重點(diǎn)膽道疾病病人的身體狀況和護(hù)理措施。難點(diǎn)膽道疾病的病因病理和治療配合。一、解剖、病因病理二、護(hù)理評(píng)估三、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題四、護(hù)理措施3

一、膽道解剖

膽道系統(tǒng)：起自肝內(nèi)毛細(xì)膽管，匯成肝內(nèi)左右肝管，于第一肝門處形成肝外左右肝管，在肝門下方匯合成肝總管，與膽囊管相連成膽總管，下部與主胰管匯合形成膽道口（Vater）壺腹后與十二指腸貫通聯(lián)接。4

膽總管：長(zhǎng)約7～9cm，直徑0.6～0.8cm。多數(shù)人的膽總管與主胰管匯合構(gòu)成一個(gè)稍擴(kuò)大的共同通道，長(zhǎng)約2～7mm，稱Vater壺腹，再開(kāi)口于十二指腸乳頭。十二指腸腸壁內(nèi)段和壺腹外層有Oddi括約肌圍繞，控制膽總管開(kāi)口及防止十二指腸液的返流，調(diào)節(jié)膽汁的流動(dòng)。56

膽囊：附貼于肝的臟面，形似梨狀，為薄層囊狀器官，約8cmX3cm大小，可儲(chǔ)存膽汁40～60ml，分成底、體、頸三部分。底部?jī)H薄層平滑肌，彈性差，是常見(jiàn)的穿孔部位；頸部呈囊狀膨大，稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石常嵌頓于此。78分泌膽汁儲(chǔ)存膽汁濃縮膽汁輸送膽汁9乳化脂肪，促進(jìn)脂類吸收促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收中和胃酸刺激腸蠕動(dòng)抑制腸道內(nèi)致病菌的生長(zhǎng)繁殖和內(nèi)毒素的產(chǎn)生等10

膽石病是膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。近年來(lái)，隨著社會(huì)老年化，營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，發(fā)病率明顯上升，B超檢查自然人群的膽石發(fā)生率達(dá)10％左右，且女性比男性高達(dá)一倍。111、按結(jié)石組成成份不同分為三類：

膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石膽色素結(jié)石以膽紅素為主，其成因與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯等有關(guān)。膽固醇結(jié)石主要成分為膽固醇，由于飲食、代謝因素、膽汁中膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，而發(fā)生沉淀和結(jié)晶；膽囊收縮功能紊亂，膽囊內(nèi)膽汁淤積也是重要病因?；旌闲越Y(jié)石121、按結(jié)石組成成份不同分為三類：

1、按結(jié)石組成成份不同分為三類：

142、按發(fā)生部位分為：

膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石多為膽固醇或以膽固醇為主的結(jié)石，占全部結(jié)石的50%?！衲懩医Y(jié)石多為膽色素或以膽色素為主的結(jié)石，占全部結(jié)石的20%-30%?！窀蝺?nèi)結(jié)石多為膽色素或以膽色素為主的結(jié)石，占全部結(jié)石的20%-30%。●肝外結(jié)石1、膽道感染膽道感染，使結(jié)合膽紅素變?yōu)榉墙Y(jié)合膽紅素，促發(fā)膽色素結(jié)石的生成；細(xì)菌、蟲卵、炎癥組織的碎屑可作為結(jié)石的核心，形成結(jié)；膽道感染可致oddi括約肌痙攣、膽道梗阻、膽汁淤積濃縮、沉淀形成膽結(jié)石2、代謝異常膽汁中的膽鹽、膽固醇、卵磷脂的適當(dāng)比例是維持膽固醇呈溶解狀態(tài)的必要條件。當(dāng)代謝異常，膽固醇濃度升高或膽鹽、卵磷脂濃度下降，三者比例失調(diào)，膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)析出形成結(jié)石191、B超檢查是檢查的首選方法。2、X線檢查⑴經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)（PTCD）⑵經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）⑶靜脈法膽道造影3、CTMRI或MRCP（磁共振胰膽管造影）有助于發(fā)現(xiàn)梗阻部位及原因。4、手術(shù)中及手術(shù)后膽道鏡檢查。20

B超檢查前應(yīng)禁食12h，禁水4h。21PTC（經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影）病人仰臥位，操作者站在病人右側(cè)，在X線電視監(jiān)視下，用PTC穿刺針從右側(cè)腋中線第9肋間水平進(jìn)針，穿刺入肝內(nèi)膽管，注入適

