2022年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案根據(jù)___部《___展開(kāi)“以病人為人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)為主題”的醫(yī)院管理__》精神，結(jié)合省衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，特制定儀隴人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)改進(jìn)實(shí)施方案。實(shí)施方案一：依法辦院、依法范職業(yè)行為依法辦院，依法行醫(yī)師珍重病人生命、維護(hù)病__益的保障，也是醫(yī)院維護(hù)自身權(quán)保醫(yī)療安全的需要。醫(yī)院將繼續(xù)加強(qiáng)全務(wù)人員法律法規(guī)教育，學(xué)習(xí)《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《___護(hù)士管理法》、《___傳染病防治法《中華人民共和___嬰保健法》、《___獻(xiàn)血法》、《醫(yī)院管指南》、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療臨床用血管理辦法消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、品管理法》、《放位素與射線裝置保護(hù)條例》等法律法規(guī)真貫徹執(zhí)行國(guó)醫(yī)院和醫(yī)院人員執(zhí)業(yè)、傳染治、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、處方管理、護(hù)、消毒隔離、合理用藥等法律法規(guī)，法行醫(yī)成為我院每位義務(wù)人員的自。（一）每年醫(yī)院將舉辦二期衛(wèi)生法律法規(guī)講座。（二）各科室要___科內(nèi)義務(wù)人員每月學(xué)習(xí)一次衛(wèi)生法律法規(guī)只是。（三）義務(wù)科、護(hù)理部要督促《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《___護(hù)士管理法》的執(zhí)業(yè)規(guī)范落實(shí)。（四）相關(guān)科室要督促《___傳染病防治法》、《中華人民共和___嬰保健法》、《醫(yī)院管理》、《醫(yī)院事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床理辦法》、《消毒管理辦法》、《放射位素與射線裝置保護(hù)條例》等問(wèn)衛(wèi)生法律法規(guī)的落實(shí)。（五）義務(wù)科等相關(guān)科室依據(jù)法規(guī)把好醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。（六）醫(yī)院每年進(jìn)行一次衛(wèi)生的考核。實(shí)施方案二：明確責(zé)任、加強(qiáng)管理、落實(shí)崗位制醫(yī)院崗位責(zé)任制的落實(shí)，師保療活動(dòng)正常運(yùn)行的基石。科室是醫(yī)院的細(xì)胞，是醫(yī)療管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高、醫(yī)療安全、醫(yī)療任務(wù)的完成、科學(xué)建設(shè)和發(fā)展、培養(yǎng)和管理都有賴管理的到位，有賴于崗位責(zé)任制的落實(shí)院醫(yī)務(wù)人清理思路，明確，認(rèn)真工作，完務(wù)。（一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部必須每、分析、匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工院領(lǐng)導(dǎo)每季度要專題研究醫(yī)量和醫(yī)療安全工作。（二）進(jìn)一步加強(qiáng)科室主任負(fù)實(shí)和督導(dǎo)，將科室各項(xiàng)管理指標(biāo)主任的月、年度掛鉤。（三）進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科室（科室）、職能科室的各級(jí)人員崗位責(zé)任制和督導(dǎo)，健全崗位責(zé)任追究制。（四）健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量、疑難病制度、會(huì)診制度、病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與制度、交接班制度準(zhǔn)入制度等。實(shí)施方案三：學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)、水平、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)肅，臨床工作需要員具備廣博的知識(shí)，嫻熟的技術(shù)及豐富的經(jīng)驗(yàn).醫(yī)院將繼續(xù)抓好包括進(jìn)修生、___在內(nèi)的全體醫(yī)護(hù)人員“三基”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行“三嚴(yán)”標(biāo)準(zhǔn)，部斷提高醫(yī)務(wù)人員務(wù)素質(zhì)。（一）進(jìn)一步開(kāi)展基礎(chǔ)識(shí)、基本理論、基本技能的“三基”培訓(xùn)，特別強(qiáng)調(diào)臨技能的培訓(xùn)，要落實(shí)到每位醫(yī)護(hù)工作者院將舉辦四期“三基”培訓(xùn)講座護(hù)人員全部參加培訓(xùn)。（二）各科室要結(jié)合科實(shí)際情況，對(duì)每位醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行“三基”臨床技能培訓(xùn)，并__全體人員每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。（三）相關(guān)科室要定期導(dǎo)和檢查各臨床、醫(yī)技科室“三基”訓(xùn)練的落實(shí)情況。（四）醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案。（五）相關(guān)科室落實(shí)全體進(jìn)修醫(yī)師、進(jìn)修護(hù)士，___的“三基”訓(xùn)練。（六）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的講座（每季度醫(yī)一次）實(shí)施方案四：防、控制院感、加強(qiáng)傳染病的管理醫(yī)院感染管理及傳染病管理師醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)動(dòng)態(tài)）監(jiān)控、預(yù)防、控制感染的發(fā)生，達(dá)到限度的提升醫(yī)療質(zhì)療水品，防治交叉感染，提高醫(yī)療服務(wù)全性、及時(shí)性和有效性。（一）相關(guān)科室要___傳法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，堅(jiān)醫(yī)院感染管理和傳染病管理的各項(xiàng)規(guī)章，有效預(yù)防和傳染病的傳播和醫(yī)源性；堅(jiān)決貫徹執(zhí)行__部《抗菌藥物臨床應(yīng)用則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技作規(guī)范》、《內(nèi)鏡毒技術(shù)操作規(guī)范》及《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》。（二）相關(guān)科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握《消毒管律和文件，認(rèn)真貫徹和執(zhí)行《醫(yī)院消準(zhǔn)》，建立健全消毒管理___，規(guī)范消毒、滅菌與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制感染。（三）相關(guān)科室每季度對(duì)醫(yī)務(wù)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)情況，擬___全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行兩次《傳染病防治法》相關(guān)知識(shí)考試。（四）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重管理，包括口腔科、手術(shù)室、新生兒病房、內(nèi)窺鏡室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)，醫(yī)院感要控制在___%以內(nèi)，醫(yī)院現(xiàn)患率要控制在___%以內(nèi)。（五）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，必病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源、感，控制蔓延，積極治療病人，并及時(shí)報(bào)院感染烤制控制小真做好醫(yī)院每住院傳染病人的隔離，做離合格率___%。（六）嚴(yán)格傳染病疫情報(bào)告工應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，堅(jiān)決杜絕疫情漏報(bào)情況，室定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，落實(shí)感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。（七）全體醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格技術(shù)操作、消毒隔離工作制度及手衛(wèi)生規(guī)范，確保手消達(dá)到___%，物體表面合格率達(dá)到___%以上，滅菌物品合格率達(dá)到___%。（八）要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄例》的規(guī)定，設(shè)立專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療垃集和處理，對(duì)醫(yī)療垃圾進(jìn)行、裝袋、統(tǒng)一處理，統(tǒng)一上交制定部門。（九）確保口械清洗消毒滅菌合格率達(dá)到___%；依據(jù)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)范》，繼續(xù)加強(qiáng)內(nèi)鏡的清洗消毒與滅菌，確保消菌率達(dá)到___%。實(shí)施方案五度、措施到位、確保醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員必須緊繃醫(yī)療安全這根弦，牢“安全第一，防范為先”的觀著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職。（一）相關(guān)科室要___開(kāi)服務(wù)的安全教育，樹(shù)立醫(yī)療安全服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密___、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一善___應(yīng)急處理預(yù)案。