者視野清晰。4.檢查氣體罐內(nèi)氣體量，合理放置顯示器。第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三3.術(shù)中配合1.巡回護士配合2.器械護士配合第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三1.巡回護士配合術(shù)前30min準(zhǔn)備好滅菌合格的腹腔鏡器械?；颊呔扇∪闅夤懿骞?，選擇右手建立靜脈通道，保持靜脈通暢，無滲漏?；颊呷∑脚P位身體左側(cè)傾斜30°，頭高15°-20°，左上肢自然放于身體左側(cè)用中單固定。術(shù)中密切觀察手術(shù)進展和病人生命體征。第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2.器械護士配合1.器械護士提前刷手上臺準(zhǔn)備器械。2.配合醫(yī)生常規(guī)消毒，鋪巾。3.與巡回護士將各種管道導(dǎo)線連接在儀器上，并檢查調(diào)試清晰度。4.配合手術(shù)醫(yī)生建立氣腹：在臍孔下緣縱切皮膚10mm長，氣腹針穿刺，使腹壓達(dá)到12mmHg左右，安置戳卡。第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

5.用抓鉗提起膽囊底，在膽囊底無血管區(qū)漿肌層用長直針縫扎7號絲線,牽至切口下切開,吸出膽汁后以膽道鏡探查膽囊,生理鹽水持續(xù)自膽道鏡注入,使膽囊充盈,依次窺視膽囊腔至膽囊開口。

第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三6.在直視下以取石網(wǎng)籃取石;對泥砂樣結(jié)石、石屑及覆著于膽囊壁膿苔可用生理鹽水加壓沖洗，然后用吸引器直視下吸出。第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三膽囊內(nèi)的單發(fā)結(jié)石第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三置入取石網(wǎng)籃

第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三展開

第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三套取結(jié)石

第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三取出結(jié)石

第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三取凈結(jié)石后的膽囊腔

第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三7.膽汁自膽囊管口返流入膽囊，提示膽囊管通暢

第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三8.4-0可吸收線連續(xù)鎖邊全層縫合膽囊切口,荷包包埋,不置引流管。也可用釘槍閉合膽囊切口。第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三9.如術(shù)中結(jié)石及膿苔取凈后觀察無膽汁自膽囊管口涌入膽囊,或結(jié)石嵌頓于膽囊頸部及膽囊管無法取出,則改行膽囊切除術(shù)。10.腹腔鏡下檢查腹腔，吸引腹腔的液體，用吸引器擠壓膽囊，證明膽囊切口沒有膽汁滲漏。11.放置引流管，處理腹壁切口，完成手術(shù)。第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三展望本術(shù)式具有創(chuàng)傷小、手術(shù)簡單、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、費用少等優(yōu)點,對于一些老年患者,尤其兒童及青少年膽囊結(jié)石病患者,應(yīng)有更廣的臨床應(yīng)用價值。第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三注意事項1）術(shù)前耐心細(xì)致地向患者做好解釋工作，介紹手術(shù)的優(yōu)缺點以及術(shù)后常見的不適，以減輕患者壓力，使其配合手術(shù)。2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，物品滅菌要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。3）做好儀器的保養(yǎng)。腹腔鏡器械精密昂貴，使用是要輕拿輕放，使用后立即清洗。將器械每部分完全分拆，去除橡膠塞及封帽，先將器械放入酶消毒劑中按1∶100的濃度浸泡10min，用專用毛刷清洗所有管腔和細(xì)小通道，不可用金屬