國賽超敏全血臨床應用講課第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月C-反應蛋白（CRP）的發(fā)現與結構1930年由Tillet和Francis發(fā)現一種能在Ca2+存在時與肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結合的蛋白質1941年，Avery等先后證實這是一種急性感染時出現的蛋白質（病情恢復后/健康人血清中沒有這種物質）結構對稱的盤狀五聚體，歸于五聚素家族由5個完全相同的非糖基化單體以非共價鍵聯接形成每個單體每個含206個氨基酸殘基（相對分子質量23017）C—反應蛋白（c-reactiveprotein

，CRP）第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月C-反應蛋白（CRP）的生成由肝細胞在IL6、IL2、TNF刺激下合成，炎癥局部巨噬細胞也可少量產生。正常合成率1-10mg/d，急性炎癥時每天合成>1g。半衰期19h，不耐熱，65℃30min破壞，沉淀系數615~715S，等電點4182。不能通過胎盤，在體內分布甚廣，除血液外，胸水、腹水、心包液、關節(jié)液中均可測出。第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月C-反應蛋白（CRP）是急性時相反應蛋白CRP升高見于急性和慢性炎癥（如伴有細菌感染）、組織損傷（心梗、手術創(chuàng)傷、燒傷、放射線損傷等）、惡性腫瘤、風濕性疾病等疾病后6—8h開始升高，24—48h達到高峰比正常值高100～1000倍，升高幅度與感染的程度呈正相關病變好轉時其含量急速下降，1周內可恢復正常（T1/2約19h)，此反應不受放療、化療、皮質激素治療影響時相性+靈敏性NEnglJMed1999;340:448-454.血清淀粉樣蛋白A結合珠蛋白纖維蛋白原轉鐵蛋白白蛋白第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)CRP、hsCRP、全程CRP的區(qū)別5～160mg/L常規(guī)CRP（低水平區(qū)靈敏度較差）

0.5～5mg/LhsCRP

（準確的檢測低水平的CRP和微小變化，更敏感）0.5～350mg/L全程CRP=hsCRP+常規(guī)CRP

（增強了臨床高CRP標本的檢測能力，同時也提高了低值的靈敏性，更利于動態(tài)監(jiān)測）三者檢測血中相同的物質（物質的唯一性，僅是檢測方法和范圍的差異）第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月健康人CRP濃度正常參考范圍(A)FrequencydistributionofCRPconcentrationsinserafrom100healthyadults.(B)SerumCRPconcentrationinmonthlysamplesover10monthsin10healthysubjects.Wilkins,J.etal.ClinicalChemistry.1998;44:1358-1361.正常情況下，CRP濃度很低兒童和成人——10mg/L新生兒（1～6月）——2mg/L成人>3mg/L即表示存在潛在心血管炎癥CRP一定要使用高敏感的檢測方法（hsCRP）常規(guī)CRP：5～160mg／LhsCRP：0.5～5mg全程CRP：0.5～200mg=hsCRP+常規(guī)CRP三者檢測血中相同的物質第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月全程CRP濃度的解釋兒童成人檢測結果臨床應用建議檢測結果臨床應用建議＞25.0細菌感染＞100.0提示細菌感染，可排除病毒感染50.0～100.0常為細菌感染，病毒感染不常見25.0～50.0提示細菌或者病毒感染10.0～25.0提示病毒感染抗生素治療時hsCRP應降至此水平以下如病程尚短，不能排除細菌感染，應數小時后復查10.0～25.0提示病毒感染抗生素治療時hsCRP應降至此水平以下如病程尚短，不能排除細菌感染，應數小時后復查＜10.0病程大于6-12小時，可基本排除細菌感染或細菌已被清除3.0～10.0心血管疾?。焊呶ｋU性，建議給予抗炎與抗栓同時治療新生兒（1～6個月）2.0～3.0心血管疾?。褐卸任ｋU性，建議給予抗炎治療間隔兩周后再次檢查，取平均值為觀察基礎＞2.0提示新生兒感染＜1.0心血管疾?。旱臀ｋU性濃度下降治療有效，病情好轉（D4↓≥40%

）下降至正常時，中斷抗菌素治療治療目標hsCRP＜2mg/L第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月CRP檢測的臨床意義鑒別細菌或病毒感染（首選指標）監(jiān)測病情監(jiān)控感染（術后、產后）抗生素療效觀察，指導和監(jiān)測治療心血管病的風險評估和指導治療第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月全程CRP用于感染的鑒別診斷（細菌性與非細菌性）當機體被細菌感染時,血清中CRP濃度明顯升高,升高的幅度與細菌感染的程度呈正相關當被病毒感染時,CRP增高不明顯,血清濃度正?；蜉p度升高這為疾病早期感染類型的鑒別提供了極其重要的依據,從而判定是否進行抗生素治療出生5天后第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月CRP比WBC在診斷細菌感染能力方面要高ROCforvariablesassociatedwithbacterialinfection與細菌感染相關指標的ROC曲線假陽性率真陽性率CRPWBCGRA％CRP比WBC、GRA％在診斷細菌感染能力方面要高單小鷗，何時軍，錢彩，等.C反應蛋白在預測細菌感染中的作用.中華急診醫(yī)學雜志,2007，16(3):295～298AUC診斷細菌感染能力參考線RL中性粒細胞(GRA)百分比0.564意義不大白細胞計數(WBC)0.670低度c反應蛋白（CRP）0.767中度第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月常用感染指標的比較

