臨床輸血知情同意書

可能還存在其他不確定的風(fēng)險(xiǎn)。3.我理解如有不適或異常反應(yīng)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。4.我同意并理解輸血/血液制品治療可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，并愿意接受治療。5.我已經(jīng)被告知有關(guān)治療的風(fēng)險(xiǎn)、效果和可能的后果，并已經(jīng)充分了解，對(duì)治療方案表示認(rèn)可。6.我同意按照醫(yī)生的要求，完成輸血/血液制品治療，并承擔(dān)因治療而可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和后果。7.我已經(jīng)閱讀并簽署了《知情同意書》，并已經(jīng)得到醫(yī)生的解釋和回答了我的問(wèn)題?；颊吆灻篲____________日期：_____________醫(yī)師簽名：_____________日期：_____________知情同意書-輸血/血液制品治療患者姓名：性別：年齡：科別：房床號(hào)：住院號(hào)：疾病介紹和治療建議根據(jù)我的病情，醫(yī)生已經(jīng)告知我需要進(jìn)行輸注血液（全血或成分血）/血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進(jìn)行的重要措施之一，也是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段?；颊呋厩闆r診斷：_______________________________血型：_______________________________輸血史：_____________________________輸血前檢查：1、ALT___U/L2、抗-HCV___性3、HIV___性4、HBsAg___性5、HBsAb___性6、HBeAg___性7、HBeAb___性8、HBcAb___性9、梅毒___性擬實(shí)施的輸血方案：□輸異體血□輸自體血□輸異體+自體血□其他：治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策在患者接受輸血/血液制品治療前，醫(yī)護(hù)人員將有義務(wù)和責(zé)任向患者明確說(shuō)明有關(guān)輸血/血液制品治療中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。盡管我院提供的血液/血液制品經(jīng)過(guò)采供血機(jī)構(gòu)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，但受到當(dāng)前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢驗(yàn)手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問(wèn)題。因此，輸入經(jīng)過(guò)檢測(cè)正常的血液/血液制品，仍有可能發(fā)生經(jīng)血/血液制品傳播傳染性疾??；同時(shí)，可能發(fā)生不良反應(yīng)。醫(yī)生已經(jīng)告知我，輸血治/血液制品療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出。具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容和特殊問(wèn)題。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1)過(guò)敏反應(yīng)；嚴(yán)重時(shí)可引起休克；2)發(fā)熱反應(yīng)；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒；5)感染瘧疾；6)巨細(xì)胞病毒或EB病毒感染；7)其他輸血不良反應(yīng)及潛在血源感染；8)除上述情況外，可能還存在其他不確定的風(fēng)險(xiǎn)。3.我理解如有不適或異常反應(yīng)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。4.我同意并理解輸血/血液制品治療可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，并愿意接受治療。5.我已經(jīng)被告知有關(guān)治療的風(fēng)險(xiǎn)、效果和可能的后果，并已經(jīng)充分了解，對(duì)治療方案表示認(rèn)可。6.我同意按照醫(yī)生的要求，完成輸血/血液制品治療，并承擔(dān)因治療而可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和后果。7.我已經(jīng)閱讀并簽署了《知情同意書》，并已經(jīng)得到醫(yī)生的解釋和回答了我的問(wèn)題?；颊吆灻篲____________日期：_____________醫(yī)師簽名：_____________日期：_____________本醫(yī)療措施可能存在其他并發(fā)癥或需要特別注意的事項(xiàng)，例如：（這里需要具體列舉）我理解如果不遵醫(yī)囑，可能會(huì)影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：我理解根據(jù)我的病情，可能會(huì)出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：（這里需要具體列舉）一旦出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。XX醫(yī)院輸血/血液制品治療知情同意書患者、患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：1、醫(yī)護(hù)人員已向我們?cè)敿?xì)告知輸血/血液制品治療的原因、必要性以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)。我們理解，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，在輸血/血液制品過(guò)程中上述風(fēng)險(xiǎn)是難以完全避免的。2、我（“同意”或“不同意”）接受必要的輸血/血液制品治療，并愿意自主承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。如果在輸血/血液制品治療期間發(fā)生緊急情況，（“同意”或“不同意”）接受貴院的必要處置。輸血次數(shù)患者簽名日期123456如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：輸血次數(shù)患