（二）相關(guān)部門要定期開(kāi)展醫(yī)醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，努力減少醫(yī)患；___制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行醫(yī)療事故；___制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。（三）建立和完善醫(yī)療溝通制加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴，做到熱情接待、釋、及時(shí)受理，處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、整改。（四）要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)保養(yǎng)和維度，保證___小時(shí)都能提供維修服務(wù)。（五）要確保設(shè)備、設(shè)施安全止漏電、漏氣、漏水等情況的發(fā)生；要確供電系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常和自備發(fā)電配送能力證手術(shù)室、產(chǎn)房、監(jiān)護(hù)病房、急診科、數(shù)學(xué)科用電需要；要確保消防通，無(wú)障礙，消防設(shè)備齊全志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)，有火災(zāi)事故的案并定期演練。（六）遵照運(yùn)用醫(yī)用放射性物質(zhì)、__試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度，建立并完放射事故等意外事件的預(yù)案；加強(qiáng)對(duì)放、檢驗(yàn)科、氧氣、倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器等重要部門的管理；嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)及污水處理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保污水排標(biāo)率___%。（七）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)勞動(dòng)律法規(guī)，制定職工在醫(yī)療過(guò)程中遭受感染（含化學(xué)、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施徹落實(shí)；早期對(duì)職工進(jìn)行勞動(dòng)保___律法規(guī)的宣傳教育并進(jìn)的考核，定期為職工進(jìn)行體建立職工健康檔案。實(shí)施方案六：嚴(yán)格管理、規(guī)范保醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核永恒的主題，是須不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)院必須建立全醫(yī)療治療管理體系，切實(shí)規(guī)章制度0，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)末醫(yī)療質(zhì)量管理，并建立和完善可追溯、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為病人提供優(yōu)安全的醫(yī)療服務(wù)，院核心競(jìng)爭(zhēng)力。（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理院質(zhì)量管理職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、染控制委員會(huì)、病案信息統(tǒng)計(jì)室等相關(guān)科室）應(yīng)參照___部《醫(yī)院管理指南》制定我院新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評(píng)價(jià)體系、指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、各項(xiàng)醫(yī)療管理工作落實(shí)；和室（包括醫(yī)技科室和病房）要成立以科任和護(hù)士長(zhǎng)為核心質(zhì)量管理小組，配合科主任負(fù)責(zé)制，落療質(zhì)量管理工作；有醫(yī)療學(xué)術(shù)委員會(huì)、醫(yī)院質(zhì)量管理委員藥事管理委員會(huì)、理委員會(huì)，以進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)院將建立醫(yī)院理體系的各級(jí)責(zé)責(zé)任追究制。（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、認(rèn)真醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；相關(guān)部門切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度診制度、危重病人度、病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交制度、臨床用血審療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理制度、交制度、臨床用血審療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)療質(zhì)量和醫(yī)療安并進(jìn)行動(dòng)態(tài)（范本）監(jiān)控。2、特別警惕“三個(gè)重”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)醫(yī)療所如急診室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)科病房、新生兒病房、治療觀察室等，醫(yī)院將采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)群醫(yī)療質(zhì)量安全。（三）切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理1、完善技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)以外處置預(yù)案和術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療在我院應(yīng)用。2、相關(guān)嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與實(shí)施確保病人安全的方案，立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的術(shù)的安全、質(zhì)量、療效費(fèi)用等情況進(jìn)行追蹤管理和評(píng)價(jià)。3、新開(kāi)醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人的安全保護(hù)。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)范醫(yī)療行為，增加社會(huì)信任度，減輕病濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《___護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)條例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對(duì)象（一）管理目標(biāo)：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量___管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量。逐步推行全面質(zhì)，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)秩序，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。（二）管理對(duì)象：1、臨床科室：大內(nèi)科、外護(hù)科2、醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗(yàn)科、病。二、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過(guò)程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)2、病案管理委員會(huì)3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組4、科室質(zhì)控小組（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)1、所有院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理。2、各科醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。3、制訂規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎(jiǎng)懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對(duì)各科室獎(jiǎng)懲。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程1、個(gè)人質(zhì)量管理。職工根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊(cè)的要求進(jìn)行自我管理。2、基層管理。由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和科秘書(shū)等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。3、中層管理。由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使生素方面的管理；負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)。4、高層管理。由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施（一）臨床科室：1、要求床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療完成情況，質(zhì)量教進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，存在問(wèn)題，提出改。建立本專科診療技術(shù)常規(guī)和特殊治療規(guī)范。（范本）（嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)基”考核合格率在___終有質(zhì)量管理總結(jié)。2、全院科室總醫(yī)療指標(biāo)。根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住院日，院總出院均住院日為≤___，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為_(kāi)__天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥__%，院總藥占比控制在___%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥___（重點(diǎn)?？