細菌或病毒感染鑒別的特異性、靈敏性：

CRP＞WBC＞ESRC-反應蛋白（CRP）白細胞（WBC）血沉（ESR）對急性炎癥的反應出現升高、消退時間CRP濃度在炎癥進程開始后

4～6h明顯上升；36h～50h達高峰（可為正常值的100倍～1000倍），當感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高較慢，在炎癥早期WBC不如CRP出現的快；治療后變化緩慢*

一般2～3d才開始升高,有效治療后,血沉幾周后仍不降至正常影響因素不受病人的個體差異、機體狀態(tài)和治療藥物的影響易受年齡、日間變化、妊娠與分娩、機體抵抗力、藥物治療等多種混雜因素的影響

,解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素均可使WBC降低易受年齡、性別、溫度、貧血、血沉管位置、藥物等因素影響相關疾病的活動性（細菌感染）CRP量的動態(tài)變化能反應疾病的活動性*在細菌感染時增高,而病毒感染時不增高升高的幅度與細菌感染的程度呈正相關不受抗生素、免疫抑制劑和激素的影響,直到炎癥吸收CRP才恢復正常wbc量的變化不能反應疾病的活動性*WBC正常范圍較寬，一些WBC基數低的患兒，輕度升高不會超過正常范圍上限；部分細菌感染時，患兒WBC不能相應提高，WBC計數及分類指數變化不顯著無相關性間接測量纖維蛋白的水平,但其變化范圍在病人與健康人之間交叉較大,因而對其正常結果的制定受到影響細菌或病毒感染鑒別能（顯著性差異）不易（部分差異不顯著）不是可靠指標，尤其是小嬰兒不能（無顯著差異）血培養(yǎng)：至少需要48h，結果滯后，且陽性率低（50至87％），標本易污染；血培養(yǎng)陰性也不能完全排除敗血癥，結果不能迅速在確定治療管理使用。不同部位采血，避免假陽性。*林曉.小兒感染性疾病血清crp測定的意義.中國實驗診斷學，2005，1：78.

第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月全程CRP的應用建議中華醫(yī)學會風濕病學分會

類風濕關節(jié)炎診斷及治療指南（2010年版）2009年美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)提出了新的RA分類標準和評分系統。該標準對關節(jié)受累情況、血清學指標、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反應物4個部分進行評分，總得分6分以上可診斷RA

?？弓h(huán)瓜氨酸多肽(CCP)第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月全程CRP的應用建議

手足口病診療指南（衛(wèi)生部

2010年版）手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。實驗室檢查血常規(guī)白細胞計數正?；蚪档?，病情危重者白細胞計數可明顯升高。血生化檢查部分病例可有輕度谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月全程CRP的應用建議中華醫(yī)學會臨床流行病學分會、兒科學分會

中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（2008年版）發(fā)熱為兒童最常見的癥狀之一，也是最常見的急診和住院原因?！?周的發(fā)熱為急性發(fā)熱第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月應用建議—婦產科盆腔炎和子宮附件炎.CRP值升高盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性診斷胎膜早破宮內感染胎膜早破時，如母親CRP在產前6-19h超過50mg/L可作為出現AIS的標準產后第一天出現的AIS的CRP將比正常分娩時高出2-3倍腺原位癌AIS（adenocarcinomainsitu，AIS)標準細胞排列為片狀、條狀或菊形團樣，其核擁擠重疊。成片細胞由于核漿比增加，胞漿減少和胞漿邊界不清而失去蜂窩狀結構。呈柵欄狀排列的細胞核向細胞團周圍伸出。外觀似雞毛彈樣，或羽毛狀。細胞核增大、拉長并形成層狀結構在多數病例可見。細胞核形狀和大小可能不一致。胞核深染，染色質顆粒細到中等顆粒狀。核仁小或不明顯。核分裂也可能找到。第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月應用建議在急性感染性疾病中：一般共性是發(fā)熱細菌性感染：一般大于20mg/L，嚴重感染50mg/L，尤其G陰性菌感染更高病毒性感染：一般小于20mg/L支原體感染：小于30mg/L肺炎CRP＞100mg/L，強烈提示細菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎典型的病毒性肺炎不會超過50mg/L泌尿系統：CRP在區(qū)分一般的下尿路感染及較嚴重的上尿路感染時，是一個可靠的指標當CRP＞100～140ｍｇ/Ｌ,提示存在細菌性腎盂腎炎急性闌尾炎：CRP與WBC均正常者則基本可排除急性闌尾炎（避免泌尿系統結石，泌尿系統感染，卵巢囊腫或蒂扭轉，腸梗阻闌尾無炎癥的患者被誤診為急性闌尾炎而行切除術者）