量的造影劑，即可顯示肝內(nèi)外膽管，從而了解膽道內(nèi)病變的部位、程度及范圍，有助于黃疸的鑒別。PTC檢查是一

-種有創(chuàng)傷性的檢查技術(shù)，可引起膽汁漏、腹腔內(nèi)出血、急性膽管炎等并發(fā)癥。

22PTC（經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影）是損傷性檢查技術(shù)，有可能會(huì)出現(xiàn)膽漏、出血、急性膽管炎等并發(fā)癥；

檢查前應(yīng)檢查凝血功能及注射維生素K2～3天，必要時(shí)應(yīng)用抗生素。常規(guī)行碘過(guò)敏試驗(yàn)。檢查后應(yīng)密切觀察生命體征及腹部體征。23ERCP:經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影應(yīng)用纖維十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管入膽管或胰管內(nèi)，進(jìn)行逆行性造影，了解膽道及胰管內(nèi)情況，還可以取乳頭部周圍組織做活檢，鑒別肝內(nèi)外膽管梗阻的部位及病變范圍。但它可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥。24ERCP:經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影護(hù)理：①急性胰腺炎時(shí)禁作此檢查；②術(shù)前禁食4～6h；③術(shù)前30分鐘肌注哌替啶50mg和阿托品0.5mg。④常規(guī)行碘過(guò)敏試驗(yàn)。注意:造影后2小時(shí)方可進(jìn)食、造影后1-3小時(shí)及第2日晨測(cè)血淀粉酶。注意觀察病人的體溫和腹部情況。25CT、

MRI和MRCP檢查CT、MRI和MRCP檢查具有成像無(wú)重疊，對(duì)比分辨度高的特點(diǎn)。能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍和程度，結(jié)石的分布,腫瘤的部位、大小，膽管梗阻程度及膽囊病變等。CT及MRI屬無(wú)創(chuàng)傷檢查。

膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無(wú)膽管狹窄、腫瘤和殘余結(jié)石，還可經(jīng)膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后可經(jīng)T管進(jìn)行膽管鏡檢，可取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物;也可鏡下止血、行膽管擴(kuò)張等操作。術(shù)中及術(shù)后膽道造影膽管手術(shù)時(shí)可經(jīng)膽管置管注入造影劑造影，了解有無(wú)膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式。T管引流或其他膽管置管引流者，拔管前常規(guī)行膽管造影。1．膽囊結(jié)石及膽囊炎單純膽囊結(jié)石約有20％病人終身無(wú)癥狀，有的僅有輕微的消化道癥狀。當(dāng)結(jié)石嵌于膽囊頸部時(shí)則出現(xiàn)下列癥狀（1）膽絞痛：常在進(jìn)食油膩食物后。可放射右肩背部。（2）惡心、嘔吐、食欲不振（3）發(fā)熱（4）墨菲（Murphy）征陽(yáng)性（5）右上腹局部壓痛和肌緊張（6）Mirizzi綜合癥29墨菲征（Murphy）陽(yáng)性:即用左手拇指壓于右上腹肋緣下膽囊區(qū)，囑病人腹式呼吸，緩慢深吸氣，如出現(xiàn)突然吸氣暫停，稱為Murphy陽(yáng)性30Mirizzi綜合癥

Mirizzi綜合癥是有癥狀型膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)之一。膽囊內(nèi)較大結(jié)石持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部時(shí)，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合癥。

發(fā)病率約占膽囊切除術(shù)病人的0.7%~1.1%。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管和肝總管平行時(shí)發(fā)生本病的重要條件。Mirizzi綜合癥32

2．肝外膽管結(jié)石及膽管炎

其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石造成梗阻的程度和繼發(fā)感染的輕重。（1）夏柯三聯(lián)征：（Charcot）即腹痛（膽絞痛）、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸。33（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及感染性休克：在典型的三聯(lián)征的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱之為雷諾（Reynold）五聯(lián)征，已成為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），亦稱急性重癥膽管炎（ACST）。

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)：或稱急性重癥膽管炎(ACST)。肝外膽管結(jié)石、膽道蛔蟲或其他原因所致的膽管狹窄，引起膽汁引流不暢、淤滯，繼發(fā)感染，梗阻以上膽管擴(kuò)張，充血水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，引起急性膽管炎。病變進(jìn)一步加重，可致膽管完全阻滯，膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，隨著膽道壓力增高，造成膽汁、細(xì)菌反流入血，引發(fā)膽源性膿毒癥或感染中毒性休克。最常見(jiàn)原因?yàn)槟懝芙Y(jié)石。致病菌以大腸埃希菌為主。353．肝內(nèi)膽管結(jié)石其臨床特點(diǎn)如下:

