2021增齡相關(guān)性腦小血管病譜系的病理基礎(chǔ)及其影像學(xué)特點(diǎn)（全文）我國目前正在邁入老年化時代，與老年相關(guān)的腦小血管病cerebraleCSVD約8％的65歲以上老年人和幾乎所有的90歲以上老年人都會受其影響，并且2％的卒中和5％的癡呆病例是由CSVDCSVD常見的危險因素是MRI的可檢測到腦白質(zhì)高信（whiteaptetiesWMH、（cerebralmcreedsB間（nalrcsEPV等大腦內(nèi)部的細(xì)微改變，對于CSVD理特點(diǎn)、影像學(xué)分別對深穿支動脈病（deepperforatingarteriopathy，DA）和腦淀粉樣血管病（cerebralamyloidangiopathy，CAA）進(jìn)行為深入探索CSVD提供新的思路。本文描述的增齡相關(guān)性腦小血管病譜系（spectrumofage－relatedcerebralsmallvesseldiseases，ArCSVDS）包括以下三種：DA、CA及DPA合并CAA。1.危險因素年齡、血管危險因素、遺傳因素[如載脂蛋白（apolipoproteinE，Apo基因型]均參與了ArCSVDS的發(fā)病其中DA的危險因素包括高血壓（＞140/90mmHg）、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停慢性腎病及皮質(zhì)下分支動脈粥樣硬化性疾病等CAA分散發(fā)性和遺傳性，前者的危險因素主要是高齡和高血壓，這兩者能影響血－amyloidA的清除后者的危險因素主要是ApoE基因。遺傳性CAA患者的發(fā)病年齡早于散發(fā)性患者。2.發(fā)病機(jī)制管腔狹窄和閉塞腦血（cerlwCBF自我調(diào)節(jié)障礙BF減少和低灌注，血腦屏障（bloodbrainbarrier，BBB）破壞是DPA的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。A（如神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細(xì)胞跨膜淀粉樣前體蛋白的酶切產(chǎn)生。可溶性Aβ通過酶降解、周細(xì)胞內(nèi)化BBB轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞間液沿血管細(xì)胞基底膜的流動或淋巴系統(tǒng)膠質(zhì)水通道排至顱外淋巴系統(tǒng)清除。上述從大腦中消除Aβ的機(jī)制依賴于大腦微血管的完整性，不論是CAA還是A，其微血管的完整性都會隨著年齡的增長而逐漸被破壞，因此，這可能是這兩種疾病之間的共同特性。血管內(nèi)皮細(xì)胞清除Aβ必須通過特殊的轉(zhuǎn)運(yùn)體，例如低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋（wynrdnP、結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體。周細(xì)胞相關(guān)的A于LRP1和ApoE的相互作用。血漿Aβ也可通過可溶性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，如可溶性糖基化終末產(chǎn)物特異性受體（solublereceptorforadvancedglycationendproducts，sRAGE）進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)。而可溶性LRP與循環(huán)中的A，由A關(guān)Aβ流的力動脈搏波定向運(yùn)動有關(guān)。年齡、血管危險因素、遺傳因素均與神經(jīng)血管單元（neurovascularunit，NVU）和小血管壁改變有關(guān)，而后兩者又似乎是影響A消除的關(guān)鍵。首先，年齡本身對Aβ清除途徑的不同方面有幾個不利影響：BBB完整性損傷，內(nèi)皮LRP1表達(dá)減少，基底膜相關(guān)的A其A損害A制A除可能激活有利于腦實(shí)質(zhì)A再攝的晚糖基終末產(chǎn)受（receprradvancedglycationendproducts，RAGE）。從遺傳角度考慮，ApoE4同工酶在介導(dǎo)A如E3或EApoE4通過促炎癥特（導(dǎo)致BBB/NVU損傷減少了BBB途徑的AApoE4相關(guān)的LRP1降低而RAGE水平升高或通過ApoE陽性相關(guān)的基底膜改變實(shí)現(xiàn)。3.病理特點(diǎn)31深穿支動脈病DA主要影響小靜脈、小動脈、微動脈及起源于腦底部的血管、腦橋旁中央動脈。血管內(nèi)皮和BBB破壞是DPA發(fā)生小動脈硬化、纖維素樣壞死、脂質(zhì)透明變性等病理改變的主要起始因素。繼發(fā)于高血壓的病理改變包括玻璃樣變小動脈硬化、增生性小動脈硬化、節(jié)段性動脈紊亂和微動脈瘤。腦供血動脈的病理改變導(dǎo)致CBF降低，加重了繼發(fā)于缺氧、BBB滲漏、炎癥和水腫及少突膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙所致的NVU功能障礙級聯(lián)反應(yīng)髓磷脂的丟失和膠質(zhì)增生在MRI上表現(xiàn)為WMH小血管區(qū)域缺血導(dǎo)致小的皮層下梗死。