啤輄_%）；手術(shù)前后診斷符合率≥__%，臨床診斷符合率≥__%；甲級(jí)病率≥___%無(wú)丙級(jí)病歷，危重病人搶救成功率≥___%院內(nèi)感染率≤__%，出入院診斷符合率≥___，無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤___%；住院產(chǎn)婦死亡率≤__%。3、住院質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照___部、衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，提高病歷，出院病歷由質(zhì)控科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)病案室，再由病案醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率≥___%，無(wú)丙級(jí)病歷。醫(yī)院醫(yī)療導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病對(duì)存在問(wèn)題提出見(jiàn)。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷___份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）___元，丙級(jí)病歷___扣__元，丟失病歷___份扣___元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。4、門診由藥劑科及門診部進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)的門診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改時(shí)進(jìn)行登記，定期醫(yī)務(wù)處；門診部每周對(duì)門診處方檢查一藥劑科每月抽處方，對(duì)其進(jìn)行分析，將存問(wèn)題公布于《藥訊》中，問(wèn)題處示、點(diǎn)評(píng)，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)月進(jìn)行檢查評(píng)分，存在的問(wèn)題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分。5、門病歷由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對(duì)門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診對(duì)所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給處進(jìn)行獎(jiǎng)懲。6、鼓勵(lì)開(kāi)展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由專家委員會(huì)對(duì)各科室開(kāi)展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)比，評(píng)出一、二、三等獎(jiǎng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的準(zhǔn)入、審批制度，按制做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及劃的措施，制定本科室的工作制度。每本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“基”考核合格率要求___%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的術(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率達(dá)標(biāo)大型檢查殊治療的應(yīng)用及規(guī)范。（范本）本）1、檢驗(yàn)科：（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國(guó)質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全___定正確率≥___%。（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)全年平均及格（vi＜120），有室間質(zhì)控成績(jī)通報(bào)及質(zhì)控圖。（3）血液學(xué)室的質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)di≤2）。（4）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。（5）臨床輸血履行審批手，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法血型交叉配血符合率___%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。（6）三甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有登記本。3、功能科：（1）資料分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥___%。（3）b超診斷與臨床診斷符合率≥___%。（4）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。（5）全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。4、放射科：（1）大型___光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥___%。（2）ct檢查陽(yáng)性率≥___%，并有記錄。（3）借出___片按期回收，回收率___%。（4）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。（5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。4、病理科：（1）病理切片分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時(shí)限進(jìn)行。（3）常規(guī)病理診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。（4）全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績(jī)效方案為依據(jù)，對(duì)行經(jīng)濟(jì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。第三篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案___醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)理及持續(xù)改進(jìn)方試行）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院本，為進(jìn)一步強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，結(jié)合實(shí)際，特修訂完質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作施動(dòng)態(tài)（范本）監(jiān)證質(zhì)控措施的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并全面的干預(yù)措施。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任委員：院長(zhǎng)副主任委員：副院長(zhǎng)委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的：（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)錯(cuò)事故。（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提議，提交院長(zhǎng)辦審議。（二）質(zhì)量管理小組1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組組長(zhǎng)：科室主任副組長(zhǎng)室護(hù)士長(zhǎng)成員：各科室成員科室醫(yī)療質(zhì)控?。海?）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并__實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（2）、定期___各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師制度、會(huì)診制例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)量控制的正確實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、成立___機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：副院長(zhǎng)成員。各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床、護(hù)士長(zhǎng)。二、需要改進(jìn)的內(nèi)容均按二級(jí)等級(jí)醫(yī)院的要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制實(shí)。首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討、會(huì)診制度、危重患制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)管理制度、查對(duì)制菌藥物分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核對(duì)制知情同意制度等。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作和常規(guī)。4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。（二）病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任人科科主任1.《___市病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，___部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時(shí)整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化特殊檢查和病理結(jié)錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人_小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話療前知情同意書(shū)的談話內(nèi)容（范本）知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊撸继厥猓舅幤泛推餍抵橥庹劊?.