（1）疼痛不明顯，而出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)并周期性發(fā)作。（2）患者的放射痛多在下胸部、右肩胛下區(qū)。肝區(qū)叩痛明顯，肝呈不對(duì)稱性腫大。（3）全身癥狀比較嚴(yán)重。（4）晚期患者可導(dǎo)致膽汁淤積性肝硬變出現(xiàn)門靜脈高壓癥的表現(xiàn)。36

指腸道蛔蟲上行鉆入膽道后所引起的癥狀。

1.兒童、青少年多見(jiàn)，常有驅(qū)蛔蟲史。2.突然陣發(fā)性上腹鉆頂樣劇烈絞痛，間歇期宛如常人。3.絞痛時(shí)伴惡心、嘔吐，可吐蛔蟲。4.后期有膽管炎及各種并發(fā)癥表現(xiàn)。5.腹肌軟，僅有劍突下或右上腹深壓病。6.間歇期無(wú)體征。7.癥狀劇烈，但體征輕微，“癥征不符”為本病特點(diǎn)。37膽總管結(jié)石癥狀：

Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎：Charcot三聯(lián)征＋休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀：

發(fā)熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。38膽石病多采用手術(shù)治療，術(shù)式如下：①膽囊切除術(shù)：開(kāi)腹及腹腔鏡（LC)②膽總管探查、切開(kāi)取石和引流術(shù)③肝葉切除、肝膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)④經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）【處理原則】39膽道蛔蟲病以非手術(shù)治療為主，僅在出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才考思手術(shù)治療。非手術(shù)擔(dān)行包括:解痙止痛：可口服33%硫酸鎂，或注射抗膽堿藥如阿托品、山莨菪堿(654-2)，必要時(shí)加哌替定；利膽驅(qū)蛔：可用食醋、烏梅湯或經(jīng)胃管注入氧氣毫蟲；癥狀緩解后，加用驅(qū)蟲藥必要時(shí)應(yīng)用抗生素防治感染ERCP取蛔蟲手術(shù)可行膽總管切開(kāi)探查、T管引流術(shù)。40急性梗阻性化膿性膽管炎的處理原則：

◆聯(lián)合使用足量有效抗生素，控制感染、糾正休克；◆緊急手術(shù)，迅速解除膽道梗阻，通常采用膽總管切開(kāi)減壓加T管引流術(shù)。414243（一）一般護(hù)理1.體位

2.飲食護(hù)理

低脂、高糖、高維生素的易消化飲食。3.對(duì)癥護(hù)理4.手術(shù)前護(hù)理

備皮、藥物試敏、配血等必要術(shù)前準(zhǔn)備。（二）病情觀察1.術(shù)前注意①觀察病人生命體征及神志變化②觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)誘因和持續(xù)時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化；③觀察有無(wú)胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生；④及時(shí)了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。2.術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸情況、腹部癥狀和體征變化。（三）治療配合

1.控制感染2.解痙止痛

禁用嗎啡。3.T管引流的護(hù)理4.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）病人的護(hù)理T管引流47支撐膽道防止膽道狹窄引流膽汁和減壓引流殘余結(jié)石術(shù)后經(jīng)T管溶石或造影，經(jīng)竇道取石

放置T管的目的48★引流的裝置銜接緊密避免滲漏★T管不宜太短盡可能不固定床上★T管出皮膚處用縫線固定在皮膚上★對(duì)外露部分做好標(biāo)記，引流早期不慎滑出，會(huì)導(dǎo)致膽汁型腹膜炎，后果嚴(yán)重。（1）密閉和妥善固定

護(hù)理要點(diǎn)49◆通暢，是保持有效引流的前提，若引流不暢會(huì)導(dǎo)致膽道壓力增高，膽汁溢出，流入腹腔引起感染?！綦S時(shí)檢查T管是否通暢，避免受壓、扭曲、折疊，應(yīng)經(jīng)常向遠(yuǎn)端擠捏。若阻塞可低壓沖洗?！粼缙?，半臥位、平臥時(shí)引流管遠(yuǎn)端不高于腋中線；站、坐、行走時(shí)不高于腹部切口?！粜g(shù)后1周，若膽道感染已控制，可將引流袋抬高或夾管，增加膽汁回流。（2）有效引流50正常成人每日分泌膽汁800—1200ml；術(shù)后24h分泌300－500ml；恢復(fù)進(jìn)食后600－700ml；以后每日減少至200ml。

