第二十八章抗心絞痛藥長沙醫(yī)學院藥理教研室心絞痛概述心絞痛是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇而短暫的缺血缺氧綜合征血氧供需失衡→心肌暫時缺血缺氧→代謝產(chǎn)物蓄積→發(fā)作性胸痛。冠脈循環(huán)特點：

1、冠脈以垂直于心臟表面的方向穿入心臟，在心肌收縮時受到壓迫

2、易發(fā)生心內(nèi)膜下缺血

⑴在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng)

⑵收縮時→強烈壓迫→冠脈血流急劇↓↓

舒張時→血管壓力↓↓→血流急劇↑↑

故收縮期供血少1/4，舒張期供血多3/4⑶心率加快→由于心動周期的縮短主要是心室舒張期縮短→故冠脈血流量↓

典型表現(xiàn)：陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩，重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動常有誘因存在歷時短，1-5min，休息或含用硝酸甘油片后可緩解心絞痛概述1勞累性心絞痛：穩(wěn)定型初發(fā)型惡化型3混合性心絞痛：心絞痛概述臨床分型2

自發(fā)性心絞痛

：臥位型中間綜合征變異型梗死后心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛病因及病理機制冠脈痙攣硬化或血栓冠脈狹窄心肌缺血缺氧耗氧量增加室壁張力增加收縮力增強心率增快無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢

心絞痛治療原則：1增加心肌的氧供：冠脈病變---擴張有限2降低心肌的耗氧：主要措施如何治療？1舒張血管，降低心臟前后負荷，降低室壁張力2減慢心率和減弱收縮力3舒張冠脈或促進側(cè)枝循環(huán)形成而增加供血4抑制血小板聚積和抗血栓形成

硝酸酯類：硝酸甘油

?受體阻斷藥：普萘洛爾

鈣拮抗藥：

硝苯地平

抗心絞痛藥物抗血小板藥抗血栓藥第二節(jié)硝酸酯類

硝酸酯類硝酸甘油硝酸異山梨醇酯硝酸酯類藥物NOSMCorEC中鳥苷酸環(huán)化酶（GC）↑

cGMP↑

Ca2+內(nèi)流

↓

MLCK-MLCKP血管平滑肌舒張作用機制

[體內(nèi)過程]口服首關(guān)消除明顯

舌下含服，也可經(jīng)皮給藥2～5分鐘出現(xiàn)作用，維持20～30分鐘肝內(nèi)代謝，腎臟排出硝酸甘油[藥理作用]---血管舒張效應

1.降低心肌耗氧量耗氧↓室壁張力↓靜脈擴張回心血量↓舒張末心室容積↓動脈擴張射血阻力↓收縮末心室容積↓硝酸甘油硝酸甘油冠脈血管擴張供血↑擴張側(cè)支血管4.保護缺血的心肌細胞

硝酸酯類釋放NO，促進內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等物質(zhì)釋放5.抗血栓形成

NO還能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用硝酸甘油冠脈血管擴張供血↑擴張側(cè)枝血管血壓下降反射性心率↑收縮力↑耗氧↑(治療矛盾)耗氧↓小動脈擴張射血阻力↓收縮末心室容積↓小靜脈擴張回心血量↓舒張末心室容積↓室壁張力↓

【臨床應用】

防治各型心絞痛預防發(fā)作：皮膚貼劑控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴硝酸甘油優(yōu)點：縮小心室容積→心室壁肌張力↓缺點：反射性心率↑，合用普萘洛爾可避免【臨床應用】

急性心肌梗死

早期應用可縮小心室容積，縮小梗塞面積心衰的治療

降低前后負荷，CHF需與強心苷合用硝酸甘油[不良反應]血管擴張效應：搏動性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓

加重心絞痛發(fā)作：劑量大,反射性心率↑連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性：與生成NO過程中巰基耗竭有關(guān)

高鐵血紅蛋白血癥：嘔吐，紫紺

硝酸甘油普萘洛爾（心得安）美托洛爾、阿替洛爾醋丁洛爾、吲哚洛爾

β受體阻斷藥【藥理作用】

1、降低心肌耗氧量阻斷β1受體心率↓收縮力↓耗氧↓β受體阻斷藥2、改善缺血區(qū)供血

耗氧↓非缺血區(qū)心肌的血管阻力↑缺血區(qū)代謝產(chǎn)物使冠脈擴張血流流向缺血區(qū)舒張期延長血流從心外流入內(nèi)膜心率↓供氧↑β受體阻斷藥3、改善心肌代謝促進氧在組織中與血紅蛋白分離→供氧↑改善缺血區(qū)對葡萄糖的攝取，使缺血區(qū)的乳酸產(chǎn)生↓保護缺血區(qū)細胞線粒體的結(jié)構(gòu)和功能

5、抑制血小板聚集→減

少血栓形成4、抑制脂肪分解抑制脂肪水解酶，脂肪分解↓耗氧↓非缺血區(qū)心肌的血管阻力↑缺血區(qū)代謝產(chǎn)物使冠脈擴張血流流向缺血區(qū)舒張期延長血流從心外流入內(nèi)膜心率↓供氧↑阻斷β1受體心率↓收縮力↓耗氧↓心室容積↑射血時間↑室壁張力↑耗氧↑(治療矛盾)[臨床應用]穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛對伴高血壓及心律失常者更適用。對心梗能縮小梗死范圍不適用于變異型心絞痛冠脈β-R阻斷，能使α-R占優(yōu)勢，易致冠脈收縮

心肌梗死應用時能縮小梗死范圍,但抑制心力應慎用

β受體阻斷藥優(yōu)點：減慢心率缺點：心室容積增大β受體阻斷藥

硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效兩藥均可降低心肌耗氧量普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大[不良反應及注意事項]注意心血管的抑制作用個體差異大，宜從小劑量開始不宜突然停藥心動過緩、嚴重心功能不全、低血壓、

血脂異常、房室傳導阻滯和支哮禁用β受體阻斷藥硝苯地平維拉帕米地爾硫卓鈣通道阻滯藥1、降低心肌耗氧量2、改善缺血區(qū)供血

擴張外周血管心臟負荷↓耗氧↓心收縮力↓心率↓冠脈擴張耗氧↑【藥理作用】鈣通道阻滯藥3、保護缺血心肌

心肌缺血Ca2+在細胞內(nèi)聚集鈣超負荷線粒體腫大心肌細胞損害鈣拮抗藥（一）鈣通道阻滯藥【臨床應用】

治療心絞痛和急性心肌梗死

特別適用于變異型心絞痛

也可用于穩(wěn)定型心絞痛

①硝苯地平要與β受體阻斷劑合用以抵抗其反射性興奮心臟作用

②維拉帕米、地爾硫卓不能與β受體阻斷劑合用，以防止其對心臟的過度抑制作用鈣通道阻滯藥臨床上鈣拮抗藥與?受體阻斷藥合用治療心絞痛，特別是硝苯地平與普萘洛爾合用更為安全，對心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動過速硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用