治療的合理性（特別素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良無(wú)報(bào)告和記錄，手術(shù)治療期物的使用是否合理，處方〈精神、麻醉（范本）處的合格率等）。8.醫(yī)保___療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。9.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。10.醫(yī)技科室對(duì)病人的檢查時(shí)效、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。三、改進(jìn)措施1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2.醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵取⒓爸卮笫中g(shù)病人，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性和完整性的治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)染的管理，治療的等；重點(diǎn)部門〈崗位〉包括急診科、手。3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、每周由科室質(zhì)控小組對(duì)科室進(jìn)行檢查，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行。4.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期__有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期___技能操作考核。5.各科室要加強(qiáng)《病歷范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)。科主室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定___至___名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)病歷作出質(zhì)量自查、評(píng)價(jià)，每周抽查，全面檢查評(píng)估。每月___號(hào)前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。6.在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過(guò)程要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)事人參加。四、檢查和獎(jiǎng)罰1.每月一次科室質(zhì)控小室工作進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)全面的評(píng)價(jià)、分析匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，科對(duì)科室改進(jìn)情況析、總結(jié)，提出改進(jìn)計(jì)劃及進(jìn)一步實(shí)施質(zhì)控。2.每月的歸檔抽查病歷各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評(píng)分。醫(yī)務(wù)科對(duì)檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，住院___天以上病歷必查。3.每月由院長(zhǎng)主持，召控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會(huì)議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理聽(tīng)取基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意建議。4.建立院科溝通機(jī)制。對(duì)工作中存在的問(wèn)題及處罰意見(jiàn)，務(wù)科、護(hù)理部要同室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任人溝通交流大問(wèn)題可由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)直接溝。丹東市公安醫(yī)院__1.20第四篇：針灸科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)方案針灸科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審考核細(xì)則、持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案考核細(xì)則、我院成本核的相關(guān)要求，制定我科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改施方案。一、建立、完善各項(xiàng)工作（一）各種登記本建立1.疑難、死亡病例，討論、報(bào)告登記本由主管醫(yī)師提出進(jìn)行討論、并程記錄以及登記本中，對(duì)死亡病進(jìn)行包括___、詳細(xì)住址、家屬電話等進(jìn)行登記。2.學(xué)習(xí)、培訓(xùn)登記本（培訓(xùn)資料）由科室主任（李紅燦、趙紹生長(zhǎng)安排進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每月至少___次。3.輸血登記本出現(xiàn)輸血病人，由負(fù)責(zé)輸血的進(jìn)行登記。4.臨床路徑、方案實(shí)施登記本進(jìn)入路徑、方案的患者信息，院后，由主管醫(yī)師進(jìn)行登記。5.回訪病人登記本主管醫(yī)患者出院___月內(nèi)進(jìn)行回訪登記，以電話的形式進(jìn)行，每人達(dá)到___%的回訪率，主要為進(jìn)入的患者、易病情復(fù)發(fā)的患者。6.危急值登記、報(bào)告本值班醫(yī)師在接到報(bào)告后，進(jìn)行登記，報(bào)醫(yī)師、復(fù)查、治療或轉(zhuǎn)院工作。7.萬(wàn)元以上設(shè)備使用、維護(hù)登記本值班醫(yī)師每天進(jìn)行設(shè)備使用、維護(hù)管理登記。8.病歷質(zhì)控登記本質(zhì)控醫(yī)師（賈明娟）每月對(duì)在出院病案進(jìn)行質(zhì)控，提出整改意見(jiàn)。9.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)綜合質(zhì)量控制登記本科主任（李紅燦）每月對(duì)科室進(jìn)行綜合控制，提出整改措施。10.論文登記本科主任（趙紹據(jù)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)要求，積極___科室職工書(shū)寫(xiě)進(jìn)入路徑、方面的論文，每年發(fā)表___篇以上。對(duì)發(fā)表文章者，給予___元/獎(jiǎng)勵(lì)。11.外派、下鄉(xiāng)、出診登記本副主任（賈明娟）對(duì)醫(yī)院、科室外派人員進(jìn)行登記，便于發(fā)放補(bǔ)助。12.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本科室醫(yī)護(hù)人員在診治患者時(shí)，差錯(cuò)、事故時(shí)，及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)（趙紹生、__芳）進(jìn)行報(bào)，及時(shí)預(yù)防事態(tài)的擴(kuò)大，對(duì)出現(xiàn)差錯(cuò)、事故行登記、報(bào)告，對(duì)出現(xiàn)而不登記、報(bào)告行___元/次處罰。13.傳染病報(bào)告、登記本由首診醫(yī)師、或師，在收到報(bào)告行及時(shí)登記、報(bào)告。14、保障科室人員系通暢，更好服務(wù)患者，建立科室___群，每位科室人員發(fā)放通訊費(fèi)__元/月，科室人員執(zhí)行___小時(shí)處于開(kāi)機(jī)狀態(tài)。二、加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)根據(jù)重點(diǎn)?？魄螅晟聘黜?xiàng)工作，爭(zhēng)取在___年底，完成驗(yàn)收工作。此作由趙紹生主任負(fù)責(zé)，全體人員協(xié)助。___年___月___日第五篇。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，為強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化的服務(wù)水平，確保量與安全管理，根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審及實(shí)施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定的要求院實(shí)際，特制定本方案。一、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量。指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療監(jiān)控六個(gè)部分。（二）質(zhì)量管理1.基礎(chǔ)質(zhì)量是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其要：人員、技術(shù)、時(shí)間、制度等。2.環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過(guò)程中環(huán)節(jié)，又稱過(guò)程包括。重點(diǎn)部門（急診科、口腔驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部院感管理部門要崗位（急救、發(fā)藥、門診關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治急會(huì)診）。3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評(píng)療終末效果的優(yōu)劣價(jià)質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率證候診斷準(zhǔn)確率、入出院疾病診斷準(zhǔn)符、辨證論治優(yōu)良率好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶功率、甲級(jí)病歷率處方書(shū)寫(xiě)合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手后診斷符合率、臨診斷、病理診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)切口愈合率、無(wú)菌手術(shù)染率、病床使用率、平均住院日、擇期患者術(shù)前平均住院日、重大醫(yī)療和醫(yī)療事故報(bào)告率、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間、法病報(bào)告率、急救物品完好率、急診留觀等___項(xiàng)。