微動脈瘤血液成分的泄漏可導(dǎo)致CM，微動脈瘤破裂也是高血壓性腦出血的原因之一，主要發(fā)生在皮層下白質(zhì)和深部灰質(zhì)核團(tuán)。32腦淀粉樣血管病CAA的發(fā)病機(jī)制與其他類型的CSVD在解剖位置和機(jī)制上存在差異。CAA主要影響小到中等的皮質(zhì)和腦膜小動脈和中等大小的動脈。A積在這些血管壁和周圍神經(jīng)氈上CAA患者可出現(xiàn)血管順應(yīng)性消失腦血管反應(yīng)性降低、皮層CMB風(fēng)險增加、凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（convexitysubarachnoidhemorrhage，cSAH）、皮層淺表鐵質(zhì)沉積（corticalserosisCSS的WM網(wǎng)絡(luò)連接改變及皮層萎縮等病理變化和疾病。CAA病理特征根據(jù)A分布的不同可分為型CA（毛細(xì)血管壁和周圍的神經(jīng)氈和2型CA（實(shí)質(zhì)和軟腦膜小到中等大小的動脈）。33深穿支動脈病與腦淀粉樣血管病重疊雖然目前DPA和CAA常被分開考慮但往往兩者會有重疊兩者具A特征——CBF減少導(dǎo)致的小動脈功能損害以微結(jié)構(gòu)白質(zhì)改變?yōu)樘卣鞯淖罱K腦損傷途徑、全腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)紊亂和神經(jīng)元退行性變。一項(xiàng)尸檢研究發(fā)現(xiàn)病理診斷為CAA的52例患者中有39（75％）出現(xiàn)與A性腦（16（81有兩項(xiàng)研究報道顯示19％23％的病例中表現(xiàn)出DPA和CAA的重疊模式，其中一例腦葉出血和深部微出血患者的尸檢發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的皮質(zhì)CAA伴隨嚴(yán)重的白質(zhì)動脈硬化。4.影像學(xué)場強(qiáng)掃描MRI序列在診斷DPA和CAA中的應(yīng)用最為廣泛而目前擁有更高的信噪比空間分辨率的7T場強(qiáng)MRI可以直接觀測小血（如豆紋動脈、白質(zhì)動脈、皮層動脈）的管腔和管壁，為更深層次研究和診斷的DPA和CAA出血性影像學(xué)特點(diǎn)包括以下4（ileH、BCSSH。非出血性、新發(fā)的皮質(zhì)下小梗死（recentsubcorticalsmallinfarct，RSSI）、皮質(zhì)微梗死血管源性WMH及血管周圍間（pervauarssPS。41影像學(xué)的出血性標(biāo)志物4.1.1自發(fā)性腦出血嚴(yán)格意義上講，DPA的H與深部（基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、腦橋）ICH有關(guān)；CAA與腦葉或腦葉的皮質(zhì)下ICH有關(guān)，主要位于額葉、頂葉和枕葉，偶見小腦皮質(zhì)。然而在DPA中，腦葉也可發(fā)生ICH。DP并患者則在皮質(zhì)、基底節(jié)均可發(fā)生ICH。4.1.2腦微出血微血管損傷引起紅細(xì)胞外滲在影像學(xué)上的證據(jù)為血管周圍吞噬血清鐵的胞鐵積紅在DPA中CMB常見于腦深部灰質(zhì)和白質(zhì)及幕下灰質(zhì)（腦干，小腦深部）。CMB發(fā)生于腦葉（皮質(zhì)－皮質(zhì)下）對于診斷CAA具有高度特異性，然而最近的一項(xiàng)分析表明，部分CAA患者中，A性血也在CMB。CMB混合分布則更常見于DPA合并CAA。4.1.3腦表面鐵沉積和腦凸面自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血軟腦膜內(nèi)Aβ沉積導(dǎo)致小血管滲漏可引起大腦凸面CSS或非創(chuàng)傷性cAH。有研究顯示，伴CSS與無CSS的CAA患者相比，5年內(nèi)癥狀性ICH的風(fēng)險大約高出倍。42影像學(xué)的非出血性標(biāo)志物4.2.1新發(fā)的皮質(zhì)下小梗死和血管源性腔隙RI是由于丘腦穿通小動脈豆紋動脈或腦橋旁中小動脈的DPA所致，部位多位于基底節(jié)區(qū)。同樣部位的深部腔隙是圓形或卵圓形充滿液體（腦脊液相似信號）的腔隙灶。而皮質(zhì)的微梗死或半卵圓中心的腔隙常見于CAA。4.2.2腦白質(zhì)高信號腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常在T2WI和FLAIR加權(quán)像上表現(xiàn)為WMH。BBB功能障礙、相應(yīng)的間質(zhì)液體含量增加，少突膠質(zhì)細(xì)胞成熟、髓鞘修復(fù)受損可能是WMH發(fā)病的關(guān)鍵。WMH還與CBF減少和腦血管損傷有關(guān)。DPA的WMH多發(fā)生在深部的基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦及腦橋；CAA的WMH多見于枕部，往往兩側(cè)不對稱。4.2.3血管周圍間隙PVS是沿著穿支小血管的被軟腦膜圍繞的充滿液體的空間是從腦中排除“廢物”的主要管道在所有的MRI序列上PVS的信號強(qiáng)度與腦脊液類似。DPA和CAA的PVS部位