美國重型顱腦損傷診治指南新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科汪永新傳統(tǒng)的治療注重專家的個人經(jīng)驗和技術(shù)，主觀性很強；隨著近年來全球各國不斷加強對顱腦損傷的研究，新的證據(jù)不斷涌現(xiàn)，我們對顱腦損傷的認(rèn)識已與從前有所不同；隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各個發(fā)達(dá)國家都制定了基于良好證據(jù)之上的顱腦損傷救治指南，應(yīng)用以來，極大地降低了死殘率，減少了就醫(yī)時間，降低了醫(yī)療和康復(fù)費用，已經(jīng)產(chǎn)生了良好的社會和經(jīng)濟效益。GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjuryBraintraumafoundationAmericanassociationofneurologicalsurgeons第二章創(chuàng)傷診治體系與

神經(jīng)外科醫(yī)師在美國，每年有150000人死于創(chuàng)傷，其中一半死于致命的顱腦損傷。同時每年10000例脊髓傷。共有200000人傷殘。要求神經(jīng)創(chuàng)傷診治規(guī)范化，從事創(chuàng)傷診治的醫(yī)師應(yīng)具備多方面的知識與技能，處理急診、急救、監(jiān)護(hù)和轉(zhuǎn)診決策的實踐經(jīng)驗。加強院前診治對降低死亡率有重要意義。對重型顱腦損傷應(yīng)實施重癥監(jiān)護(hù)治療，并有急診內(nèi)科、麻醉、技師、手術(shù)護(hù)士等急救科人員參與。由一名醫(yī)師總負(fù)責(zé)，對顱腦損傷和臟器損傷積極診治。經(jīng)規(guī)范化創(chuàng)傷診治體系治療的，死亡率降低。作為治療顱腦創(chuàng)傷的醫(yī)生應(yīng)該具備給病人氣管插管、及時建立鎖骨下或股部等深靜脈通道、使用呼吸機的技能，使危重顱腦創(chuàng)傷病人的A(氣道)、B(呼吸)、C(循環(huán))盡快達(dá)到穩(wěn)定的狀態(tài)。在這個基礎(chǔ)上迅速行頭顱CT等檢查并作出診斷和進(jìn)一步處理。第三章重型顱腦損傷患者早期復(fù)蘇過程中神經(jīng)外科處理方案首要是迅速而充分的生理復(fù)蘇。無ICP增高、腦疝者，不需要應(yīng)用控制ICP的特殊治療。有ICP增高者，迅速進(jìn)行過度換氣、應(yīng)用甘露醇等治療。甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后進(jìn)行。重視避免低血壓、低血氧。是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，應(yīng)根據(jù)個體狀況而定，肌松劑較長時間應(yīng)用，有肺炎及敗血癥發(fā)病率增高的傾向，不要常規(guī)采用。但在無腦疝征象時，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可用于躁動的病人傷后早期低血壓、低血氧可增加重型顱腦損傷病人的死亡率。低血壓是以收縮壓低于90mmHg為界。低血氧指氧分壓低于60mmHg，早期采用升高血壓的手段能改善預(yù)后。采用甘露醇降低顱內(nèi)壓。第五章顱內(nèi)壓監(jiān)測指征ICP監(jiān)測適用于入院CT檢查有異常(血腫、腦挫裂傷、腦水腫)的昏迷病人，GCS3-8分者，適于作ICP監(jiān)護(hù)。ICP的上限，大多數(shù)中心取20mmHg，ICP高于此指標(biāo)為增高，需進(jìn)行治療，要了解患者ICP增高是處于高危狀態(tài)。監(jiān)護(hù)腦灌注壓(CPP)更為重要，通過連續(xù)監(jiān)護(hù)ICP及血壓，可測定CPP。應(yīng)采取降ICP治療，保證適當(dāng)?shù)腃PP，達(dá)到最大限度的復(fù)蘇效果。ICP監(jiān)護(hù)，主要意義是通過ICP客觀資料，使醫(yī)生早期察覺顱內(nèi)血腫與腦水腫，作為治療指導(dǎo)。而腦室CSF引流也是一種降低ICP的治療。ICP資料還有助于判斷預(yù)后。重型顱腦傷GCS3-8分的病人且CT異常應(yīng)行ICP監(jiān)護(hù)。認(rèn)為ICP監(jiān)測這一技術(shù)，十分有價值，大多數(shù)腦外傷專家考慮在ICU中，ICP或CPP資料作為確定救治方案之參考。第六章顱內(nèi)高壓治療閾值大宗研究發(fā)現(xiàn)ICP20mmHg作為ICP增高的界限，是判斷顱腦損傷病人預(yù)后的理想閾值，也有定為25mmHg者。當(dāng)ICP高達(dá)20-25mmHg，應(yīng)予降壓處理。與腦疝形成最相關(guān)的因素是ICP的絕對值，但是該值在各個病人及在整個治療過程中是不同的。第七章顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù)監(jiān)護(hù)ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種。以腦室內(nèi)插管連接外部壓力監(jiān)測裝置是最精確、可靠的ICP監(jiān)測法。美國醫(yī)學(xué)儀器進(jìn)展聯(lián)合會(AAMl)與美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會確定的美國ICP監(jiān)護(hù)儀的標(biāo)準(zhǔn)：