二、基本原則（一）以患者為中心、質(zhì)量第一（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）（四）數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系（一）三級(jí)質(zhì)控實(shí)行醫(yī)院—職能部門—科室三級(jí)質(zhì)量管理：第一級(jí)?？剖屹|(zhì)控，主要由科組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行自我。第二級(jí)。職能部門，主要由醫(yī)控辦、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部、設(shè)備科等相關(guān)職能部門，對(duì)制度落實(shí)、安全管理進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督。第三級(jí)。醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)管理委員會(huì)及其下屬的相關(guān)委員會(huì)每半年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)進(jìn)行終末質(zhì)控。（二）各級(jí)部門職責(zé)（要點(diǎn)）1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定計(jì)劃、方案，進(jìn)行分析。2.相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)計(jì)劃、方案落實(shí)、監(jiān)督管理進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。3.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。科室質(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：1）每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃。2）本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。3）本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4）科室擬開(kāi)展的中醫(yī)特色診療項(xiàng)目運(yùn)行。5）對(duì)科量與安全管理進(jìn)行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實(shí)。6）運(yùn)用質(zhì)量管理方法持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。要求如下：①運(yùn)行病歷②檢查人員?？浦魅?、質(zhì)控醫(yī)師。③檢查表。采用醫(yī)務(wù)科下發(fā)的歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》和《終末病歷質(zhì)量檢查，根據(jù)檢查表對(duì)病歷打分，檢查好的表科室按月保存。④自查結(jié)果。各科室能自查出題提出整改措施，并立即實(shí)施，并對(duì)上月檢查提出的整改措施落況及成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑤各科室將自查結(jié)果填寫(xiě)。⑥科室病歷自查工作的完成情科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。4.科室質(zhì)控醫(yī)師科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對(duì)病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面的質(zhì)控，抓好病歷。5.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定要因素，是質(zhì)量控本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，各級(jí)各類人員要端正態(tài)度，堅(jiān)持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認(rèn)真落實(shí)以核心制度為主的各項(xiàng)度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1.制度建設(shè)。建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.人力資源管理。按照等中醫(yī)院要求，結(jié)合我院實(shí)際，合理設(shè)置科室，合人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充動(dòng)人員的積極性。3.服務(wù)臨床。醫(yī)務(wù)科、、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部等科室要經(jīng)常性地深入一線線。4.改善服務(wù)流程，為病人提高安全高效的服務(wù)。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量1.職工自覺(jué)履行好崗位每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安理重要一環(huán)，自職，自覺(jué)接受監(jiān)查。2.抓好科室質(zhì)量與安全科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理。3.抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（1）核心制度和核心條款。（2）提高病歷質(zhì)量，及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，按時(shí)歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。（3）做好溝通工作。包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)。（4）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位。（6）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（7）抓好中醫(yī)特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治質(zhì)量。（三）終末質(zhì)量1.臨床路徑管理：2.優(yōu)勢(shì)病種診療方案。五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：見(jiàn)附件六六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度（一）科室質(zhì)量考核科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)共分為臨床技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個(gè)部分。（二）考核辦法1、根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為_(kāi)__分，___分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)___分獎(jiǎng)勵(lì)科室___元，依次累加，考核每低于基數(shù)___分扣除科室___元，依次累加。（三）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)考核根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，由醫(yī)匯總臨床科室及相關(guān)部門完成情況，按年考核，總指標(biāo)下降___%，將責(zé)令科室整改。（四）病歷質(zhì)量考核1.每月檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月績(jī)效考核掛鉤。（1）運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在問(wèn)題實(shí)行單項(xiàng)扣款，按“住院病歷書(shū)寫(xiě)要求的扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每扣__款___元。（2）歸檔病歷嚴(yán)格按照《終末病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級(jí)，甲級(jí)：≥___分；乙級(jí)75--__分；丙級(jí)：＜___分。每份病歷大于___不予罰，___分以下每扣__按___元罰款，乙級(jí)病歷款___元/份，丙級(jí)病歷罰款___元/份。（乙級(jí)病歷及丙級(jí)病歷，如與科級(jí)質(zhì)控評(píng)分不符，任每份病歷___元）。1.優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)。每月病歷平均分計(jì)算，得分前三名者給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金按當(dāng)月罰款金額酌。2.優(yōu)秀病案展評(píng)評(píng)選程序。每月病案質(zhì)量第___名的優(yōu)秀病案，一年累計(jì)后經(jīng)院病案管理委員會(huì)最，分內(nèi)外科各一名，進(jìn)行全院展覽、出級(jí)病歷，醫(yī)師扣款___元，科主任扣款___元。2.歸檔病歷必須達(dá)到的件。所有的醫(yī)療文書(shū)必須無(wú)缺失；各級(jí)醫(yī)生護(hù)士必須___并簽字；所有檢查報(bào)告必須無(wú)缺失；病案首頁(yè)必須填寫(xiě)、準(zhǔn)確。特別說(shuō)明。沒(méi)達(dá)到以上基本條病案室的病歷，查出后視為無(wú)效歸檔，因歸檔時(shí)間者，自行負(fù)責(zé)，歸檔超時(shí)仍從日算起。本辦法自__年___月___起執(zhí)行。2022年醫(yī)療質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)方案一、目的：通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正的工作秩序確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)質(zhì)量管理工作達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、努力提高量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院質(zhì)量達(dá)到全面提高。三、健全質(zhì)量管理及考核___1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理___，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)科、護(hù)理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技劑科室主任組成。定修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑管理目標(biāo)及質(zhì)量考，制定適合本院的醫(yī)療工作制度，診療理技術(shù)操作規(guī)程，、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行管理。