WBC升高是炎性闌尾的早期現象（單純性和化膿性闌尾炎）CRP升高多見于炎癥擴展期如壞疽穿孔性、周圍膿腫性闌尾炎，此時白細胞并不一定升高第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月全程CRP用于評估疾病活動性和療效監(jiān)控CRP的水平和持續(xù)時間與感染的存在及程度正相關CRP值越高說明炎性反應越明顯，病情越重，預后越差CRP持續(xù)升高或再度升高提示臨床應重視病情的變化≥100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染10～99mg/L提示局灶性或淺表性感染10mg/L100mg/L2mg/L：一般新生兒血清CRP<2mg/L，大于此值即與細菌感染的嚴重程度有關兒童和成人≤10mg/L第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月全程CRP與感染程度正相關P<0.01各種菌性感染患者組hsCRP檢測值均顯著高于對照組細菌性感染患者組：148例,男81例,女67例,年齡1個月至4歲,平均1.2歲對照組：55例體檢的健康兒童，男31例,女24例,年齡2～6(平均2.9)歲現代診斷與治療，2009，20(5)：268～270.453329118N55第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月全程CRP用于感染監(jiān)控

組織損傷、手術、器官移植等外科損傷患者血中CRP水平8～10h可增加10倍，手術后24h達到高峰；當機體受到強烈刺激后，在細菌感染特別是化膿性感染時，CRP明顯升高若無并發(fā)癥，術后5－7恢復正常如術后5－7天CRP仍持續(xù)高水平，甚至增高，應懷疑吻合口漏或合并感染,并配合治療作隨訪監(jiān)測作動態(tài)觀察,2天后較快下降者,可基本肯定愈合良好CRP可作為一項特異感染和手術后并發(fā)癥的診斷指標，用于早期診斷、外科手術指征及疾病預后的監(jiān)測對中、大手術患者,在術前和術后3～7天各作常規(guī)檢測一次。手術病人的CRP值第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月CRP用于觀察抗生素治療效果優(yōu)于WBC、ESRTurkJPediatr2003;45:311-314.24.2%50.0%28.8%抗生素治療有效時，CRP比WBC下降更快、幅度更大第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月全程CRP在感染性疾病中的應用小結1：CRP是靈敏的急性時相反應蛋白（炎癥標志物）CRP被認為是鑒別細菌感染與非細菌感染的一個首選指標CRP比WBC在診斷細菌感染能力方面要高，較外周血WBC作為炎性反應的標志更為可靠急性感染性疾病：臨床上常見于肺炎、支氣管炎、咽喉炎、細菌性腦膜炎、傷寒、化膿性關節(jié)炎、尿路感染、骨盆炎、闌尾炎等等在鑒別細菌或病毒感染方面，CRP比白細胞計數及分類計數更準確，特別是老年人，免疫系統反應順應性下降，可能有感染發(fā)生但臨床上并無發(fā)熱、白細胞升高等情況，此時檢測CRP有助于檢出細菌感染。CRP、WBC的聯合檢測或CRP連續(xù)檢測能提高診斷的準確性第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月hsCRP在感染性疾病中的應用小結2：hsCRP值是評估疾病活動性的獨立指標hsCRP的高低與感染的存在及程度正相關，hsCRP值越高說明炎性反應越明顯，病情越重，預后越差術后5－7ｄCRP未恢復正常，應懷疑吻合口漏或合并感染,并配合治療作隨訪監(jiān)測產后３～５ｄCRP不降反而升高、始終保持高水平、CRP濃度下降過程中突然升高，應懷疑產褥感染存在，進行一系列抗感染臨床治療對于燒傷病人，可檢測CRP以警示是否發(fā)生敗血癥，以便及時應對治療對中、大手術患者,在術前和術后3～7天各作常規(guī)檢測一次第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月hsCRP在感染性疾病中的應用小結3：hsCRP是評價抗生素治療效果的獨立指標根據hsCRP水平的變化來決定抗炎藥物的劑量對抗菌治療有良好反應的患者，其hsCRP值下降迅速（24h↓≥50%）；hsCRP值連續(xù)緩慢下降且D4↓≥40%提示患者預后良好在hsCRP下降至正常時，中斷抗菌素治療對抗生素治療患者,在治療前和治療后24h、治療結束前各作常規(guī)檢測一次（嚴重感染患者在第4天也檢測一次）第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月hsCRP在心血管疾病中的應用建議hsCRP