壓力范圍0-100mmHg

精確度在0-20mmHg范圍，誤差2mmHg

在20-100mmHg范圍，誤差不超過10％并發(fā)癥:ICP監(jiān)護(hù)儀使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括感染、出血、儀器功能障礙、管道阻塞與移位。感染的定義是在置入顱內(nèi)的導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽性，感染發(fā)生率為5％(0-9％)，隨ICP監(jiān)護(hù)時間延長而增加。并發(fā)血腫的發(fā)生率為1.4-0.5％。較大的血腫，需作手術(shù)處理。因ICP監(jiān)護(hù)造成明顯的感染與出血引起的死亡率很少。第八章重型顱腦損傷患者腦灌注壓重型顱腦損傷患者腦灌注壓應(yīng)維持在70mmHg以上，以70-80mmHg為最理想，有利于提高病人生存質(zhì)量和降低死亡率。外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更明顯。腦CPP降低者約占病例的40％，可能原因為：①血腫壓迫；②昏迷病人腦代謝率降低；③腦血管痙攣。CPP下降使腦功能障礙。引注McGram的重型顱腦傷病人預(yù)后與CPP關(guān)聯(lián)的資料：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20％，當(dāng)CPP＜60mmHg死亡率升至95％。可采用擴容和提升血壓的方法，維持CPP在70mmHg以上。第九章過度通氣的應(yīng)用在重型顱腦損傷最初24小時以及ICP不增高狀況下，不采用過度通氣療法。ICP增高，采用脫水、CSF外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無效時，短暫的過度換氣可能有益。長時程過度通氣療法，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率。第十章甘露醇的應(yīng)用甘露醇對控制ICP增高有效，有效劑量為0.25-1.0g／kg，間斷給藥，可配合應(yīng)用速尿。應(yīng)補充適量液體，維持正常血容量，留置導(dǎo)尿管。甘露醇在給藥15-30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)至4小時。大劑量應(yīng)用切勿使血漿滲透壓超過320mOsm／L，若超此限，有并發(fā)急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)的危險。在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。第十一章巴比妥的應(yīng)用巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病人生存率。作用機制為：①改變血管張力，調(diào)節(jié)腦血流；②降低代謝率；⑦抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用。用藥中要監(jiān)測血漿中巴比妥濃度。巴比妥應(yīng)用的原則：①其他治療皆失效；②必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時才能應(yīng)用。引注Eisenberg臨床試驗用藥方案：開始劑量10mmg／(kg·30min)或5mmg／(kg·h)，×3次，維持劑量1mg／(kg·h)。巴比妥治療藥物血漿濃度為3-4mg／100ml。并發(fā)癥最主要是引起低血壓。第十二章關(guān)于糖皮質(zhì)激素大部分現(xiàn)有資料表明糖皮質(zhì)激素不能降低重型顱腦損傷患者的ICP，也不能改善其預(yù)后。（甚至有資料表明其增加病死率14%）建議不在重型顱腦損傷治療中常規(guī)應(yīng)用。第十三章顱內(nèi)高壓治療方法的選擇ICP增高早期治療中一線治療，可同時使用多種一般性措施，包括控制體溫、防治抽搐、抬高頭位，避免顱內(nèi)靜脈回流受阻、鎮(zhèn)靜、維持正常動脈血氧分壓(PaO2)、補充血容量維持CPP＞70mmHgICP監(jiān)護(hù)，并作腦室CSF引流。應(yīng)用甘露醇。排除外傷性顱內(nèi)占位病變。二線治療：巴比妥療法、亞低溫療法、過度通氣(PaCO2＜30mmHg)、開顱減壓性手術(shù)和提高血壓的療法。第十四章腦外傷患者的營養(yǎng)支持傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營養(yǎng)不足，使腦外傷患者死亡率增加。一般于傷后3日給予充足的營養(yǎng)(胃腸外途徑)，于傷后7日起給予飲食(胃腸道)?？刹捎每漳c造口的營養(yǎng)補給法。設(shè)計補充熱卡，男性2400kcal／24h，女性稍少第十五章預(yù)防性抗癲癇治療外傷性癲癇(PTS)發(fā)作分為早期(傷后7d內(nèi))和晚期(7d后)。穿通性腦損傷后15年內(nèi)，癲癇發(fā)生率約為50％,平時腦外傷中,易發(fā)癲癇的患者早期PTS發(fā)生率為4-25％，晚期PTS發(fā)生率為9-42％。預(yù)防早期PTS可以防止晚期PTS的發(fā)展。對腦外傷后容易發(fā)生癲癇的病人，早期可應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥。苯妥英鈉和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人預(yù)后。不主張預(yù)防性用