對(duì)醫(yī)療缺陷與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。各臨床、醫(yī)技劑科室設(shè)立質(zhì)控小科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技作常規(guī)。對(duì)科室的量全面管理。定期逐一檢查登記和考核。2、各科立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。3、建立管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度1、執(zhí)行位責(zé)任制，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)。2、重點(diǎn)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。3、醫(yī)科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論逐步建立影像、檢驗(yàn)、放射與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。五、考核標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)院綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真病歷評(píng)價(jià)、護(hù)理文書(shū)評(píng)價(jià)及考試管理標(biāo)準(zhǔn)）獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。六、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)1、實(shí)行資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管容的學(xué)習(xí)。3、全員管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。4、醫(yī)院或科室___相關(guān)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。臨床醫(yī)師檢查技能、醫(yī)護(hù)人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使。七、醫(yī)療安全管理1、牢固樹(shù)立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，諧的醫(yī)患關(guān)系，采取有效措施，加強(qiáng)職全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類醫(yī)職業(yè)安全。2、相關(guān)科室要___開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密___、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善___應(yīng)急處理預(yù)案。3、嚴(yán)格新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，減少醫(yī)療安全隱患。4失行為和醫(yī)療事故，__制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。5、建立善醫(yī)、患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，建善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電做到熱情接待解釋、及時(shí)受理、處理投訴現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)決整改。6、要確療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的和維修制度，保證___小時(shí)都能提供維修服務(wù)。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、___試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故件的預(yù)案。八、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系1、分級(jí)管理及考核⑴、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理__定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)，⑵、職能部門要定期下科室進(jìn)查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。⑶、分管院應(yīng)___職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢量管理工作。⑷、醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量好登記、收集、定期分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。⑴、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報(bào)科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。⑵、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。⑶、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、等科室質(zhì)控小組反質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施上報(bào)相關(guān)職能部門。⑷、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定體會(huì)議，（范本）評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施分析，討論存在的問(wèn)題，交量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會(huì)信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《___護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)條例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對(duì)象（一）管理目標(biāo)：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量___管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量。逐步推行全面質(zhì)，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍|(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。（二）管理對(duì)象：1、臨床科室：大內(nèi)科、外護(hù)科2、醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗(yàn)科、病。二、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的、全部門控制、全過(guò)程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)2、病案管理委員會(huì)3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組4、科室質(zhì)控小組（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)1、所有院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。2、各科醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。3、制訂規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎(jiǎng)懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對(duì)各科室獎(jiǎng)懲。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程1、個(gè)人質(zhì)量管理。職工根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊(cè)的要求進(jìn)行自我管理。2、基層管理。由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和科秘書(shū)等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。3、中層管理。由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)理使用抗生素方面的管理；負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)。4、高層管理。由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施（一）臨床科室：1、要求床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，存在問(wèn)題，提出改。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療規(guī)范。（范本）（嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)基”考核合格率在___終有質(zhì)量管理總結(jié)。2、全院科室總醫(yī)療指標(biāo)。根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住院日，院總出院均住院日為≤___，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為_(kāi)__天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥__%，院總藥占比控制在___%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥___（重點(diǎn)?？啤輄_%）；手術(shù)前后診斷符合率≥__%，臨床診斷符合率≥__%；甲級(jí)病率≥___%無(wú)丙級(jí)病歷，危重病人搶救成功率≥___%院內(nèi)感染率≤__%，出入院診斷符合率≥___，無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤___%；住院產(chǎn)婦死亡率≤__%。