繼發(fā)性高血壓的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）

首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院高血壓科余振球余振球現(xiàn)為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院高血壓科主任主任醫(yī)師。1993年提出高血壓是一門獨(dú)立學(xué)科，2003年于北京安貞醫(yī)院正式創(chuàng)建高血壓科，是第一個(gè)提出高血壓應(yīng)作為一個(gè)獨(dú)立學(xué)科的人，也是第一個(gè)創(chuàng)建高血壓科的人，2003年至今，先后幫助全國(guó)各大醫(yī)院創(chuàng)鍵數(shù)十個(gè)高血壓科，致力于高血壓學(xué)科的研究與發(fā)展在高血壓治療領(lǐng)域里，繼發(fā)性高血壓的發(fā)生率很高，那么我們對(duì)它有多少認(rèn)識(shí)？怎樣能將其準(zhǔn)確診斷？有哪些方法？下面就來學(xué)習(xí)一下關(guān)于這方面的知識(shí)課前導(dǎo)讀HYPERTENSIONOLOGY(1993)

不同原因各種疾病高血壓心腦腎損害和心血管疾病

國(guó)外高血壓患者病因分析[例數(shù)（％）]OmuraAndersonSinclairDanielsonRudnick（2003）（1994）（1987）（1981）（1977）高血壓病人總數(shù)1020442937831000665原發(fā)性高血壓90.989.592.195.394.0慢性腎實(shí)質(zhì)性高血壓－1.85.62.45.0原發(fā)性醛固酮增多癥6.01.50.30.1－腎血管性高血壓0.53.30.71.00.2庫(kù)欣綜合征1.00.60.10.10.2嗜鉻細(xì)胞瘤0.60.30.10.2－主動(dòng)脈縮窄0.2避孕藥所致高血壓001.00.80.4

繼發(fā)性高血壓包括很多原發(fā)疾病，這些疾病本身特有的癥狀，如原發(fā)性醛固酮增多癥患者有頭痛、夜尿增多及低血鉀的癥狀，急性腎小球腎炎有發(fā)熱、浮腫、尿少等繼發(fā)性高血壓各原發(fā)疾病癥狀繼發(fā)性高血壓診斷的意義一、只有除外繼發(fā)性高血壓，才能使原發(fā)性高血壓的診斷得以成立二、繼發(fā)性高血壓一經(jīng)被確診，多可被手術(shù)等方法治愈，否則，按原發(fā)性高血壓處理，不但浪費(fèi)降壓藥，而且嚴(yán)重危及生命

繼發(fā)性高血壓的分類(一)

腎性腎實(shí)質(zhì)性疾病腎血管性腎外傷內(nèi)分泌性甲狀旁腺腎上腺垂體神經(jīng)源性腦部腫瘤腦炎延髓型脊髓灰質(zhì)炎家族性自主神經(jīng)功能異常腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤繼發(fā)性高血壓的分類(二)機(jī)械性血流障礙

動(dòng)靜脈瘺（佩吉特氏病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉） 主動(dòng)脈關(guān)閉不全 動(dòng)脈粥樣硬化性收縮期高血壓外源性

中毒 藥物 食物妊娠毒血癥其他

真性紅細(xì)胞增多癥 燒傷 類癌瘤綜合征

常見繼發(fā)性高血壓的發(fā)生部位

雖然繼發(fā)性高血壓患病率只占高血壓人群的5%左右，但種類繁多，病變部位廣泛上至頭顱（如顱腦外傷，顱腦腫瘤等）下至盆腔（如異位嗜鉻細(xì)胞瘤等）外自皮膚（如嚴(yán)重?zé)齻龋? 內(nèi)至主要臟器（如腎源性等）鑒別診斷的思路多數(shù)為原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓中多數(shù)與腎臟有關(guān) 腎實(shí)質(zhì)性高血壓（腎素瘤） 腎動(dòng)脈（腎血管性高血壓）鑒別診斷中需要注意的問題

基礎(chǔ)臨床資料的收集（包括病史、體檢及常規(guī)化驗(yàn)的操作）必須嚴(yán)格認(rèn)真一切生化試驗(yàn)除試驗(yàn)室數(shù)據(jù)要求準(zhǔn)確有的生化試驗(yàn)因目的不同要求檢查時(shí)的條件也不同根據(jù)病情決定影像學(xué)檢查不要忘記原發(fā)性高血壓的可能不要忘記隨診觀察不能根據(jù)任何一項(xiàng)結(jié)果確診或排除某一診斷不要盲目進(jìn)行剖腹探查