若突然減少甚至無(wú)流出：提示管道阻塞、扭曲、折疊或脫出對(duì)癥處理；若無(wú)外界因素，膽汁量突然減少應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因；如果腹腔引流管膽汁增多或有腹痛發(fā)熱，提示膽漏、膽汁性腹膜炎的存在。引流過(guò)多：提示膽道下端梗阻，若引流量大于1000ml，注意觀察引流液性狀。（3）觀察引流量、色、質(zhì)51●正常的膽汁為金黃色或黃褐色。●紅色或血樣的膽汁示膽道出血?！癜咨懼灸懙拦Ｗ?。●肝功能不良的尿樣膽汁轉(zhuǎn)為墨綠色示肝功能逐漸恢復(fù)。（3）觀察引流量、色、質(zhì)52

正常的膽汁，黏稠，清亮。

膽汁稀薄，無(wú)黏液絲示肝功能不全，黏液性質(zhì)恢復(fù)是肝功能恢復(fù)的征兆。膽汁內(nèi)有泥沙或結(jié)石示肝膽管殘留結(jié)石的存在，膽汁內(nèi)有膿液或膽汁渾濁示膽道感染。膽汁中有菜汁、牛奶示膽腸瘺的存在或膽腸反流。（3）觀察引流量、色、質(zhì)53若患者體溫恢復(fù)正常，大便顏色加深，黃疸消退，說(shuō)明部分膽汁正進(jìn)入腸道。否則表示膽道下端尚不通暢，如有發(fā)熱或腹痛，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（4）觀察患者全身情況54定時(shí)按無(wú)菌操作原則更換引流袋、定時(shí)做膽汁常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)；引流管接頭應(yīng)不少于4㎝；嚴(yán)防向上擠壓引流管，沖洗時(shí)勿加壓，用自然大氣壓的速度沖入液體。（5）嚴(yán)格無(wú)菌預(yù)防感染55術(shù)后2周，試行夾管1－2日，患者無(wú)腹痛、發(fā)熱，黃疸消退血象、血清黃疸指數(shù)正常；膽汁引流量減少至200ml，色清亮；膽管造影或膽道鏡檢查無(wú)狹窄、結(jié)石，膽道通暢，夾管試驗(yàn)無(wú)不適。（6）拔管的指征（四）心理護(hù)理（五）健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)病人合理飲食，一般選擇低脂、高蛋白、高維生素的易消化飲食。2.注意自我監(jiān)測(cè)

告誡病人結(jié)石復(fù)發(fā)率高，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸時(shí)應(yīng)及早來(lái)院治療。

3.病人帶T管出院時(shí)，T管的自我護(hù)理，定期復(fù)查膽道疾病，膽道梗阻、結(jié)石、膽道感染互相影響。膽道感染臨床以膽絞痛、寒熱、黃疸為主，重者可有休克、神志改變。治療以解除梗阻、引流利膽、抗感染為主。T管引流為膽道手術(shù)后常見(jiàn)引流措施，護(hù)理實(shí)為重要。581、出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥的膽道疾病是（）A、急性膽囊炎B、膽囊結(jié)石C、膽管結(jié)石并膽管炎D、肝內(nèi)膽管結(jié)石E、萎縮性膽囊炎2、膽道疾病的影像學(xué)檢查應(yīng)首選（）A、B超B、CTC、MRID、膽道造影E、X線平片3、出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)癥的疾病是（）A、膽囊炎B、肝膽管炎C、膽管炎D、化膿性梗阻性膽管炎E、膽管結(jié)石1C2A3D594、Murphy征是用來(lái)檢查（）A、腹膜炎B、膽管炎C、膽囊炎D、膽囊結(jié)石E、膽道結(jié)石5、張某，男性，63歲。原有膽囊結(jié)石病史，5小時(shí)前突然出現(xiàn)上腹部絞痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，漸出現(xiàn)嗜睡，應(yīng)考慮為（）A、急性膽囊炎B、急性膽管炎C、膽道結(jié)石D、壞疽性膽囊炎E、急性梗阻性化膿性膽管炎4C5E6