3、住院質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照___部、衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，提高病歷，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率≥___%，無(wú)丙級(jí)病歷。醫(yī)院醫(yī)療導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病對(duì)存在問(wèn)題提出見(jiàn)。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷___份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）___元，丙級(jí)病歷___扣__元，丟失病歷___份扣___元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。4、門診由藥劑科及門診部進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)的門診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改時(shí)進(jìn)行登記，定期醫(yī)務(wù)處；門診部每周對(duì)門診處方檢查一藥劑科每月抽處方，對(duì)其進(jìn)行分析，將存問(wèn)題公布于《藥訊》中，問(wèn)題處示、點(diǎn)評(píng)，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)月進(jìn)行檢查評(píng)分，存在的問(wèn)題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分。5、門診由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對(duì)門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診對(duì)所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給處進(jìn)行獎(jiǎng)懲。6、鼓勵(lì)開(kāi)展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由專家委員會(huì)對(duì)各科室開(kāi)展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)比，評(píng)出一、二、三等獎(jiǎng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的、審批制度，按制做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及劃的措施，制定本科室的工作制度。每本科的質(zhì)量進(jìn)行檢評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“基”考核合格率要求___%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的術(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率達(dá)標(biāo)大型檢查殊治療的應(yīng)用及規(guī)范。（范本）本）1、檢驗(yàn)科：（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國(guó)質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全___定正確率≥___%。（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)全年平均及格（vi＜120），有室間質(zhì)控成績(jī)通報(bào)及質(zhì)控圖。（3）血液學(xué)室的質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)di≤2）。（4）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法血型交叉配血符合率___%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。（6）三甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有登記本。3、功能科：（1）資料分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥___%。（3）b超診斷與臨床診斷符合率≥___%。（4）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。（5）全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。4、放射科：（1）大型___光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥___%。（2）ct檢查陽(yáng)性率≥___%，并有記錄。（3）借出___片按期回收，回收率___%。（4）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。（5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。4、病理科：（1）病理切片分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時(shí)限進(jìn)行。（3）常規(guī)病理診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。（4）全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績(jī)效方案為依據(jù)，對(duì)行經(jīng)濟(jì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。第三篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案___醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案（試行）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，結(jié)合實(shí)際，特修訂完質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全量管理體系。明確容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作施動(dòng)態(tài)（范本）監(jiān)證質(zhì)控措施的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并全面的干預(yù)措施。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任委員：院長(zhǎng)副主任委員：副院長(zhǎng)委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的：（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)錯(cuò)事故。（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提議，提交院長(zhǎng)辦審議。（二）質(zhì)量管理小組1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組組長(zhǎng)：科室主任副組長(zhǎng)室護(hù)士長(zhǎng)成員：各科室成員科室醫(yī)療質(zhì)控小：（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并__實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（2）、定期___各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定要因素，是質(zhì)量控本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師制度、會(huì)診制例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)量控制的正確實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、成立___機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：副院長(zhǎng)成員。各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床、護(hù)士長(zhǎng)。二、需要改進(jìn)的內(nèi)容均按二級(jí)等級(jí)醫(yī)院的要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制實(shí)。首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度級(jí)護(hù)理制度、死亡論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)管理制度、查對(duì)制菌藥物分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核對(duì)制知情同意制度等。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作和常規(guī)。4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。（二）病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任人科科主任1.《___市病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，___部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾厥鈾z查和病理結(jié)錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人_小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前同意書(shū)的談話內(nèi)容（范本）知情同意談話記錄，醫(yī)保患者＜特殊＞藥品和器械知情同意談）。7.治療的合理性（特別素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良無(wú)報(bào)告和記錄，手術(shù)治療期物的使用是否合理，處方〈精神、麻醉（范本）處的合格率等）。8.醫(yī)保___療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。9.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。10.醫(yī)技科室對(duì)病人的檢查時(shí)效、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。三、改進(jìn)措施1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2.醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?