采集病史高血壓家族史高血壓類型（持續(xù)型或陣發(fā)型）高血壓患病時(shí)間，最高最低及平時(shí)血壓水平夜尿增多及周期性麻痹史多汗、心悸及面色蒼白史尿痛、尿急及血尿史貧血及浮腫史高血壓患者對(duì)不同類型降壓藥的反應(yīng)避孕藥服用史及第二性征發(fā)育史，包括月經(jīng)來潮史等吸煙飲酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特點(diǎn)體格檢查立臥位血壓測(cè)定四肢血壓及血管搏動(dòng)情況如有條件做24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓觀察體型、面色及四肢末梢溫度皮膚、面色及四肢末梢溫度面部多汗及多毛細(xì)血管情況第二性征的發(fā)育情況，包括陰毛、乳房發(fā)育等心率及心臟雜音血管雜音:包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窩眼底檢查生化及輔助檢查血常規(guī)和尿常規(guī)血清鉀、鈉、氯離子濃度測(cè)定血清、尿素氮及肌酐濃度測(cè)定空腹及餐后2小時(shí)血糖濃度測(cè)定血脂濃度測(cè)定測(cè)腎素-血管緊張素的步驟（1）在未用降壓藥物或停用一些特殊藥物2周后做檢查，停藥期間有何不適，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)師，接受處理，以確保病人的安全。檢查前2天避免進(jìn)食香蕉、咖啡和濃茶等（2）如果是低鹽飲食，按上述方法進(jìn)行；也可以選擇普通飲食。檢查前一天注意休息，當(dāng)天凌晨1點(diǎn)后不要起床，待抽血后可起床洗漱（3）站立要求，對(duì)于還要進(jìn)行檢查的病人不能進(jìn)食水，站立2小時(shí)后坐位取血。站立期間如有不適馬上與醫(yī)師聯(lián)系，接受處理；站立可以?？?、短期高椅子坐位或小范圍走動(dòng)，以防疲勞；一定要在醫(yī)護(hù)人員指定范圍內(nèi)活動(dòng)，千萬不能離開病房如何留24小時(shí)尿（1）留24小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生的尿，不能留25或22個(gè)小時(shí)的尿，確保準(zhǔn)確（2）第一天早7點(diǎn)囑病人排空尿（不要），然后將7點(diǎn)后體內(nèi)產(chǎn)生的尿全部留在放有防腐劑的容器內(nèi)，低溫下保存，到第二天早晨7點(diǎn)務(wù)必留尿一次（要）這樣就是真正24小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生的尿（3）上述24小時(shí)內(nèi)排出的尿放在同一容器內(nèi)，混勻后從中取標(biāo)本送化驗(yàn)，并且測(cè)總尿量記錄到化驗(yàn)單上，一般先不急于將24小時(shí)尿到掉，以防備用（4）如果是測(cè)24小時(shí)尿鉀，一定在當(dāng)天抽血查血鉀，留尿當(dāng)天適當(dāng)控制飲水量24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）留尿方法（1）病人留尿時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備一容器，將容器洗凈控干（2）清晨早7點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)排尿，此次尿不要，從第二次尿至第二天早7點(diǎn)的尿全部留在容器內(nèi)（3）稱尿重量或量體積，將重量或體積寫在化驗(yàn)單上，將尿搖勻，取一管（4）對(duì)照日是未用地塞米松前標(biāo)本（5）實(shí)驗(yàn)日（抑制標(biāo)本）是服用小劑量地塞米松一天后，第二天一邊服藥一邊留尿標(biāo)本抽血查兒茶酚胺注意事項(xiàng)（1）停用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、利尿劑等藥兩周以上（2）檢查前一天不要進(jìn)食香蕉、咖啡、濃茶、巧克力等（3）抽血前要靜止休息一小時(shí)以上（4）病人可以在靜止時(shí)取血，也可以在癥狀發(fā)作時(shí)取血（5）抽血后立即放在冰箱的冷藏箱內(nèi)，并與實(shí)驗(yàn)室人員聯(lián)系思考我們?cè)诔檠M(jìn)行兒茶酚胺檢查時(shí)，對(duì)病人的飲食有什么要求？為什么？PRA和AngⅡ增高（1）繼發(fā)性醛固酮增多癥（2）血容量的減少,如出血、利尿劑治療等（3）腎動(dòng)脈狹窄（4）嗜鉻細(xì)胞瘤（5）腎素瘤（6）慢性腎功能不全（7）腎臟球旁細(xì)胞瘤PRA和AngⅡ增高（8）產(chǎn)生腎素的異位腫瘤（9）原發(fā)性高血壓高腎素（10）腎炎（11）充血性心力衰竭（12）口服避孕藥（13）肝硬化（14）甲亢（15）特發(fā)性浮腫PRA和AngⅡ減少（1）原發(fā)性高血壓低腎素型（2）血容量的增加，如高鹽飲食、激素治療等（3）原發(fā)性醛固酮增多癥（4）腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（5）甲狀腺功能低下（6）11－β－羥化酶缺乏癥（7）17－α－羥化酶缺乏癥（8）糖尿病醛固酮增多1.生理情況正常妊娠3個(gè)月后、給鉀鹽后、大量出汗后2.病理情況（1）原發(fā)性醛固酮增多癥（2）繼發(fā)性醛固酮增多癥1）有效血容量減少致腎小球旁細(xì)胞壓力降低2）腎血流灌注壓降低3）分泌腎素的腫