、及重大手術(shù)病人，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性和完整性的治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)染的管理，治療的等；重點(diǎn)部門〈崗位〉包括急診科、手。3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、每周由科室質(zhì)控小組對(duì)科室進(jìn)行檢查，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行。4.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期__有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期___技能操作考核。5.各科室要加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)?？浦魇裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定___至___名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)病歷作出質(zhì)量自查、評(píng)價(jià)，每周抽查，全面檢查評(píng)估。每月___號(hào)前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。6.在調(diào)解重大醫(yī)療投訴過(guò)程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)事人參加。四、檢查和獎(jiǎng)罰1.每月一次科室質(zhì)控小室工作進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)全面的評(píng)價(jià)、分析匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，科對(duì)科室改進(jìn)情況析、總結(jié)，提出改進(jìn)計(jì)劃及進(jìn)一步實(shí)施質(zhì)控。2.每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評(píng)分。醫(yī)務(wù)科對(duì)檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，住院___天以上病歷必查。3.每月由院長(zhǎng)主持，召控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會(huì)議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理聽(tīng)取基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意建議。4.建立院科溝通。對(duì)工作中存在的問(wèn)題意見(jiàn)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任人溝通交流大問(wèn)題可由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)直接溝。丹東市公安醫(yī)院__1.20第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案普洱新區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管實(shí)到位，不斷持，制訂本方案，具體如下：一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正的工作秩序，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療水醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核___（一）成立醫(yī)療安全和質(zhì)量管組組長(zhǎng)：鄒洪才（業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：彭顯權(quán)（業(yè)務(wù)顧問(wèn)）成員：高良、羅棟翠、楊麗室負(fù)責(zé)人一責(zé)任人（二）管理制度和實(shí)施措施1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系）（1）管理制度：見(jiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度（2）實(shí)施措施。主要有建立、修改年度質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評(píng)價(jià)；醫(yī)療質(zhì)量量合評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告糾紛、醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療事故分析、評(píng)價(jià)訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)；（3）考評(píng)內(nèi)容、方式及獎(jiǎng)懲見(jiàn)《醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則》。2、二級(jí)質(zhì)控___。每月對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況及核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查_(kāi)__次，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)且提出改進(jìn)措施。3、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全以及診療操作常規(guī)規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情根據(jù)檢查情況提出見(jiàn)，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤，并作為年終、晉職晉級(jí)的依據(jù)向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室質(zhì)量管理工作情況加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)和建議。、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的問(wèn)題的整改意見(jiàn)。每月至少次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會(huì)議，分討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀在問(wèn)題以及改進(jìn)做好會(huì)議記錄。（2）實(shí)施措施。定期___科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范（范本），堅(jiān)定救死扶傷、獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)地___學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定對(duì)性的防范、措施和應(yīng)急預(yù)案，形成文字，經(jīng)常性地__學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)并加以改進(jìn)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)頭或書(shū)面匯報(bào)。四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：（一）控制方式1、現(xiàn)場(chǎng)。通過(guò)住院病人的動(dòng)態(tài)（范本）診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2、前饋。通過(guò)住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。3、反饋控制。通過(guò)各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。（二）檢查手段1、病案調(diào)查。檢查病歷書(shū)寫(xiě)情況，（范本）評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。2、疾病檢查。通過(guò)臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽(yáng)性率），通過(guò)病告了解診斷符合醫(yī)技科室檢查陽(yáng)等。3、邏輯檢查。通過(guò)邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論記錄、切口愈合等級(jí)、手術(shù)費(fèi)等；疑難、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑例討論制度、會(huì)診危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度前討論制度、死亡論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病寫(xiě)基本規(guī)范與管理交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療，在全程醫(yī)療質(zhì)量及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)態(tài)（范本）監(jiān)控。2、特警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)部、如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手病人管理、有創(chuàng)診等；重要崗位如臨床值班、三級(jí)醫(yī)師查醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門、重點(diǎn)和重點(diǎn)崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。3、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個(gè)重要環(huán)節(jié)：①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)四個(gè)層次管理：①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級(jí)查房的督導(dǎo)作用，⑤加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理。4、通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療在我院應(yīng)用。2、嚴(yán)格與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤和評(píng)價(jià)。3、新開(kāi)醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。七、健全質(zhì)量管理及考核___1、成立院